HOJA CLINICA

Nombre _____________________________________________ Fecha ___________________

Dirección ________________________________________________________________________
Ciudad _____________________ Estado _________________ C.P. _____________________
Teléfono _____________________ Celular ________________________
Ocupación ____________________ Como se enteró de este lugar _______________________
Edad _______ Sexo M F
Alergias _________________________________________________________________________
Esta bajo el cuidado de un dermatólogo _______________________________________________
¿Ha tenido problemas en su piel en los últimos 2 años? __________________________________
Si responde que si, explique _________________________________________________________
Tiene alguna condición médica como:

Alta presión Problemas del corazón Epilepsia Tiroides

Embarazo Marcapasos Diabetes Medicamentos

Otros no mencionados B____________________________________________________________________

Reacciones conocidas a algún cosmético _______________________________________________________

DIETA
¿Está haciendo alguna dieta? ________________________________________________________________
¿Toma suplementos vitaminicos?_____________________________________________________________
¿Hace ejercicio regularmente?_______________________________________________________________
¿Comes comidas balanceadas?_______________________________________________________________
¿Ingesta de líquidos? _______________________________________________________________________

HABITOS DE CUIDADO
¿Cuál es la razón principal de esta visita? _______________________________________________________
¿Haz tenido faciales anteriormente? __________________________________________________________
¿Qué productos de cuidado usas en casa? ______________________________________________________

Querétaro, Qro. A ___ de _____________ del 20____.

Yo ____________________________________ doy fe de que no haber omitido o alterado los datos de mi

historial requerido en este cuestionario.
 Análisis de la Piel

Tipo biológico de Características Condición

piel
Normal Comedones Normal
Alípica Acné Deshidratada
Gruesa Cuperosis Bello superfluo
Mixta Hipercromías Líneas de expresión
Manchas Arrugas
Rosácea Flacidez
Poro dilatado
Tonicidad global

Edad fisiológica de la piel _________

PRODUCTO Y TRATAMIENTO

Fecha de Procedimiento Recomendaciones

tratamiento
 Recomendaciones para el cliente

DIA NOCHE

Desmaquillante de
ojos
Limpieza Limpieza

Loción Micro exfoliante

Gel o crema de ojos Loción

Fluido, gel o crema Gel o crema de ojos

de día
Protección solar Fluido, gel o crema
de noche

Otras observaciones:

Querétaro, Qro. A ____ de _____________ 2_____.

Yo ______________________ certifico que me han sido entregados por escrito las

recomendaciones e instrucciones a seguir después del tratamiento así como los productos
de apoyo en casa, y me comprometo a seguirlas asumiendo como míos los problemas
derivados del incumplimiento de las mismas.

Atendió: Lourdes García Díaz.