Ficha técnica facial

Fecha:

Datos personales
Nombre: edad:

Sexo: F M correo electrónico

Fecha de nacimiento: tipo de sangre

numero de cedula: número telefónico:

profesión: en caso de emergencia:

numero de emergencia:

otros datos:
embarazo si no menopausia si no
enfermedades familiares si no problemas del corazón si no
¿Cuáles?

tipología de la piel
grosor
piel gruesa piel delgada piel medio gruesa piel medio fina piel media
tacto
suave áspera seca
poros
poco visibles imperceptibles grandes y visibles
grandes y visibles en la zona “T”
tipología cutánea
piel seca piel grasa piel deshidratada piel afictica
piel mixta piel escamosa piel sensible piel normal
otro:

fototipo de piel
I II III IV V VI
 Alteraciones de la piel
Mácula Pápula
Nódulo Ampolla
Pústula Comedones
Telangiectasia Cicatrices
vitiligo eritema multiforme
Costra Escamas
rosácea punto rubí
cuperosis urticaria
dermografismo verrugas
acné herpes labial
melasmas cloasmas
hirsutismo hipertricosis
Nevus millium
Efelidez micosis
Xantelasma

Otros:
Antecedentes médicos
Anticonceptivos si no prótesis dental si no prótesis metálica si no
marcapasos si no
HABITOS
¿Cuantas horas duerme?
¿hace ejercicio? Si no ocasionalmente
Hábitos alimenticios
Toma agua: siempre ocasionalmente nunca
verduras y frutas: siempre ocasionalmente nunca
Carbohidratos: siempre ocasionalmente nunca
Proteínas: siempre ocasionalmente nunca
¿va a restaurante? Si no ocasionalmente

Malos hábitos
Fuma: siempre ocasionalmente nunca
Toma: siempre ocasionalmente nunca
Comidas chatarra: siempre ocasionalmente nunca

Tratamiento
Recomendaciones
Consentimiento

Yo identificada (o) con C.C

de obrando en nombre propio, o con autorización de mi
representante legal identificada (o) con C.C
n de .

Por medio de la presente manifiesto de manera clara, consiente ,libre y espontánea, autorizo
a
_________________________________________para que por medio de sus esteticistas, me
sean realizados los tratamientos y procedimientos que he solicitado además de los indicados y
recomendados adicionalmente, sean estos superficiales, a título gratuito u oneroso y los
además procedimientos de cualquier naturaleza enunciados o descritos en el plan de
tratamiento contenido en mi ficha técnica de servicios.

Manifiesto que me han sido explicados los tratamientos y procedimientos a realizarme y la

forma como se me practicaran, así como su naturaleza, mecanismos de aplicación, de acción,
efectos secundarios, indicaciones y contraindicaciones, como de los productos suministrados,
aplicados y de los productos indicados para uso en casa.
También reconozco, acepto y declaro expresamente que en todo caso y en virtud de la
naturaleza del servicio prestado, la obligación de_________________________________de
cualquiera de sus esteticistas que participen de mi atención en desarrollo de los
procedimientos establecidos en este plan de tratamiento, consulta, orientación presentado
por mi u ofrecimiento a cualquier título, será siempre de medios y no de resultados.

En todo caso declaro que la información suministrada por mí para efecto de la historia es
verdadera y entiendo y acepto la responsabilidad civil y penal que en asiste por la omisión o
manifestación herrada sobre mi estado real de salud.

Para constancias de lo anterior se firma a los___ días del mes___ del año______

Firma paciente: ________________________________

C.C:

Firma cosmetóloga: _____________________________

C.C: