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IDENTIFICACIÓN
Nombre: _________________________________________ F. Nacimiento__________________
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente (Lactante, preescolar, escolar) de ____ años que inicio Enfermedad actual hace ______________ con
________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
esto se acompañó de __________________________________________________________________________
________________________________________________desde _________ días antes del ingreso.
Descripción detallada de cada síntoma
Aparición:
Localización:
Irradiación:
Característica:
Intensidad:
Asociados:
ANTECEDENTES PERSONALES
Perinatales:
Nombre de la Madre:_________________________________________ Edad al Iniciar el Embarazo _______ Años
Nombre del Padre: __________________________________________ Edad del Padre __________ Años
Embarazo programado SI / NO Control prenatal: SI / NO Cuantos _______ desde que mes los inicio ____________
No. Ecografías: ___________ Hallazgos de ecografías: _________________________________________________
Enfermedades Durante la Gestación ________________________________________________________________
Tratamientos recibidos: __________________________________________________________________________
Complicaciones del embarazo: SI / NO ______________________________________________________________
Consumo de Medicamentos o Tóxicos Durante el Embarazo SI /NO Cuales: ______________________________
Abortos previos: SI / NO _____________ Hemoclasificación Madre ________ Padre _________ RN _____________
Semanas de Gestación al Momento del Nacimiento _______________ Características del Parto: Vaginal _________
Espontáneo __________ Inducido __________ Instrumentado ________ Por Cesárea ________ Razón __________
Donde Fue Atendido ___________________________ ______ Parto Institucional SI _______ NO __________
Embarazo Único ________ Gemelar _________ Complicaciones del parto: _________________________________
Peso: ___________GRS Talla:____________ cms PC:_____________cms APGAR_ 1 ‘______5’_______
TSH ___________ VDRL No Reactivo ______ Reactivo _______Diluciones _________ Toxo __________________
Ictericia: SI / NO Cianosis: SI / NO Hipoxia pn: SI / NO
Otras complicaciones neonatales:
______________________________________________________________________________________
Nutrición:
o Lactancia materna exclusiva: SI ____ HASTA QUE EDAD_____ NO _____COMPLEMENTADA CON
SUSCEDÁNEO DE LA LM _________ DESDE __________ PREPARACION ADECUADA SI_______
NO ____________ POR QUE? __________________________________________________________
o USO DE INFUSIONES _________________________________________________________________
o Alimentación Complementaria desde __________________meses Tipos de alimentos ________________
______________________________________________________________________________________
o Dieta actual , recordatorio de 24 horas:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Crecimiento y desarrollo (solo se registra a qué edad logró realizarlo)
Sostuvo la cabeza ______ Sonrió _______ Balbuceó _________ se sentó ____________ Gateo __________
Caminó con ayuda ________ Caminó solo (a) ____________
Motricidad gruesa ______________________________ Motricidad fina adaptativa __________________________
Audición/ Lenguaje: _____________________________ Personal / Adaptación social: ________________________
Actividad Recreativa____________________________ Frecuencia /semana_______________ Deporte __________
Vacunación:
(Interrogar / Revisar carné de vacunación PAI )
Completa ____________ Incompleta _________________ Ninguna _____________________________________
Patológicos → Enfermedad, hace cuanto, como lo diagnosticaron, tratamientos recibidos y respuesta
� Edad del padecimiento
� Tipo de padecimiento
� Evolución
� Complicaciones
o _______________________________________________________________________________________
o _______________________________________________________________________________________
Quirúrgicos: tipo de cirugía, cuando, donde, indicación o diagnóstico previo.
o _______________________________________________________________________________________
o _______________________________________________________________________________________
Traumáticos: tipo de trauma, fecha, consecuencia y manejo
o _______________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones anteriores: diagnóstico, donde, cuantos días, manejo.
o _______________________________________________________________________________________
Farmacológicos: nombre droga, dosis, vía de administración, hace cuanto, efectos adversos y respuesta
o _______________________________________________________________________________________
o _______________________________________________________________________________________
Alérgicos a medicamentos o alimentos: a que (alérgeno), tipo de reacción.
o _______________________________________________________________________________________
Gineco-obstétricos:
o Menárca: ______________Pubarca:_____________Telarca_______________Adrenarca_______________
o Ciclos d x d x ppd: _____________________ FUM_____________________________________________
Transfusiones: ________________________________________________________________________________
Psicosocial:
Vivienda Propia SI NO Servicio de Acueducto SI NO
Servicio de Energía SI NO Servicio de Alcantarillado SI NO
Fumadores en la Casa SI NO Presencia de Animales SI NO
Adecuada Ventilación SI NO Número de Personas que Conviven
Otros Aspectos de la Historia Social
Ocupación de la Madre Relaciones sociales
Ocupación del padre Violencia intrafamiliar
El niño duerme solo? Maltrato infantil:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Hipertensión SI NO Quien
Asma SI NO Quien
Diabetes Mellitus SI NO Quien
Epilepsia SI NO Quien
Enfermedades Mentales SI NO Quien
Hermanos Muertos antes de SI NO Hermanos Desnutridos SI NO
los 5 años
Numero de Hermanos Observaciones
Otras Enfermedades
Cabeza
(Cefalea: Localización: Parietal, temporal, frontal, occipital, hemicráneo Caracterización: Pulsátil, opresiva), Continuar
anamnesis según ALICIA)
o Cefalea ______ o Trauma ______ Tumoraciones_______
Ojos
o Dolor ocular _____ o Ambliopía ______ o Visión borrosa _____
o Ojo rojo ______ o Epífora ______ o Fosfenos _____
o Miopía ______ o Fotofobia _____ o Escotomas _____
o Hipermetropía _____ o Xeroftalmia _____ o Prurito ocular _____
o Astigmatismo ______ o Diplopía _____ o Secreciones oculares _____
______________________________________________________________________________________________
Oídos
o Otalgia _____ o Otorrea ______ -Signos inflamatorios del pabellón
o Hipoacusia _____ o Otorragia _____ auricular: _______
o Tinitus _____ o Otorraquia _____
o Hiperacusia _____ o Vértigo _____
______________________________________________________________________________________________
Nariz
o Obstrucción _____ o Epistaxis _____ o Hiposmia ______
o Rinorrea _____ o Estornudos _____ o Hiperosmia _____
o Rinitis _____ o Goteo post-nasal _____
o Prurito_____ o Anosmia _____
______________________________________________________________________________________________
Orofaringe
o Dolor dentario _____ o Disfagia. Líquidos y/o o Hipoageusia _____
o Caries _____ sólidos _____ o Ulcera _____
o Aftas _____ o Carraspeo _____ o Trismus _____
o Glositis _____ o Disfonía _____ o Pica_____
o Xerostomía _____ o Afonía______ o Dolor de garganta______
o Halitosis _____ o Sialorrea _____
o Gingivorragia _____ Ageusia _____
o Odinofagia _____ o Hiperageusia _____
______________________________________________________________________________________________
Cuello
o Tortícolis _____ o Adenopatías ______ Defectos congénitos ________
o Masa _____
______________________________________________________________________________________________
Respiratorio
o Tos ____ relacionada con ___ o Sibilancias ______ o Cansancio_______
o Expectoración _____ o Ronquido _____ o Apneas ________
o Dolor torácico _____ o Hemoptisis _____
o Disnea _____
______________________________________________________________________________________________
Cardiovascular
o Dolor precordial _______ o Palidez ______ o Sincope _____
o Disnea de esfuerzos_____ o Palpitaciones _____ o Cianosis ______
o Ortopnea _______ o Soplo cardiaco _____ o Dificultad Respiratoria
Cansancio al alimentarse _____
Gastrointestinal
o Hábito intestinal ______ o Regurgitación ______ o Prurito anal ______
o Diarrea ______ o Nauseas ______ o Tenesmo ______
o Estreñimiento ______ o Vomito ______ o Pujo ______
o Dolor abdominal ______ o Hematemesis ______ o Disentería ______
o Dispepsia ______ o Pirosis ______ o Ictericia ______
o Rectorragia ______ o Llenura ______ o Acolia ______
o Hematoquezia ______ o Distensión abdominal o Anorexia ______
o Enterorragia ______ ______ o Hiporexia ______
o Melena ______ o Meteorismo ______ -Expulsión de parásitos___
o Disfagia ______ o Flatulencias ______
o Agrieras ______ o Singulto ______
______________________________________________________________________________________________
Urológico
______________________________________________________________________________________________
Ginecológico
o Amenorrea _____ o Hipomenorrea _____ o Galactorrea _____
o Oligomenorrea _____ o Dismenorrea ______ o Prurito vulvar genital _____
o Polimenorrea _____ o Leucorrea ______ o ETS _____
o Hipermenorrea _____ o Síndrome de tensión -Mastodinia: ____
o Menorragia______ menstrual ___ -Masa Vaginal: ____
o Menometrorraqia _____ o Dolor pélvico _____
o Metrorragia _____ o
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Osteomuscular
o Artralgia _____ o Chasquido articular _____ o Lumbalgia ______
o Artritis _____ o Mialgias _____ o Coxalgia _____
o Rigidez articular _____ o Cervicalgia _____ o Calambres _____
o Deformidad _____ o Dorsalgia _____
o Caídas frecuentes _____ o Dolor nocturno_____
o Cojera _____ Diurno_______
Extremidades y vascular-periférico
o Edema ______ o Frialdad _____ o Ulceras ______
o Varices ______ o Calambres _____ Parestesias: _____
Endocrino
o Poliuria ______ o Galactorrea _____ o Ginecomastia _____
o Polidipsia _____ o Cambios de peso____ o Macroglosia _____
o Polifagia _____ o Enanismo _____ o Obesidad( centrípeta o
o Bradiquinesia _____ o Gigantismo ______ centrífuga) _____
o Alteraciones menstruales o Acromegalia _____ o Labilidad emocional _____
______ o Exoftalmos _____ o Perdida vello púbico y axilar
o Disfonía _____ o Ansiedad _____ o Hirsutismo _____
o Bradipsiquia _____ o Taquicardia _____ o Criptorquidia _____
o Intolerancia al frío _____ o Logorrea _____ _ Onicorrexis_____
o Intolerancia al calor _____ o Bradilalia _____ _ Hiperpigmentación
o Bocio _____ o Hiperhidrosis ______ mucocutánea____
Hematopoyético - linforeticular:
o Palidez mucocutánea_____ o Equimosis_____
o Pérdida de peso ______ o Hematomas______
o Epistaxis_____ o Dolor restroesternal/oseo ________
o Gingivorragia____ o Sangrado prolongado tras venopunción o
o Petequias_____ Localización ________ heridas______
Psiquiátrico
o Tristeza _____ o Hipofagia o hiporexia___
o Cambios en el rendimiento escolar_____ o Ideación suicida_____
o Cambio de hábitos ____________ o Ideas delirantes ______
o Abandono de actividades deportivas _______ o Intranquilidad ______
o Aislamiento social ______________ o Disminución concentración ______
o Insomnio ______ o Llanto fácil _______
o Hipersomnia_____ o Vómitos frecuentes _____
o Sentimiento de minusvalía o culpa_____ o Pérdida de peso ________
o Anorexia _____ o Cambios en la presentación Personal y aseo
o Bulimia _____ ______
o Alucinaciones o
o Ansiedad _____
o Ausencias______
Neurológico o Amaurosis_____
o Cefalea ______ o Hemianopsia____
o Vértigo______ o Ptosis_____
o Síncope _____ o Alteraciones de la memoria_____
o Lipotimias ______ o Amnesia______
o Cambios mentales _____ o Desorientación______
o Amnesia _____ o Convulsiones _____ Febriles si/no ____
o Alerta___ o Temblor ______
o Somnoliento____ o Alteraciones en el lenguaje _____
o Estupor____ o Vómitos frecuentes _______
o Coma_____ o Marcha Inestable _______
o Mareo _____ Neuromuscular
o Paresia____ o Plejia _____
o Plejia____ o Paresia _____
o Disestesia_____ o Parestesias _____
o Anestesia______ o Afasia _____
o Insomnio_____ o Alteraciones de la marcha
o Hipersomnia_____ o Dificultad para subir escalones______
o Narcolepsia______ o Temblor en movimiento____
EXAMEN FÍSICO
Aspecto General
.Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional aparente, estado de alerta, estado de hjidratación, expresión
facial, marcha, movimientos espontáneos, características del llanto, tipo de respiración, cooperación, características del
lenguaje, y si el paciente esta acompañado.
Signos vitales:
EXAMEN FÍSICO
FC FR PA Temp Fontanela anterior
Perímetro Cefálico Perímetro Torácico Talla Peso
Perimetro Braquial Talla/edad Peso/edad Peso/Talla
IMC Dx Nutricional
-Piel y anexos:
o Coloración, humedad, sensibilidad
o Temperatura local y generalizada
o Erupciones, descamaciones, ulceraciones
o Cicatrices, edema, nódulos, equimosis
o Hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas mongólicas hipercrómicas e hipocrómicas
Características del pelo de cabeza, axilar, pubiano.
Coloración de la uñas, forma, fragilidad de las uñas.
Distribución anormal del tejido linfático ( tamaño, confluencia, coloración, movilidad y aumento de la
temperatura local, dolor a la palpación)
Ojos:
Cejas: __________ Simetría: ________________ Escleras: ______________________ Conjuntivas: _______________
Secreciones: SI / NO, __________________________________________ Purulenta ____ mucoide ____ serosa _____
Pupilas: Tamaño__________ RFD________ RC_________
Agudeza visual: __________________________ campimetría___________ Reflejo Rojo: ________________________
Fondo de ojo: _____________________________________________________________________________________
Nariz:
Tabique: (Centrado íntegro) ____________ Fosas nasales permeables (no obstruídas) ___________ Cornetes _______
Aleteo nasal: _______________ Secreciones: ___________________________ uni o bilateral_____________________
Mucosa: Normal___ pálida ___ hiperémica ___ Epistaxis __________________________
Oídos:
Pabellón auricular (implantación, deformidades, otros) _____________________________________________________
Conducto auditivo externo permeable ó con secreciones____________________________________________________
Membrana timpánica: _______________________________________________________________________________
Boca:
Labios (simetría, color, hidratación, lesiones):____________________________________________________________
Encías (palidez, hiperemia, lesiones):___________________________________________________________________
Cavidad oral, mucosa (hidratación, color, lesiones, enantemas otros):_________________________________________
Aftas___________________ Gingivitis________________ Dientes aparición según Edad _________________________
Caries________________ Calidad piezas dentales_______________________________________________________
Lengua (centrada o desviada, macroglosia, hidratación, color, lesiones): _______________________________________
Paladar (color, forma, hendiduras):_____________________________________________________________________
Faringe:
Eritematosa ____Congestiva ____ Amígdalas: Tamaño _______ Simetria __________Superficie ________Color _____
Aspecto __________ Exudado ____________________________ Drenaje retronasal o retrofaríngeo: ______________
Cuello:
Forma y simetría:
Móvil o limitado para la flexión: SI / NO, Anterior ____ posterior ____ lateral ____
Masas: SI / NO ____________________________________________________________________________________
Tráquea centrada: SI / NO ___________________________________________________________________________
Tiroides: _________________________________________________________________________________________
Adenopatías: _____________________________________________________________________________________
Pulsos y soplos: ___________________________________________________________________________________
Tórax
Describir Tamaño, forma, simetría, movimientos, tipo de respiración, FR, percusión y VV)
- Axilas :
- Pulmones:
Inspección: ______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Palpación: ______________________________________________________________________________________
Percusión: ______________________________________________________________________________________
Auscultación: ____________________________________________________________________________________
- Mamas:
-Corazón: (Inspección, palpación, Auscultación)
FC y Pulso periférico con sus características )
Localización de latido
Ruidos cardiacos
Soplos cardiomegalia arritmia etc
Parálisis del diafragma
Abdomen
Inspección: Forma ________ Plano __________ Globoso ____________ Excavado _____________
Estrías ___ Cicatrices: transversal, mediana u oblicua; infra o supraumbilical ó subcostal_________________________
Coloración del abdomen: _____________________________ Cicatriz Umbilical _______________________________:
Circulación colateral _________________________________ Gastrostomia ___________________________________
Exploración invirtiendo el orden)
Auscultación: Peristalsis
Percusión:
Palpación:
Masas: Móvil o no móvil, dolorosa o no dolorosa, localización______________, tamaño_________, bordes definidos o
adherida a planos profundos
Hernias:
Hígado palpable: Forma y tamaño _____________________________________ Superficie: ______________________
Ascitis:
Onda ascítica: Matidez cambiante:
Irritación peritoneal (apendicitis):
Signo de blumberg: Signo de Courvoisier – Terrier:
Colecistitis:
Signo de Murphy: Signo de Rousing:
Genitales
Extremidades
Inspección:
Piel:
Longitud y simetría:
Deformidades:
Atrofia:
Movimientos articulares:
Palpación:
Edemas:
Vascular periférico
Características del pulso
Variación de una extremidad a otra
Cambios de coloración de la piel
Pulso
Tensión arterial (brazalete apropiado
Llenado capilar
NEUROLÓGICO
Estado mental Grito cefálico
Nivel de conciencia Lenguaje
cooperación Perímetro cefálico
orientación (tiempo, lugar y persona) Memoria
Actitudes o movimientos anormales Reflejos Propios del RN (búsqueda, pren-
Memoria sión , succión y deglución )
Irritabilidad
Pares craneales
I Olfatorio: se explora en casos especiales
II Optico: campos visuales, fondo de ojo.
III, IV, V. Pupilas: tamaño, simetría, respuesta de la luz, acomodación, reflejo consensual. Movimientos ocu-
lares, nistagmus, estrabismo, ptosis y parálisis
VI Motor, estrabismo convergente
VII Asimetría facial, percepción gustativa2/3 anteriores lengua
VIII Agudeza auditiva, conducción aérea, ataxia
IX, X Desviación de la úvula. Reflejo nauseoso, acumulo de secreciones.
XI Exploración de esternocleidomastoideo y trapecio
XII Protrusión de la lengua, atrofia, temblor y fibrilación.
Reflejos
Osteotendinosos: bicipital, tricipital, radial, patelar, aquiliano, clonus patelar, clonus aquiliano. Superficiales: ab-
dominales, cremasteriano patelar, hoffman, oppenheim, chadock.
Coordinación
Prueba dedo nariz
Movimientos alternos rápidos
Prueba talón rodilla tibia
Pie del paciente a índice del examinador
temblores y disimetría
Fenómenos autonómicos
Áreas de resequedad
Hipersudoración
Uniformidad de temperatura
Reflejo cilioespinal
Movimientos voluntarios
Debilidad
Rigidez
Tono muscular
Fuerza muscular
Desarrollo muscular: limitación al movimiento pasivo.
Muscular
Espasticidad
Movimientos involuntarios
Mioclonias,
Movimientos atetósicos
Fasciculaciones
coreicos
Tiics, convulsiones
Dolor , temperatura y tacto
Columna vertebral
Signos meníngeos opistótonos
Rigidéz de nuca Mielomeningocele
Kernig Escoliosis
Brudzinski cefálico y contralateral Xifosis
curvas normales Quiste pilonidal
Espasmos musculares
Flexiones
Aspecto General
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Piel y faneras:
Cabeza:
Ojos:
Oídos:
Boca y faringe:
Cuello:
Tórax:
a) Ap. Resp.:
b) Ap. Card.:
Tanner mamario:
Abdomen:
Extremidades:
Genitales:
Tanner genital:
Ano y recto:
Tanner púbico:
Vas. Periférico:
Neurológico:
Col. Vertebral: