HISTORIA CLINICA

Nombre y Apellido: ______________________________Historia clínica #

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Fecha de consulta

Cedula de Identidad
Fecha de nacimiento
Edad
Ocupación
Teléfono
Celular
Dirección

A. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
SI NO SI NO
Diabetes Convulsiones
Respiratorios Cáncer
Cardiacos Varices
Digestivos Hipertensión
Estreñimiento Hipoglucemia
Retención de Embarazo
líquido
Problemas
renales
Glandulares

Fecha último periodo ________________

B. ANTECEDENTES QUIRURGICOS.
SI NO
Platinas
Marcapasos
Implantes estéticos
Cirugía

Observaciones _________________________________________________

C. INGIERE ALGUN TIPO DE MEDICAMENTO

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D. HABITOS.

Mucho Medio Nada

Fuma
Consume alcohol
Trasnocha con frecuencia
Toma agua
Toma café

E. CUIDADOS DE LA PIEL

Limpia la piel día ________ noche

___________

Utiliza Mucho Medio Nada

Limpiadora
tónico
Humectante de día
Humectante de noche
protector solar
contorno de ojos

F. EVALUACION DE PIEL
NORMAL SECA GRASA
ASPECTO Piel lisa y de apariencia suave Piel excesivamente tersa presentará con Piel gruesa
e hidratada más facilidad arrugas sobre los labios, Puntos negros Milliums y una
bolsa debajo de los ojos y las llamadas gran probabilidad de generar
patas de gallo. acné.

COLORACION Naturalmente coloreado. Opaco sin brillo Brillante

Uniforme y translúcido con
brillo natural
PORO poros cerrados , poros cerrados apariencia acartonada poros abiertos, especialmente
en la barbilla, nariz y frente
TEXTURA Aterciopelada y suave Reseca , carece de la suficiente grasa y Untosa y grasosa en alto grado
humedad

DESVITALIZADA SENSIBLE GRASA SENSIBLE SECA

DESHIDRATADA ENROJECIMIENTO IRRITABLE AL CONTACTO CON CALOR
RESECA Y ASPERA y OLEOSA RESECA
ASPERA
FLACIDA PORO CERRADO CON PRESENCIA DE LINEAS PERIBUCALES, PERIORBITALES
MILLIUMS Y FRONTALES

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ALTERACIONES:
Hiperpigmentación LOCALIZACION % OBSERVACION
melasmas
nevus
Hipo pigmentación
Vitíligo
micosis solar
Circulatoria
Eritema
Cuperosis
arañas vasculares
Telangiectasias
Rosáceas
Acné no Inflamatorio
Comedones Cerrados
Comedones Abiertos
Acné Inflamatorio
Pústulas
Pápulas
Nódulos
Quistes

Flacidez cutánea % OBSERVACION

Orbicular de parpados
Frente
Mejillas
Orbicular de Labios
Cuello
Papada

Arrugas LOCALIZACION %
SUPERFICIALES
PROFUNDAS
De expresión
Gravitatorias

MUY SECA MIXTA NORMAL MIXTA GRASA ACNEICA

SECA T. SECA T. GRASA
ALIPIC
A

LIMPIEZA E LIMPIEZA E LIMPIEZA E LIMPIEZA E LIMPIEZA E LIMPIEZA E

HIDRATACION HIDRATACION
NUTRICION HIDRATACION + HIDRATACION HIDRATACIO
+ ELEMENTOS + +
NUTRICION CON REGULADORES SEBOCORRECORES SEBOCORRE
OLIGOELEMENTOS +
QUERATOLI
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO SEGÚN TIPO DE PIEL

TRATAMIENTO A REALIZAR (Especificar clase de tratamiento y frecuencia)

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Yo _______________________________________________________________Con
número de cédula ______________________________________________Autorizo al
especialista ______________________________ realizar el siguiente procedimiento
_______________________________________________________________________
_____________________________________Los libero de toda responsabilidad que se
presente por causa de la naturaleza de piel y ajenos al tratamiento, certifico que he
leído y entendido muy claramente la explicación sobre el tratamiento y la
responsabilidad que yo tengo para el éxito de este y las precauciones que debo tener,
mi firma certifica mi aprobación para realizarlo.

Firma Paciente______________________ Firma Profesional ____________________

PRODUCTOS RECOMENDADOS PARA TRATAMIENTO

DOMICILIAR.

1.___________________________ 3. ________________________

2.___________________________ 4. ________________________

RECOMENDACIONES DIETETICAS