UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE NUTRICIÓN
1.

HISTORIA CLÍNICO-NUTRICIONAL

FECHA: ______/_______/_______ N° HISTORIA CLÍNICA/DNI: _____________

1. DATOS GENERALES

Nombres y apellidos: _______MICHELL FERNÁNDEZ___________________________ Edad: _67__

Sexo: _F Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento:Chiclayo
___________________________________
Grado de instrucción: ___secundaria_____ Ocupación: ______ama de casa __________
Religión:católico ______________ Teléfono__________ Otros(email): ______________________
Dirección: _______________________

2. ANAMNESIS (marcar y llenar)

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: ___________DM

II________________________________________________________________

ANTECEDENTES DE SALUD Ó ENFERMEDAD ACTUAL: de que enfermedad padece, que siente

usted, le a aparecido algo en su cuerpo algo, es

PATOLOGÍA MARCAR ESPECIFICAR PATOLOGÍA MARCAR ESPECIFICAR

Anemia Enf. Respiratorias

Cáncer X Enf. del Riñón

Enf. del Sistema

Diabetes  X Cardiovascular

Enf. del Sistema

Dislipidemias Linfático

Alteración de la presión Enf. del Sistema

Arterial Nervioso

Enf. de la Boca Enf. del Sistema óseo

Enf. del Sistema

Enf. del Corazón Reproductor

Enf. del Esófago ó Otros

Estómago

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Enf. del Intestino CESÁREA

Enf. Del Hígado, Bazo y

Páncreas CIRUGÍA

3. EVALUACIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS (marcar)

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Acné Aftas en la boca Eritema palmar: Palmas rojizas

Ardor y dolor en la boca del estómago que

Manchas en la cara Hinchazón en piernas
cambia con algùn alimento.

Sensación de pesadez como si la comida se

Alergias Ictericia: Color amarillo en ojos y piel
retuviera., saciedad prematura.

Uñas quebradizas Acidez ,vinagrera ó regurgitación. Ascitis: Hinchazón generalizada

Queratosis pilar: Brazos como lija Gases, cólicos e hinchazón de vientre. Moretones y rasguños en la piel

Mejías coloridas y como lija Naúseas Xantelasmas: Puntos blancos en el párpado

Esteatorrea: Heces grasosas, en forma de

Palmas desacueradas Vómitos
diarrea pastosas y espumosas

Acantosis nigricans: Piel oscura alrededor Coluria: Coloración oscura de la orina por
Eructos
del cuello elementos de la bilis

Dsifagia Dsipepsia Acolia: Decoloración de las heces

Malgenio, indecisión Reflujo y/o pirosis Fatiga

CARACTERÍSTICAS ODONTOLÓGICAS

Dentadura:  Completa  Edéntulo parcial  Edéntulo total

Piezas faltantes Un Diente Molar

Alteración odontológica ____

DIAGNÓSTICO MÉDICO ACTUAL:

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4. HÁBITOS GENERALES (marcar y llenar)

Tipo de Actividad Física Caminata Frecuencia y Duración Diaria

Act. Física:  Muy  Ligera  Moderada  Pesada

ligera

CONSUMO  Alcohol  Cigarros  Café  Otros:________

Frecuencia: Diario

 Consistencia  Color  Frecuencia  Dolor

Deposiciones:
Dura Claro Interdiario

 Volumen  Color  Frecuencia  Dolor

Orina: 21 Amarillo 3 veces No
claro

Sueño:  Contínuo  Discontínuo Duración: 7 a 8 Horas

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5. INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS (Llenar)

MEDICIÓN (unidad) MEDIDA

Peso actual (kg) 64(6 a 7 meses )

Peso usual (kg) 74

Talla (m) 1.74 cm

Pliegue cutáneo tricipital (mm) 10

Pliegue cutáneo bicipital (mm) 05

Pliegue cutáneo subescapular (mm) 15

Pliegue cutáneo suprailíaco (mm) 15

Circunferencia de muñeca (cm) 17

Circunferencia de brazo (cm) 26

Circunferencia de cintura (cm) 90

Circunferencia de cadera (cm) 96

Circunferencia abdominal (cm) 92

Perímetro de Pantorrilla (cm) 33

EVALUACIÓN RESULTADO V.N. INTERPRETACIÓN

Complexión

Peso ideal (kg)

Peso ideal corregido (kg)

Índice de masa corporal (kg/m2)

Peso mínimo y máximo recomendado por IMC(kg)

% Grasa corporal

Grasa corporal total (kg)

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Masa muscular total (kg)

%Pliegue Cutáneo Tricipital (%PCT)(Reserva Energética grasa)

%Circunferencia Muscular del Brazo (%CMB) (Reserva proteica muscular)

Índice cintura-cadera (cm)

Circunferencia abdominal (cm)

% Cambio de peso

VALORACIÓN NUTRICIONAL ANTROPOMÉTRICA:

Él paciente tiene delgadez , tiene gastritis, tiene una pérdida de peso significativo.

6. SIGNOS FÍSICOS (marcar y llenar)

OBSERVACIÓN
UÑAS DESPIGMENTACION
OJOS NORMAL
MUCOSAS NORMAL
PIEL PALIDEZ

SIGNOS VITALES: FRECUENCIA RESPIRATORIA resp/min

PRESIÓN ARTERIAL mmHg TEMPERATURA CORPORAL °C

VALORACIÓN NUTRICIONAL POR SIGNOS FÍSICOS Y CLÍNICOS:

SIGNOS FÍSICOS Y CLÍNICOS: POSIBLE IMPLICANCIA NUTRICIONAL

7. INDICADORES BIOQUÍMICOS (Llenar)

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VALOR DE
EXAMEN FECHA VALOR INTERPRETACIÓN
REFERENCIA

Glucosa Menor a 50

HDL 48.48

LDL 56.93

VLDL 11.98

Trigliceridos 92.00

EVALUACIONES BIOQUÍMICAS DE IMPLICANCIA NUTRICIONAL

EVALUACIÓN RESULTADO INTERPRETACIÓN

Creatinina Urinaria (%)

Albúmina sérica (g/dL) 3.4

Prealbúmina (mg/dL)

Recuento total de Linfocitos

Hemoglobina (mg/dL) 9.2 Baja

PL Retinol (mg/dL)

Catabolismo según Nitrógeno

Ureico Urinario

Balance Nitrogenado

8. MEDICAMENTOS Y/O SUPLEMENTOS (marcar y llenar)

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 Antiácidos  Analgésicos  Diuréticos  Laxantes

INTERACCIÓN FÁRMACO
MEDICAMENTOS HORARIO
NUTRIENTE

Quimioprofilaxis Después de almuerzo

INTERACCIÓN FÁRMACO
SUPLEMENTOS HORARIO
NUTRIENTE

9. INDICADORES DIETÉTICOS (marcar y llenar)

a) Apetito: Bueno: _____X_____ Malo: _________ Regular: __________

b) Su estado emocional influye sobre su consumo de alimentos: SI -NOX
c) ¿Cuántas comidas consume al día?: ____________3 ________________________
¿Come entre comidas? SI- NO X
¿Qué alimentos? _________________________________
d) Omite alguna comida: SI- NOx
¿Cuál? _________________________________
e) ¿Ha modificado su alimentación en los últimos meses? SI- NO x
¿Por qué?
_______________________________________________________________
f) Alimentos preferidos: _________________ frutas __________________________________
g) Alimentos que no le agradan: _______________________verduras______________________
h) Alimentos que le causan malestar (especificar): _________ninguno________________________
_________________________________________________________________
i) ¿Es alérgico a algún alimento: SI-NO
¿A Cuáles? ________________________no______________________________________
j) ¿Es intolerante a algún alimento: SI-NO
¿A Cuáles?
No ______________________________________________________________

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k) ¿Toma Agua pura a diario: SI-NO

¿Cuántos vasos al día? ______si, 6 a 7 vasos__________________________

Si la respuesta es NO, ¿Por qué? _______________________________________
k) ¿Agrega sal a la comida ya preparada? SI- NO Poco
l) ¿Qué tipo de grasa ó aceite utilizan en casa para preparar su comida? _________aceite vegetal____
m) ¿Quién prepara los alimentos en casa? Ella misma _______________
n) Consume alimentos fuera del hogar: SI-NO
Cuál de las comidas_____No_____________________
o) Las comidas del fin de semana son iguales que durante la semana, SI – NO
¿Porqué? _________No__________________________________________________

CUESTIONARIO DE FRECUENCIA DE CONSUMO DE CONSUMO:

GRUPO DE ALIMENTOS FRECUENCIA

Diari Semana Mensua Ocasiona Nunc

o l l l a

LECHE  X

LACTEOS YOGURT  X

QUESO  X

DE CODORNIZ  X
HUEVOS
DE GALLINA  X

CARNES ROJAS  X

AVES  X

PESCADO
S  X

MARISCOS  X

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 X

EMBUTIDOS  X

 X

ARROZ BLANCO  X

ARROZ INTEGRAL  X

FIDEOS  X

CEREALES QUINUA  X

AVENA  X

PAN  X

OTRO:

LENTEJAS  X

PALLARES  X
MENESTRAS
SOYA  X

OTRO:

VEGETAL  X

SACHAINCHI  X
ACEITE
OLIVA  X

OTRO:

 X

VERDURAS  X

 X

 X

FRUTAS  X

 X

 X

TUBERCULOS  X

 X

AZUCAR  X

POSTRES  X

GASEOSA  X

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CHOCOLATES  X

SNACKS (chizitos, doritos, cuates, galletas dulces)  X

BEBIDAS ALCOHOLICAS  X

CAFÉ  X

RECORDATORIO DE 24 HORAS

Tiempo de MEDIDA
HORA REGISTRO
alimentación CASERA

7 A.M 1U Pan
Desayuno
½ Taza Avena

1U Palta

Adicional 1 10 A.M 1 Rodar Piña

Almuerzo 1 PM Arroz/menestra/estofado de res

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Adicional 2 4 PM 1 Taza Gelatina

8 PM 1U Pan
Cena
2U Huevos

1 Taza Cafe

Otro

ANÁLISIS DE RECORDATORIO DE 24 HORAS.

Consumo actual:

Kilocalorías _______________ Hidratos de carbono _________________gr.

Proteínas _______________gr. Lípidos ___________________________gr.

Distribución energética del consumo actual:

NUTRIMENTO GRAMOS KILOCALORIAS % DEL CONSUMO

ENERGÉTICO REAL

Hidratos de carbono

Lípidos

Proteínas

RESULTADO INTERPRETACIÓN

Kcal no Prot./g de N2

VALORACIÓN NUTRICIONAL DIETÉTICA: ____________________________________

_______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

10.DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL FINAL

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________

11. CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

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a) PARA PESO IDEAL:

GET = TMB______ x FL _____ x FA______ x FT _______ = TOTAL _____________

NUTRIMENTO GRAMOS KILOCALORIAS % DEL GET

Hidratos de carbono

Lípidos

Proteínas

RESULTADO INTERPRETACIÓN

Kcal no Prot./g de N2

b) PARA EL PESO ACTUAL.

GET = TMB______ x FL _____ x FA______ x FT _______ = TOTAL _____________

% DEL GET
NUTRIMENTO GRAMOS KILOCALORIAS

Hidratos de carbono

Lípidos

Proteínas

RESULTADO INTERPRETACIÓN

Kcal no Prot./g de N2

1. PROCESO DE ANÁLISIS DEL CASO

PROBLEMAS OBJETIVO ACTIVIDADES-ESTRATEGIAS DE

NUTRICIONALES ¿PORQUÉ? LA ATENCIÓN NUTRICIONAL
¿QUÉ? ¿CÓMO?
1. ALIMENTACIÓN
 INGESTIÓN

 DIGESTIÓN

 ABSORCIÓN

 TRÁNSITO

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2. METABÓLICO
 UTILIZACIÓN

3. EXCRECIÓN RENAL
4. VALORACIÓN
NUTRICIONAL

2. COMPARACIONES:

ESTIMACIÓN DE VALORACIÓN SEGÚN

VALORACIÓN GASTO ENERGÉTICO
DESCRIPCIÓN INTERPRETACIÓN
SEGÚN ANÁLISIS TOTAL CON PESO
DE 24 HORAS ACTUAL
Energía (Kcal.)
Proteínas (gr)
Grasas (gr.)
Carbohidratos (gr.)
REQUERIMIENTOS SEGÚN VALORACIÓN (marcar y/o llenar)
 PESO IDEAL
 PESO IDEAL MODIFICANDO: __________________________________________
 PESO ACTUAL
 PESO ACTUAL MODIFICANDO: _________________________________________

3. PRESCRIPCIÓN DIETOTERAPÉUTICA

DESCRIPCIÓN CARACTERÍSTICAS

Prescripción Dietoterapeútica

Modificación

Energía (Kcal.)

Proteínas (gr)

Grasas (gr.)

Carbohidratos (gr.)

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Agua Pura (mL)

Volumen(mL)

Consistencia

Temperatura de los alimentos

Fraccionamiento

Residuo

Osmolaridad (mOsm)

Purinas

oKcal No Proteicas/g. de N2

Densidad Calórica

Sabor

Aroma

Presentación

No combinación de alimentos

4. PLAN DE ALIMENTACIÓN: (esquema de alimentación)

VOLUMEN
MEDIDA CANTIDAD
COMIDA HORARIO ALIMENTO POR
CASERA
PREPARACIÓN

DESAYUNO

ADICIONAL

ALMUERZO

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ADICIONAL

CENA

EQUERIMIENTOS SEGÚN VALORACIÓN FINAL

ENERGÍA PROTEÍNAS GRASAS CARBOHIDRATOS AGUA PURA
(Kcal) (g) (g) (g) (mL)

APORTE DE ENERGÍA Y NUTRIENTES DE LA DIETA

% DE ADECUACIÓN DE LA DIETA (COBERTURA DE LA DIETA)

5. MONITOREO: Diario, semanal, quincenal, mensual

_______________________________________________________________________________
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FIRMA Y SELLO DEL NUTRICIONIST

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