Exp.

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HISTORIA CLÍNICA NUTRIOLÓGICA

Fecha:

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Teléfono o/celular:
Nombre: Fecha de nacimiento:
Edad: Género:

Domicilio:
Municipio/ estado: Lugar de origen:

Religión: Practicante:

Escolaridad: Ocupación: Estado civil:

Grupo Sanguíneo: Factor Rh (D):

Motivo de la consulta:

EVALUACIÓN INICIAL

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades de la infancia o a
lo largo de la vida

Hospitalización

Antecedentes quirúrgicos
 Transfusiones
Fracturas
Traumatismo
Otra enfermedad

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (APNP)

Observaciones:

Alergias o intolerancias de alimentos y/o medicamentos:

Horas de sueño al día

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Enfermedad Sí No Parentesco
Cáncer
Cardiopatías - Megalocardia
Diabetes
Dislipidemias (especificar)
Enfermedad hepática
Enfermedad renal
Hipertensión
Artritis
Hipoacusia
Observaciones
 CONSUMO DE SUSTANCIAS BIOACTIVAS
Sustancia Presencia Tipo Frecuencia Cantidad
Alcohol
Tabaco
Bebidas con cafeína
Drogas
Otras

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarca Ritmo Amenorrea Dismenorrea
FUM G: P: A: C: Menopausia
N° de embarazos Tipo de parto N° abortos

PADECIMIENTO ACTUAL Y TERAPÉUTICA (MEDICAMENTOS PREVIOS Y ACTUALES)

Padecimiento Terapéutica

Observaciones:
 HISTORIA DE SALUD DENTAL

¿Cuántas veces al día se cepilla los dientes?

Duración
Falta de pieza dental: Sí No Cantidad ¿Cuales?

Piezas con caries: Sí No Cantidad ¿Cuáles?

SOCIOECONÓMICO
Tipo de vivienda Rural Urbana Todos los servicios Sin servicios básicos
¿Cuáles? (en caso de que no cuente con todos los servicios)
Depende económicamente ¿De quién?
Otros:

EXPLORACIÓN FÍSICA
Aspecto Apatía e Pérdida de peso, Obesidad Astenia/adinamia Fatiga Retraso en el Edema
general irritabilidad músculoy grasa. crecimiento
Cabello Sequedad o falta Signo de bandera Fácil Cabellos Escasez Despigmentación
de brillo desprendimiento enroscados
(sacacorchos)
Piel Quebradiza, Despigmentación Hiperqueratosis Palidez de Dermatitis Seborrea Grietas
flácida y tegumentos pelagrosa naso labial
folicular
escamosa
Uñas Despigmentación Grietas Coiloniquia Otros
Ojos Manchas de Ojos resecos Pérdida de Conjuntivas Conjuntivas Oftalmoplejía Xerosis
Bitot visión pálidas bulbares
inflamadas
y opacas
Cara De luna llena Parestesia facial Despigmentación Edema Otros
Boca Atrofia papilar o Estomatitis Queilosis Encías hinchadas Lengua Otros
lengua angular y/o sangrantes escarlata y
cruda
Dientes Fluorosis Falta de piezas Caries Pérdida del Otros
dentales esmalte de los
dientes
Cuello Bocio Acantosis Agrandamiento Otros
Nigricans de paratiroides
Posible causa
 SIGNOS VITALES

TA FC Temperatura SpO2 FR

VALORACIÓN BIOQUÍMICA

BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA

Mecanismo de toma de muestras Resultados Unidad Valor de referencia
Hemoglobina

Hematocrito

Eritrocitos

VCM
HCM

CCMH

RDW

Plaquetas

Leucocitos

Linfocitos
Monocitos
Eosinófilos
Basófilos
Neutrófilos totales
Método: Citometría de flujo
VSG
Método: Westergren
 QUÍMICA CLÍNICA
Mecanismo de toma de muestras Resultados Unidad Valor de referencia
Glucosa sanguínea

Urea en suero

Creatinina en suero
Método: cinética
Colesterol total
Método: enzimático
TGP/ALT
Transaminasa glutámica pirúvica.
TGO/AST
Transaminasa glutámica oxalacetica.
Fosfatasa alcalina

Proteína C reactiva

Triglicéridos
Método: colorimetría

EXAMÉN GENERAL DE ORINA

Mecanismo de toma de muestras Resultados Unidad Valor de referencia
Densidad < Grav. Espec. >

PH

Glucosa
Bilirrubinas

Urobilinogeno

Sangre

Cetona

Nitritos

Leucocitos
Sedimento 40x cent. 7 ml

Leucocitos
 Cilindros (Negativo)

C. Epiteliales (Negativo)

C. Renales (Negativo)

Bacterias (Negativo)

Cristales (Negativo)

Varios
Método Multistix

DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO
 VALORACIÓN ANTROPOMETRICA Y DE ACTIVIDAD FÍSICA

PESO
Peso habitual (kg)
Peso actual (kg)
Peso ideal (kg)
Peso teórico (kg)
Peso ajustado (kg)
TALLA

Distancia talón – rodilla (cm)

ÍNDICES
IMC kg/m2
Clasificación
CIRCUNFERENCIA
Pantorrilla (cm)
Cintura (cm)
Interpretación
Circunferencia braquial (cm)
DIAGNÓSTICO ANTROPOMETRICOS
 ACTIVIDAD FÍSICA

Tipo de actividad Frecuencia Horario Duración(min)

(días/ semanas)

VALORACIÓN DIETÉTICA

INDICADORES DIETÉTICOS
¿Ha llevado alguna dieta especial? Sí ¿Cuántas veces?
¿Por qué razón?

¿Qué tipo de dieta? ¿Por cuánto tiempo? ¿Hace cuánto tiempo?

¿Fue usted constante? ¿Obtuvo resultados esperados?

¿Ha utilizado medicamentos ¿Cuáles?

para bajar de peso?
¿Cuántas comidas realizan al ¿Cuáles?
día?
 DIETA HABITUAL
Frecuencia Comida en casa Comidas fuera de casa
Tiempo de Horario Alimentos Tiempo de comida Horario Alimentos
comida

¿Quién prepara sus alimentos?

¿Come entre comidas?

¿Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (por trabajo, estudio u otra actividad)?
¿Por qué? ¿Cómo?
¿A qué hora tiene más hambre?

¿Consume agua natural regularmente? Sí No

¿Cuántos vasos o litros consume al día?
Alimentos prohibidos en su religión Alimentos en fechas especiales:

Alimentos preferidos:
Alimentos que no le agradan/ no acostumbra:
Su consumo de alimentos varia, ¿de acuerdo al estado emocional que se encuentre (triste, nervioso o ansioso)?
¿De qué manera?

ANÁLISIS DE LA DIETA HABITUAL

Nutrimento % Kcal Gramos g/kg de peso

Proteína
Lípidos
Hidratos de carbono
 REGISTRO DE ALIMENTOS

Tiempo, Platillo Alimento o Cantidad (g., ml., Equivalentes (número)

comida, ingrediente pz., tz., cda.,
lugar/hora cdita,)

Desayuno

Almuerzo

Comida

Colación

Cena