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FICHA COSMETOLOGICA
FECHA: 31 05 23_
__/___/__
1. DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos: Margarita Rojas

Fecha de nacimiento: 62 años Como me conociste?:_
Localidad: LOMAS DEL MIRADOR Gmail:
Profesión: EMPLEADA DOMESTICA DNI:
Teléfono:_ 1196028412 Sexo: M ( ) F (x) Tipo de sangre?_ A+
En caso de emergencia llamar a quien? _

2. DATOS CLÍNICOS
Diabetes Hipertensión estrés depresión
hipertiroidismo hipotiroidismo asma
Otro Cual?__________ NINGUNO
Alergia? NO x SI Cuales? ?__________
Problemas cardiacos? SI NO x cuales?__________
Medicación? NO x SI Cuales?
Tratamiento de fertibilidad? SI NO x
Cirugías? NO x SI Cuales en el último año?
Te hiciste chequeos médicos en los últimos 6 meses? SI x NO

3. DATOS ESTÉTICOS.
a. IMPLANTES O INJERTOS
Mentón Mejillas Nariz Prótesis Otros Cuales? NINGUNO
b. CIRUGÍAS ESTÉTICAS Y TRATAMIENTOS ESTÉTICOS
Blefaroplastia Rinoplastia Bichectomía Ninguna x
Otoplastia Lifting Septoplastia hace cuanto?
c. PROCEDIMIENTOS ESTÉTICOS
Aplicación de Botox Acido Hialuronico Plasma Vitamina C Ninguno x
Otros Cuales?
Depilación laser hace cuanto?

4. ANTECEDENTES DERMATOLOGICOS.
Algún tratamiento dermatológico en los últimos seis meses? NO x SI Cual?
Alguna patología? NO x SI Cual?
Frecuenta seguido al dermatólogo? NO x SI Cada cuanto?

5. DATOS COSMETOLOGICOS
Tiene una rutina facial? NO x SI Cada cuanto?
Cada cuánto va al cosmetólogo? NO HABIA IDO NUNCA

Ultimo tratamiento cosmetologico? NO Que resultado obtuvo?

Que quisieras mejorar?
 6. CUIDADOS HABITUALES DE LA PIEL:

Limpieza de la piel: X Frecuencia: Producto:

Exfoliación: X Frecuencia: Producto:
Hidratación: X Frecuencia: Producto:
Protección solar: X Frecuencia: Producto:

7. HABITOS ALIMENTICIOS:
Agua: Verduras, vegetales y frutas: Carbohidratos:
( ) Siempre ( X) Siempre (X) Siempre
( X) Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente
( ) Nunca ( ) Nunca ( ) Nunca

8. HABITOS TOXICOS:
Alcohol: Tabaco: Otros:____________________
( ) Siempre ( ) Siempre
( ) Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente
( X) Nunca ( ) Nunca

9. ANALISIS ESTETICO.
a. Biotipo Cutáneo
Piel Normal Piel Seca Piel seborreica X Piel asfixiada
Piel Sensible Piel deshidratada X Piel Hidratada Piel sensibilizada

b. GRADO DE DESHIDRATACIÓN
Leve Medio X Alto

c. Fototipo de piel
( ) I ( ) II ( X) III ( ) IV ( )V ( ) VI

d. Textura
( ) Grasosa ( X) Delgada ( ) Áspera ( ) Lisa y fina ( X) Granulosa

e. PATOLOGIAS CUTÁNEAS

Comedones X Telangiectasias Lentigos Ostium X Pápula Pústula

Placas Tubérculos Nódulo Tumor Vesícula Millium X
X
Comedones Macula vascular X Costras Macula pigmentarias X Filamentos sebáceos

f. TENDENCIA ACNÉICA SÍ NO X Tipo de Acné

g. ALERGIAS
Tónicos Crema Humectante Crema Nutritiva Látex Insectos Plantas
NINGUNO
Ácaros Telas Alimentos Cuales?
Compuestos activos específicos: Miel Fresa Uva Almendras Nin gun o X otros
Cuáles?
 10. DIAGNÓSTICO:

11. PROTOCOLO

PROCESO PRODUCTO OBSERVACIONES

1.

2.

3.
4.

5.

6.

7.

12. OBSERVACIONES GENERALES

13. CONSENTIMIENTO

*Una vez llena la ficha se da a conocer el estado del paciente al llegar a la cabina cosmetológica y se informa el
proceso que se va a realizar.
*El paciente al firmar la ficha cosmetologica facial, autoriza al profesional a proceder con el protocolo.
*Se adjuntan fotografías tomadas al inicio y al final de la sesión como prueba de lo mencionado en la ficha.

FIRMA USUARIO FIRMA COSMETOLOGA

DNI° DNI°