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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

TRABAJO DE INVESTIGACION EN CUMPLIMIENTO AL CURSO DE

METEDOLOGIA DEL CUIDADO DE ENFERMERIA

TEMA
EJECUSION, ANOTACIONES DE ENFERMERÍA - EVALUACION - TEORIAS
DE ENFERMERIA APLICADAS AL INDIVIDUO.01 - TEORIAS DE
ENFERMERIA APLICADAS AL INDIVIDUO.02

DOCENTE
DOC. LIC. PATRICIA SALAZAR CHU

ALUMNA:
GLADIS BOCANEGRA HUAMAN
CODIGO: 2019127482
FILIAL: TARAPOTO

TARAPOTO 25 DE JULIO DEL 2020

 ANOTACIONES DE ENFERMERÍA Nº11
INTRODUCCIÓN.
La ejecución empieza después de que se haya desarrollado el plan de atención,
centrándose en la iniciación, de aquellas intervenciones de enfermería que
ayudan a lograr los resultados deseados.
Esta ejecución debe ir seguida de una completa y exacta anotación de los
hechos ocurridos y la respuesta del cliente a estas intervenciones.
OBJETIVO.
El alumno de enfermería redactara las anotaciones de enfermería de manera
exacta y completa, frente a la terapéutica brindada y la respuesta del cliente.

CONTENIDO.
De la intervención de enfermería brindada a su paciente según lo formulado a su
plan de atención funcional, redacte las anotaciones de enfermería.

Diagnostico
Alteración de la nutrición por defecto relacionado con anorexia secundaria a
infección.
 Objetivo general, Paciente recupera el peso adecuado al momento del
alta.
 Objetivo general momento del alta. Resultados esperados
 Objetivos específicos El paciente aumenta de peso 500gr en una semana
durante las 4 semanas.
Intervenciones de enfermería
Independientes: Explicarle la importancia de consumir las cantidades adecuadas
de nutrientes. Proporcionar ayuda durante la alimentación según se requiera.
Obtener información acerca de los alimentos, la temperatura de los alimentos, y
horarios de comida. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA comida. Permitir al
paciente que descanse antes de las comidas. Proporcionar alimentación
fraccionada en poca cantidad (bocadillos o bebidas) que contengan calorías. (6
al día más un aperitivo) para reducir la sensación de distensión abdominal.
Independiente: discutir, dialogar las formas para reducir el consumo de energía
y las necesidades metabólicas, para favorecer el aumento de peso: mantener
tibio al paciente, que tome sestas; disminución del dolor y estrés, reducir la
actividad física que canse fatigue al paciente. INTERVENCION DE
ENFERMERIA.. Mantener una buena higiene oral: cepillar los dientes, enjuagar
la boca, antes y después de ingestión de alimentos. Hacer que se les sirvan los
nutrientes más altos en proteínas/calorías. En el momento en que más les
apetezca comer: si la quimioterapia es por la mañana servirlo a última hora de la
tarde
Interdependiente: referir la dietista (nutricionista) evaluar y medicar según
prescripción médica, medicamentos para el dolor, náuseas o ambos una hora
antes de las comidas. INTERVENCION DE ENFERMERIA. Hora antes de las
comidas, coordinar con nutricionista para intentar disponer de suplementos
comerciales en diversos tipos: líquido polvo, papilla que sean agradables a gusto

(Notas de enfermería)

S Paciente refiere sentirse débil y decaído refiere pérdida de peso

O Peso 40kg. Talla 1.60cm. Presenta desnutricion

A
 Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con
insuficiencia ingesta de Nutrientes y presencia de vómitos
que se evidencia por pérdida de peso

P El paciente mejorara la ingesta de los alimentos gradualmente por vía

oral con el apoyo del equipo de salud
El paciente disminuirá los vómitos con el apoyo del equipo de salud

I INTERVENCIONES
INDEPENDIENTES
 Explicarle la importancia de consumir las cantidades
adecuadas de nutrientes
 Proporcionar ayuda durante la alimentación según se requiera
 Obtener información acerca de los alimentos, la temperatura de
los alimentos, y horarios de comida
 discutir, dialogar las formas para reducir el consumo de energía
y las necesidades metabólicas, para favorecer el aumento de
peso
 reducir la actividad física que canse i fatigue al paciente.
 Hacer que se les sirvan los nutrientes más altos en
proteínas/calorías.
INTERDEPENDIENTES
 Coordinar con la nutricionista diariamente
 evaluar y medicar según prescripción médica, medicamentos
para el dolor, náuseas o ambos una hora antes de las comidas.
 coordinar con nutricionista para intentar disponer de
suplementos comerciales en diversos tipos: líquido polvo,
papilla que sean agradables a gusto
E  El paciente recibe alimentación fraccionada y los tolera
moderadamente

 Se observa ganancia de peso

 FASE DE EVALUACIÓN Nº12
INTRODUCCIÓN.
La evaluación es un proceso continuo que se utiliza para juzgar cada
componente del proceso de enfermería.
Se utiliza con más frecuencia para describir decisiones tomadas acerca si el
cliente alcanzó los objetivos trazados. El plan de cuidados se modifica según
este análisis.
Objetivo.
El alumno:
1. Medirá el proceso del paciente mediante el logro de objetivos, y/o
resultados esperados
2. Evaluará la eficacia de las intervenciones de enfermería
3. Evaluar cada una de las etapas del proceso de enfermería correctamente.

CONTENIDO.
Elabore un proceso de enfermería teniendo en cuenta sus fases, para que
posteriormente evalúe sus objetivos y el proceso propiamente dicho.

CASO CLINICO
El señor Pablo Mori Torres, de 70 años de edad, de ocupación comerciante, post
operado de yeyunostomia, refiere que hace más o menos 2 días empezó a sentir
nauseas asociado a dolor abdominal difuso, y al ser alimentado por el yeyuno el
dolor se incrementa con predominio en el cuadrante superior derecho, presenta
vómitos en pequeñas cantidades. Hace 10 años fue operado por cancer de
estómago con antecedentes de malos hábitos alimenticios.
Se le observa decaído con incapacidad para movilizarse a 2 días de su
hospitalización se le observado muy decaído, debilidad, con pérdida de peso y
pequeñas ulceraciones en la zona de presión como cóccix y talones, el paciente
refiere sentir mucho dolor en dicha zona., muestra rechazo a la ostonomia al
realizarse su higiene. Control de signos vitales PA: 110/60. FC: 76X`. FR: 20X`.
Tº 36.6C. TALLA. 1.75cm. PESO: 60 kg. Manifiesta (que porque uno tiene que
padecer esto, porque sufrir tanto). En el transcurso de la semana los dolores se
intensifican llegando a tratarse con peditina ¼ de ampolla endovenoso.
 APLICACIÓN DEL PRCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
VALORACION
DATOS GENERALES:
 NOMBRE : Pablo Mori Torres
 SEXO : Masculino
 OCUPACION : Comerciante
 ESTADO CIVIL : Casado
 Nº DE HIJOS : 03
 ANTECEDENTES : operado por cáncer de estómago hace 10 años
 DX, MEDICO : Gastritis crónica

VALORCION SEGÚN DOMINIOS (identificación de datos de problemas)

DOMINIO 2: NUTRICION
 Vómitos
 Pérdida de peso en los últimos días
 Peso: 62kg
 Talla: 1.75 cm
 Alimentación enteral por yeyuno
 Antecedentes de desórdenes alimentarios
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
 Incapacidad para movilizarse
 Desvanecimiento
 Decaído
 Pa: 110/60
 Fc: 76x`
 Fr: 20x`
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
 Manifiesta: porque uno tiene que padecer esto, porque sufrir tanto
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
 Pequeñas ulceras en la zona coccígea y talones
DOMINIO 12: CONFORT
 Dolor abdominal difuso
 Dolor en la zona abdominal
 Nauseas
 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DOMINIO 2
Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con insuficiencia ingesta de
nutrientes (yeyunostomia) y presencia de vómitos que se evidencia por pérdida
de peso (60kg) Talla 1.75 cm.

PLANEAMIENTO

OBJETIVO GENERAL:
 El paciente recupera su peso adecuado con el apoyo del equipo de salud
en el transcurso de 15 días.
OBJETIVO ESPECIFICO
 El paciente mejorara la ingesta de los alimentos gradualmente por vía
enteral con el apoyo del equipo de salud
 El paciente disminuirá los vómitos con el apoyo del equipo de salud en
cinco días
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
INDEPENDIENTES
 Ofrecer alimentos nutritivos por vía enteral en pequeñas cantidades cada
3 horas
 Controlar el peso diariamente
 Valorar el estado de hidratación diariamente
 Controlar y conservar la sonda nasogástrica en cada turno
 Controlar los vomitos según la hora alimentaria
 Ofrecer líquidos a demanda
INTERDEPENDIENTES
 Coordinar con la nutricionista diariamente
 Coordinar con la administración de complementos vitamínicos
 Administrar medicamentos indicados
 EJECUCION: SOAPIE (Notas de enfermería)

S Paciente refiere sentirse débil y decaído refiere pérdida de peso

O Peso 60kg. Talla 1.75cm. Presenta vomitos

A
 Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con
insuficiencia ingesta de Nutrientes (yeyunostomia) y
presencia de vomitos que se evidencia por pérdida de peso
(60kg) Talla 1.75.

P El paciente mejorara la ingesta de los alimentos gradualmente por vía

enteral con el apoyo del equipo de salud
El paciente disminuirá los vómitos con el apoyo del equipo de salud en
cinco días

I INTERVENCIONES
INDEPENDIENTES
 Ofrecer alimentos nutritivos por vía enteral en pequeñas
cantidades cada 3 horas
 Controlar el peso diariamente
 Valorar el estado de hidratación diariamente
 Controlar y conservar la sonda nasogástrica en cada turno
 Controlar los vomitos según la hora alimentaria
 Ofrecer líquidos a demanda
INTERDEPENDIENTES
 Coordinar con la nutricionista diariamente
 Coordinar con la administración de complementos vitamínicos
 Administrar medicamentos indicados

E  El paciente recibe alimentación fraccionada y los tolera

moderadamente

 Se observa disminución de vomitos

 EVALUACION

OBJETIVO GENERAL:
Objetivo general parcialmente alcanzado: juicio clínico
El paciente subió 5 kilos en 15 días (informe)

OBJETIVO ESPECIFICO
Objetivo parcialmente alcanzado: El paciente tolera y aumenta gradualmente
su ingesta alimentaria
Objetivo alcanzado: El paciente no presenta vomitos
 TEORÍA DE ENFERMERÍA ENFOCADAS AL INDIVIDUO APLICADAS AL
PROCESO DE ENFERMERÍA Nº13
INTRODUCCIÓN.
Las teorías de enfermería permiten explicar en forma sistemática métodos de
atención de enfermería y predecir los resultados.
OBJETIVO.
1. Conocer y analizar las teorías de enfermería de Dorothea Orem y Nola
Pender
2. Realizar la aplicación de las teorías de Dorothea Orem y Nola Pender en
una situación hipotética.
CONTENIDO.
Desarrolle el proceso de atención de enfermería aplicando la teoría de Dorothea
Orem y Nola Pender
CASO CLINICO
Adulto mayor , José Días Soto, de 70 años de edad, nacido en Tabalosos,
agricultor dedicado a su chacra y sus animales, analfabeto, desde joven fumador
y bebedor , casado, esposa de 60 años con ciertos problemas de salud, desde
dolores articulares y obesidad.
Paciente es referido al hospital de tarapoto , por que sufre bruscamente hace 15
días un desvanecimiento con pérdida de conciencia con presencia de golpes por
caída brusca, sin relajamiento de esfínteres, se le observa desorientado en el
tiempo, agresivo, con cierta debilidad muscular, antecedentes que hace 3 meses
presenta disfonía cada vez más severa que fue evaluado por el especialista de
medicina general, en la ciudad de Tabalosos como una faringitis, con tratamiento
pero sin buenos resultados.
Al examen, compromiso ganglionar cervical, disfonía marcada, dificultadas para
pasar los alimentos con cierto dolor que aumenta ala palpación y deglución de
alimentos sólidos, perdida de peso aproximado a 20 kg, que sugiere por dificultad
para la deglución, duerme poco por las noches manifiesta me quiero ir, (si tengo
algo malo no quiero nada), su hijo asume su responsabilidad de salud, poco
colaborador a los exámenes y temeroso a los resultados.
Diagnostico medico: cáncer de cuerdas vocales.
Al control de signos vitales PA: 130/80. FC: 76X`. FR: 26X`. Tº36.8. TALLA: 1.65.
PESO: 57kg.
Valoración
Valoración inicial. Modelo de Dorothea Orem (Déficit del autocuidado)
Descriptivos de la persona: Vive con su esposa y su hijo. Suele dedicarse a la
agricultura y animales. Analfabeto. Fumador y bebedor durante muchos años.
Patrón de vida: El patrón de vida de José es rutinario desde el inicio de su
enfermedad; refiere levantarse todos los días sobre las 6:00 de la mañana para
alimentar sus animales. Suele desayunar un vaso de café con leche y, a media
mañana, se toma otro café con leche e intenta comer frutas, ya que tolera mejor
las comidas blandas que las sólidas. En general, procura seguir una dieta suave,
teniendo que triturar bastantes comidas o cambiarlas por alimentos más blandos
ya que presenta dificultad para la deglución debido a la disfonía. Procura ingerir
una botella de 1 litros de agua aparte de la ingesta en otros alimentos y otras
bebidas. Hace 3 meses fue DX. Faringitis con tratamiento pero sin resultado,
Refiere no poder dormir. Con la indicación de padecer dificultad para conciliar el
sueño, en aquellas situaciones de ansiedad o estados de dolor. Esto hace que
desde aproximadamente unos tres meses, su patrón de sueño se ha visto
alterado ya que el dolor es cada vez mayor y refiere no notar mejoría con el
tratamiento analgésico pautado.
Estado general de salud y factores del sistema de cuidados de salud
Condiciones identificadas por el médico: El paciente está diagnosticada de
un cáncer de cuerdas vocales. Como antecedentes personales, José padece
hipertensión arterial.
Condiciones identificadas por la enfermera: se debe valorar el tratamiento del
dolor, control del estado nutricional por la disfonía, trastorne de orientación y
agresión, así como la dificultad que presenta para conciliar el sueño.
Exploración física: El paciente no tiene alergias medicamentosas conocidas, es
exfumador y bebedor de una cajetilla al día. Sus constantes vitales se encuentran
relativamente alterados: tensión arterial 140/80 mm Hg, frecuencia respiratoria
26 respiraciones/minuto, frecuencia cardiaca de 76 pulsaciones por minuto y sin
arritmias, un peso de 57 kilogramos, una talla de 1.65 centímetros. Presenta
musculo débil, mala hidratación, estado nutricional deteriorado, piel y mucosas
secas.
Valoración general de las capacidades de la persona
Capacidades cognitivas: La paciente no tiene capacidad para aprender los
cuidados que requiere, no tiene la capacidad cognitiva para poder llevar a cabo
sus acciones de autocuidado, ya que está desorientado, con poca compresión y
verbal y muestra poco interés por aprender y colaborar.
Limitaciones cognitivas: José ha pasado por varios meses de dolor ya que
ignoraba cómo actuar, cómo llevar a cabo los cuidados oportunos, etc.
Capacidades para realizar acciones: No tiene capacidad de movimiento y
habilidades para realizar su autocuidado.
Limitaciones para realizar acciones: La patología neoplásica que padece la
paciente limita una actividad moderada y de esfuerzo, sobre todo en periodos de
dolor. Por otro lado, hace poco que el paciente camina y se alimenta solo, por lo
que en ocasiones necesita de la ayuda de su esposa e hijo para realizar alguna
de las actividades de la vida diaria tales como el aseo, las tareas domésticas,
etc.
Requisitos de autocuidado universal
Mantenimiento de un aporte suficiente de aire: Vías aéreas permeables. No
tiene buena coloración de piel y mucosas. A veces presenta secreciones
bronquiales, que es capaz de expulsar con tos eficaz, de aspecto y coloración
normal. José acude cada año a la campaña de vacunación antigripal y está
vacunado contra el neumococo. Por lo tanto en este requisito, no se identifica
déficit de autocuidado.
Mantenimiento de un aporte adecuado de agua: La ingesta de líquidos que
realiza el paciente al día es inadecuada, un litro /día. No presenta buen estado
de nutrición e hidratación, así como del estado de la piel y mucosas. No se
identifica déficit de autocuidado.
Mantenimiento de un aporte adecuado de alimentos: El paciente no puede
realizar 3 comidas al día, refiriendo tener que triturar o moler muchas de ellas ya
que presenta disfonia. Debido a la hipertensión arterial, debe tener restricción de
sal en las diferentes comidas. En su dentadura se observa falta de algunas
piezas dentales, dos incisivos, un premolar y dos molares superiores y un
incisivo, un canino y dos molares inferiores, que son suplidas por prótesis; de
este modo, su boca se encuentra en buen estado, pero se identifica déficit de
autocuidado.
Provisión de cuidados asociados con procesos de eliminación y los
excrementos: José presenta un buen patrón de defecación y de micción, realiza
diariamente 2 defecaciones, que según refiere el paciente son de características
normales y unas 4 a5 micciones diarias espontáneas, por lo tanto presenta un
control de esfínteres tanto intestinal como urinario sin dificultad. No se identifica
déficit de autocuidado.
Mantenimiento del equilibrio entre actividad/reposo: José sufrió una fono-
cirugía. En principio no tiene dificultad para conciliar el sueño, salvo en las
ocasiones que presenta dolor; en este caso, José hace uso de la medicación. El
paciente muestra un índice de Karnofsky (7) del 60 % y una escala de actividad
del grupo oncológico cooperativo del este (ECOG) con 2-3 puntos.
Mantenimiento del equilibrio entre la soledad e interacción humana: El
paciente recupera lentamente sus capacidades cognitivas, es un hombre
tranquilo y callado. Tiene un nivel intelectual bajo. En su vida cotidiana, mantiene
buena relación con sus familiares, su esposa e hijo acuden varias tardes a
visitarle y a cuidarle según refiere el paciente. No se identifica déficit de
autocuidado.
Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar
humano: El paciente está consciente y orientada. Se preocupa de manera
normal por su estado de salud y su aspecto físico. José requiere ayuda para
alimentarse; de igual modo, su esposa le prepara alimentos blandos para que
les pueda deglutir sin problemas, no se identifica déficit de autocuidado.
Promoción del funcionamiento y el desarrollo humano dentro de los grupos
sociales de acuerdo con el potencial humano, el conocimiento de las
limitaciones y el deseo humano de ser normal: En ocasiones, se muestra
cuando está solo con una actitud decaída, con pequeños cuadros de ansiedad,
por el momento de salud que está viviendo en la actualidad. En el paciente se
identifican esos signos de ansiedad por sus expresiones tanto verbales, cuando
indica que hay días que nota una opresión en el pecho y palpitaciones, en
ocasiones presenta episodios de cefalea que intenta controlar con el tratamiento
pautado, como por las expresiones físicas, que se reconocen cuando se muestra
decaído, triste, con miedo a lo que va a suceder con respecto a su recuperación.
• Demanda: Recuperar un auto concepto positivo sobre sí mismo y vencer el
miedo a la muerte. Mantener una actitud y concepto positivo de sí mismo.
• Agencia: Motivar al paciente para subir la autoestima y aportar conocimientos
para reducir el grado de ansiedad, así como enseñar a afrontar la muerte como
un proceso dentro del ciclo vital.
Requisitos de autocuidado de desarrollo
Crear y mantener las condiciones que apoyen los procesos vitales y
promueven los procesos de desarrollo: El paciente, a lo largo de su vida, ha
sabido llevar a cabo las acciones necesarias para mantener y promover su salud,
ajustándose a cada fase de su proceso de desarrollo. Por otro lado, ha sabido
proveerse de los cuidados requeridos en cada una de las etapas del desarrollo,
al igual que ha desempeñado en cada una de ellas el rol que le correspondía.
No se identifica déficit de autocuidado.
Provisión de cuidados asociados a los efectos de las condiciones que
pueden afectar adversamente al desarrollo humano: En este caso, hablamos
de una enfermedad terminal, que conlleva aprendizaje de nuevos tratamientos,
estilos de vida y ayuda de diferentes profesionales, grupos de ayuda,
profesionales sanitarios, asociaciones, etc.
Requisitos de autocuidado de desviación de la salud
• Buscar y asegurar la ayuda médica adecuada en el caso de exposición a
agentes físicos o biológicos específicos o a condiciones ambientales
asociadas a acontecimientos y estados humanos patológicos o
condiciones psicológicas que se sabe que producen o están asociadas con
patología humana. El paciente presenta una enfermedad terminal, en la que va
a ir existiendo un probable deterioro del estado emocional, dolor, disminución de
la actividad física y del apetito, que requerirá atención médica y enfermera.
• Demanda: Reconocer cuáles son los signos de inicio de dolor, de disminución
del apetito, etc., y avisar al personal de enfermería. También avisar ante
cualquier otra complicación.
• Agencia: Dar motivación ante un posible desánimo, evitando el que no pida
ayuda. El paciente ya es conocedor de la intensidad de dolor y lo que esto
conlleva.
• Tener consciencia y prestar atención a los efectos y resultados de los
estados patológicos, incluyendo los efectos sobre el desarrollo. José
conoce la influencia que tiene la enfermedad en su vida y estado de desarrollo,
pero carece de motivación en algunos aspectos que debería corregir; refiere que
lo único que le queda es poder comer como le gusta, que sabe que no debe
comer sal, aunque en ocasiones se lo añade a la comida, el presta atención a
los efectos del estado patológico y nuevos cambios que se puedan producir,
siendo capaz incluso de informar de dichos cambios al personal sanitario. No se
identifica déficit de autocuidado.
Llevar a cabo efectivamente las medidas, diagnósticas, terapéuticas y de
rehabilitación prescritas, dirigidas a prevenir tipos específicos de
patología, a la propia patología o a la regulación del funcionamiento
humano integrado, a la corrección de deformidades o anomalías o a la
compensación de incapacidades. El paciente refiere ser informad en las
pruebas diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación prescrita que se le
realizan, así como de los objetivos que se persiguen con ellas. Tiene consciencia
de las consecuencias que pudieran ocurrirle si no las llevara a cabo, por lo que
afirma preferir realizarlas a que le ocurra algo no deseado. Para ello, necesitará
la ayuda de una enfermera, para la correcta administración del tratamiento
pautado y valoración del dolor.
• Demanda: Seguir tratamiento farmacológico prescrito, preparación de la
medicación subcutánea; se facilitará el tipo de dieta prescrita para la disfonia
que presenta y comprobará la tolerancia de la misma, y motivar al paciente para
que lleve a cabo las medidas terapéuticas.
• Agencia: El paciente conoce cuál es el tratamiento que le van a administrar,
pero no tiene conocimientos sobre la forma de hacerlo. El paciente muestra falta
de motivación para la realización de actividad física, así como para realizar un
diario del dolor.
Tener consciencia y prestar atención o regular los efectos de las medidas
de cuidados prescritas por el médico que producen malestar o deterioro,
incluyendo los efectos sobre el desarrollo. El paciente conoce la influencia
que tiene la enfermedad en su vida y estado de desarrollo, pero carece de
motivación en algunos aspectos como, por ejemplo, el consumo de sal en
algunas comidas, que debería corregir. No se identifica déficit de autocuidado.
Modificar el autoconcepto y la autoimagen para aceptarse como ser
humano con un estado de salud particular y necesidad de formas
específicas de cuidados de salud. El paciente conoce su situación de salud,
pero no llega a aceptarla, manifestándolo con muchas inseguridades y algunas
expresiones verbales como por ejemplo: que me suceder después. El acepta la
ayuda de otras personas para llevar a cabo los cuidados que requiere, de sus
familiares, de su hijo y su esposa, que ayudan a josé tanto en las labores del
campo como en las actividades de la vida diaria y del personal sanitario. En este
requisito no se identifica déficit de autocuidado.
Aprender a vivir con los efectos de las condiciones y estados patológicos
y los efectos de las medidas de diagnóstico y tratamiento médico, con un
estilo de vida que fomente el desarrollo personal continuado. El paciente es
consciente de que necesitará ayuda del personal sanitario, ya que necesita un
control y manejo del dolor agudo que sufre en su proceso patológico. Deberá
modificar su estilo de vida, acudir a grupos de ayuda mutua para hablar del
desarrollo de su patología.
• Demanda: Seguir una serie de pautas durante su proceso patológico.
• Agencia: Potenciar la motivación para que lleve a cabo las medias prescritas,
así como que informe al personal sanitario de los signos y síntomas que pueda
ir sufriendo a lo largo de su proceso.
Segunda valoración enfermera
Durante estos 2 meses tras el alta hospitalaria, José ha experimentado aumentos
puntuales de su nivel de dolor, que fue controlando con la analgesia prescrita
(paracetamol 1 gramo vía oral, parche de fentanilo 25 microgramos cada 72
horas). Avisa esta mañana al equipo de atención primaria, porque desde hace 3
días, no es capaz de controlar el dolor, lo cual le está afectando negativamente
en su calidad de vida: la disfonia es mayor, Presenta episodios de cefalea que
hacen que José se vea limitado en la realización de algunas de las actividades
de la vida diaria.
Sin desviaciones de salud en ninguna otra esfera de la valoración enfermera;
esta se centra en resolver su problema actual: dolor no controlado. A
continuación, se realiza una valoración focalizada del dolor

DIAGNÓSTICO
DOMINIO 2
Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con insuficiencia ingesta de
nutrientes (DISFONIA) se evidencia por pérdida de peso (20kg)
 PLANEAMIENTO

OBJETIVO GENERAL:
 El paciente recupera su peso adecuado con el apoyo del equipo de salud
en el transcurso de 3 meses.
OBJETIVO ESPECIFICO
 El paciente mejorara la ingesta de los alimentos gradualmente por vía
nasogástrica, con el apoyo del equipo de salud
 El paciente recuperara su orientación con el apoyo del equipo de salud en
15 días
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
INDEPENDIENTES
 Ofrecer alimentos nutritivos por vía nasogástrica
 Controlar el peso diariamente
 Valorar el estado de hidratación diariamente
 Controlar y conservar la sonda nasogástrica en cada turno
 Ofrecer líquidos a demanda
INTERDEPENDIENTES
 Coordinar con la nutricionista diariamente
 Coordinar con la administración de complementos vitamínicos
 Administrar medicamentos indicados

EJECUCION

S Paciente refiere sentirse débil y decaído refiere pérdida de peso

O Peso 56kg. Talla 1.65cm. Presenta desorientación

A
 Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con
insuficiencia ingesta de Nutrientes (disfonia) pérdida de
peso (56kg) Talla 1.65.

P El paciente mejorara la ingesta de los alimentos gradualmente por vía

enteral con el apoyo del equipo de salud
El paciente se orientar con el apoyo del equipo de salud en 30 días.

I INTERVENCIONES
 INDEPENDIENTES
 Ofrecer alimentos nutritivos por vía nasogástrica.
 Controlar el peso diariamente
 Valorar el estado de hidratación diariamente
 Controlar y conservar la sonda nasogástrica en cada turno
 Ofrecer líquidos a demanda
INTERDEPENDIENTES
 Coordinar con la nutricionista diariamente
 Coordinar con la administración de complementos vitamínicos
 Administrar medicamentos indicados

E
 Se observa que se orienta

EVALUACIÓN

José ha conseguido controlar su dolor al umbral máximo de dolor, a través del

manejo de la nueva medicación y las intervenciones enfermeras aplicadas. José
sigue siendo controlado por el equipo médico, continúa con control del dolor y el
plan de cuidados planteado. Recibe la atención planteada de La enfermera para
controlar que las actividades por la enfermera fuesen llevadas a cabo;
aprovechando de esta manera para ir evaluando la efectividad de las
intervenciones y tratamiento pautado.
PROCESO DE ENFERMERIA BASADO EN LA PROMOCION DE LA SALUD:
NOLA PENDER
CASO CLINICO
Paciente Femenina de 49 años de edad, con peso corporal de 82.400 Kg. y talla
de 1.58 mts., Indice de Masa Corporal 33 (Obesidad grado I) circunferencia de
cintura 117 cm. Vive en la ciudad de Tarapoto, casada, de religión católica y con
nivel educativo de primaria terminada, se dedica al hogar, acude a consulta
externa con diagnóstico médico de Diabetes tipo 2, con una evolución de la
enfermedad de ocho años aproximadamente. Signos vitales: Tensión arterial:
130/80 mmHg, frecuencia cardiaca: 78 X´, frecuencia respiratoria: 18 X´ y
temperatura corporal: 36.2 °C.
Resultados de laboratorio: Glucosa sérica: 376 mg/dl, Colesterol 217mg/dl,
Triglicéridos 161 mg/dl, Colesterol HDL 37 mg/dl y microalbuminuria de 20 mg/L.
Tratamiento médico actual: La paciente no lleva un tratamiento médico indicado
ya que hacía tiempo que no acudía a sus consultas regulares.

VALORACIÓN POR CONDUCTAS DE SALUD

1.- Responsabilidad en salud. Para la paciente, el significado de la salud es
importante, considera que su estado de salud en general es malo, en el último
año no ha recibido un tratamiento médico adecuado ya que no acude con
regularidad a sus consultas, considera que su enfermedad ha generado en su
salud y en su vida cambios no muy buenos para ella y su familia, reconoce que
no hace mucho para cuidar su salud aunque refiere que le gustaría empezar a
cuidarse.
Características de la vivienda: Cuenta con todos los servicios básicos. Sin
hacinamiento ni fauna nociva. Hábitos higiénicos: Con buena higiene personal
en general.
Medidas preventivas con vacunación: No cuenta con la aplicación de la doble
viral, refiere que le interesa aplicarse la vacuna faltante. En relación a las
medidas preventivas de accidentes en el hogar: tiene todo en orden, fuera del
alcance de los niños y en buenas condiciones.
Detecciones oportunas: Se realizó hace tres años su Papanicolaou pero nunca
acudió por sus resultados, la exploración mamaria nunca se lo ha realizado;
hipertensión arterial con resultado negativo. El estudio de osteoporosis se lo
realizó hace dos años con resultado negativo La Señora refiere que actualmente
tiene interés en cuidar su salud y que le gustaría saber sobre las detecciones en
especial sobre el cáncer cervicouterino y mamario ya que tiene poca información
al respecto en cuanto a los cuidados que debe de llevar para mantenerse sana.
Toxicomanías: Negativo.
2. Nutrición. Su alimentación es mala en cantidad y calidad, refiere no conocer
los grupos de alimentos, regularmente consume grasas en exceso, harinas y
refrescos. No tiene ningún problema para alimentarse, al día consume
aproximadamente dos litros de agua simple, considera que su sudoración es
normal y no presenta problemas o alteraciones en la piel. Evacua dos veces al
día y son evacuaciones blandas, no sufre de estreñimiento, no refiere molestias
para orinar, con una frecuencia de cuatro a cinco micciones al día, las
características de la orina es color amarillo claro.
3. Actividad física. Tiene un estilo de vida sedentario, no realiza ejercicio físico,
en su tiempo libre le gusta tejer y ver televisión. No tiene problemas para respirar
y tiene suficiente energía para realizar sus actividades diarias
Diariamente por la noche duerme aproximadamente de siete a ocho horas,
refiere sentirse descansada después de dormir, no toma siesta durante el día,
no requiere ayuda para dormir y no tiene problemas para conciliar el sueño.
4.- Relaciones interpersonales. Su esposo es el sostén familiar, vive con él y
con tres hijas y un nieto, considera que la relación que existe con su familia es
buena, su familia la trata bien y le insisten en cumplir su tratamiento como es
debido, tiene amigos cercanos, no se siente sola, se siente satisfecha con su rol
familiar.
Tiene relaciones sexuales esporádicamente, menciona que si quiere a su marido
pero que ya no tiene el mismo deseo de estar con él desde hace tiempo, cuando
tiene relaciones no son satisfactorias, menciona que ha sufrido algunos cambios
en su sexualidad desde hace aproximadamente dos años y no sabe a qué se
debe, ha disminuido su deseo sexual y eso le preocupa mucho, porque siente
que se está alejando de su marido. Tiene paridad satisfecha.
5.- Crecimiento espiritual. Profesa la religión católica, refiere que no existe
creencia alguna cultural o religiosa para el cuidado de su salud.
6.- Manejo del estrés. Refiere que cuando se siente estresada o triste por
alguna situación cuenta con el apoyo de su familia principalmente de sus hijas.
En ocasiones se desespera un poco y trata de canalizar su estrés saliendo a
caminar o tejiendo.
PLAN DE CUIDADOS
I.- Diagnóstico de enfermería:
Gestión ineficaz de la propia salud relacionada con déficit de conocimientos
manifestado por que en su vida diaria hace elecciones ineficaces para alcanzar
objetivos de salud y verbaliza deseos de manejar la enfermedad.
Meta:
Concientizar a la paciente de la importancia de llevar a cabo acciones saludables
para llevar un tratamiento y control de la enfermedad adecuados para obtener
un resultado clínico efectivo al mejorar su salud.
Intervenciones:
1. Acuerdo con la paciente:
- Ayudar a la paciente a identificar las prácticas sobre la salud que debe cambiar.
- Animar a la paciente a que identifique los beneficios a obtener al seguir con un
control y tratamiento supervisado.
- Facilitar la autorresponsabilidad
2. Enseñanza procedimiento/tratamiento:
- Informar a la paciente sobre el tratamiento que deberá de llevar para el control
de su padecimiento
- Determinar las experiencias anteriores de la paciente y el nivel de
conocimientos relacionados con el tratamiento.
- Explicar el propósito del tratamiento.
Evaluación conducta promotora de salud:
La paciente se observó animada y consciente de la importancia de llevar a cabo
su control periódico y supervisado así como de su tratamiento. Sin embargo se
sugiere el seguimiento de la paciente para valorar posteriormente un cambio de
conducta.
II. Diagnóstico de enfermería:
Disposición para mejorar el estado de inmunización manifestado por que
expresa deseos de mejorar.
Meta:
- La paciente logrará complementar la aplicación de las vacunas faltantes y que
le corresponden de acuerdo a su edad.
- La paciente se concientizará de la importancia de aplicarse las vacunas
faltantes.
Intervenciones:
1. Manejo de la inmunización/vacunación:
- Explicar a la paciente las inmunizaciones que le correspondan de acuerdo a su
edad, razones y beneficios, reacciones adversas y efectos secundarios.
- Procurar el consentimiento informado y aplicar las vacunas faltantes en el
servicio de inmunizaciones.
- Proporcionar comprobante o registrar en su cartilla (cartilla de la mujer) la fecha
y el tipo de inmunización administrado así como la cita para la próxima
aplicación.
Evaluación conducta promotora de salud:
Se concientizó a la paciente de la importancia de la aplicación de las vacunas
faltantes, se aplicó en el servicio de inmunizaciones la vacuna doble viral.
III. Diagnóstico de enfermería:
Conocimientos deficientes sobre detecciones oportunas de cáncer
cervicouterino y mamario relacionado con poca familiaridad con los recursos
para obtener información manifestado por verbalización del problema.
Meta:
- La paciente a adquirirá los conocimientos acerca de las detecciones oportunas.
- Adoptará conductas de salud positivas al realizarse oportunamente la prueba
del cáncer cervicouterino y mamario.
- La paciente adoptará una actitud de responsabilidad al realizarse
oportunamente las detecciones y a acudir por sus resultados.
Intervenciones:
1. Facilitar la autorresponsabilidad:
- Considerar responsable a la paciente de sus propias conductas.
- Discutir con la paciente la importancia de realizarse oportunamente las
detecciones de cáncer mamario y cervicouterino.
- Discutir las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias.
2. Enseñanza individual
- Determinar la capacidad de la paciente para asimilar la información específica.
- Seleccionar los materiales educativos adecuados y corregir las malas
interpretaciones de la información.
- Proporcionar un ambiente que conduzca al aprendizaje.
Evaluación conducta promotora de salud:
La paciente mostró interés en el aprendizaje, adquirió los conocimientos
necesarios sobre las detecciones, se aclaran sus dudas y expresa que en su
próxima visita a su control acudirá al servicio de detecciones oportunas para
realizarse su Papanicolau y exploración mamaria.
IV. Diagnóstico de enfermería:
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades relacionado con un
aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas manifestado por
peso corporal superior a ideal según la talla y constitución corporal.
Meta:
Lograr que la paciente mantenga la ingesta adecuada de alimentos que le
proporcionen los nutrientes necesarios para un buen funcionamiento de su
metabolismo y disminuya su peso corporal.
Intervenciones:
1. Asesoramiento nutricional:
- Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios de la paciente.
- Brindar información acerca de la necesidad de modificar la dieta por razones
de salud.
2. Manejo de la nutrición:
- Determinar las preferencias de comida de la paciente.
- Fomentar la ingesta de calorías adecuada al tipo corporal y estilo de vida.
- Pesar al paciente con regularidad, fomentar la destitución de hábitos
indeseables y hábitos favorables.
- Motivar al paciente a que acuda a consulta nutricional.
3. Ayuda para disminuir el peso
- Remitir a la paciente a un programa de control de peso. (Nutriólogo).
Evaluación conducta promotora de salud:
La paciente refiere estar consciente de llevar una dieta adecuada por razones de
salud, comenta que tratara en la medida de lo posible de disminuir el consumo
de alimentos altos en grasa así como harinas y refrescos mientras busca ayuda
profesional con un nutriólogo.
V. Diagnóstico de enfermería:
Movimientos deficientes sobre los beneficios del ejercicio físico para la salud
manifestado por qué verbaliza preferencia por actividades con poca actividad
física.
Meta: Lograr que la paciente comprenda la importancia que tiene el realizar una
actividad física como el ejercicio y los beneficios que puede proporcionar a su
salud y lo ponga en práctica.
Intervenciones:
1. Fomentar el ejercicio
-Valorar las ideas del individuo sobre el efecto del ejercicio físico en la salud.
- Determinar la motivación del individuo para empezar continuar con el programa
de ejercicios.
- Ayudar a la paciente a desarrollar un programa de ejercicios adecuados a sus
necesidades.
- Ayudar a la paciente a establecer las metas a corto y largo plazo del programa
de ejercicios en su rutina semanal.
2. Enseñanza actividad ejercicio prescrito.
- Ayudar a la paciente a incorporar la actividad ejercicio en la rutina diaria (estilo
de vida).
- Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de
cuidados según corresponda.
- Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio
prescrito.
Evaluación conducta promotora de salud:
La paciente está consciente de la importancia de la práctica del ejercicio físico
por razones de salud, refiere que por lo pronto iniciará con caminar 20 minutos
en compañía de su esposo por las tardes.
VI. Diagnóstico de enfermería:
Disfunción sexual relacionado con alteración de la función corporal (enfermedad)
y déficit de conocimientos manifestado por alteraciones en el logro de la
satisfacción sexual, percepción de deficiencia en el deseo sexual así como
verbalización del problema.
Meta:
La paciente estará informada con respecto a su padecimiento y los efectos en
su sexualidad.
Intervenciones:
1. Enseñanza: proceso de enfermedad:
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la paciente relacionado con su
enfermedad.
- Explicar a la paciente la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la
anatomía y fisiología.
- Describir los signos y síntomas de la enfermedad.
- Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para
controlar el proceso de enfermedad y evitar futuras complicaciones.
2. Asesoramiento sexual
- Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
Proporcionar intimidad y asegurar confidencialidad.
- Informar a la paciente al principio de la relación que la sexualidad constituye
una parte importante de la vida y que las enfermedades, los medicamentos y el
estrés a menudo alteran el funcionamiento sexual.
- Animar a la paciente a manifestar verbalmente los miedos y a hacer preguntas.
- Proporcionar información concreta acerca de mitos sexuales y malas
informaciones que la paciente puede manifestar verbalmente.
EVALUACIÓN CONDUCTA PROMOTORA DE SALUD:
No se logró el objetivo ya que la paciente por el momento no quiso conversar en
este aspecto.
 TEORIA DE ENFERMERIA ENFOCADA AL INDIVIDUO APLICADAS AL
PROCESO DE ENFERMERIA Nº14
INTRODUCCION.
Las teorías de enfermería permiten explicarla forma sistemática métodos de
atención de enfermería y predecir los resultados.
OBJETIVO.
1. Conocer y analizar las teorías de enfermería de Hildegarde Peplau y
Callista Roy
2. Aplicar las teorías de enfermería enfocadas al individuo de Hildegarde
Peplau y Callista Roy en la situación hipotética presentada.
CONTENIDO.
Desarrolle el proceso de atención de enfermería aplicando la teoría de Hidegarde
Peplau y Callista Roy al proceso de enfermería.

GILDEGARDE PEPLAU (enfermería psicodinámica)

Caso hipotético
Paciente ingresa al hospital psiquiátrico de lima por presentar problemas en su
estado mental, siendo diagnosticado como trastorno bipolar tipo II. Además
manifiesta pensamientos y conductas suicidas, acompañadas de ideas
delirantes.
Entrevista:
1. Tienes amigos con puedas hablar acerca de sus problemas?
No tengo amigos con quien pueda hablar.
2. Ha intentado suicidarse alguna vez?
Si, 3 veces
3. Cree que la persona de color son diferentes a los demás
Tengo 4 riñones porque iba a ser morocha
4. Siente rechazo por parte de algún familiar?
Mi hija quiere más a su abuela que a mí
VALORACION
FASES VALORACION PLANIFICACION EJECUCION AVALUACION

ORIENTACION Necesidad de Elaboración del

afiliación o plan del cuidado
pertenecía Realización del Auto
IDENTIFICACION Afecto Como sus plan del aceptación de
familiares le cuidado su
ayudaran personalidad
APROVECHAMIENTO Aumentar su Ayuda mediante
autoestima la interrelación
terapéutica
enfermero _
paciente
RESOLUCION Auto Elaboración de Observar la Interacción de
reconocimiento estrategias para independencia manera
su integración a del paciente y independiente
la sociedad guiarle en con su entorno
posibles
problemas

CUADRO PSICOPATOLOGICO
PARAMETRO HALLAZGO ALTERACION PATRON CATEGORIA
ALTERADO DIAGNOSTICA
JUICIO Me he Estado interrelación Riesgo de
intentado depresivo violencia contra
suicidar 3 sí mismo
vece
PENSAMIENTO Mi hija quiere Ideas interrelacion Alteración en la
más a su delirantes interrelacion
abuela que a
mi
EFECTIVIDAD No tengo Labilidad interrelacion Alteración en la
amigos con afectiva interrelacion
quien pueda
hablar
SENSOPERCEPCION Yo tengo 4 Des Auto concepto Trastorno de la
riñones personalidad anotomía del
porque iba a cuerpo
ser morocha

DIAGNOSTTICO
ALTERACION EN LA INTERRELACION. Labilidad afectiva
Se conoce así, a una persona que presenta una inestabilidad en el estado del
ánimo, produciendo una cambio rápido y frecuente de la expresión afectiva, es
decir pasa de reír a llorar.
PLANEAMIENTO
DIAGNOTICO CARACTE ACCIONES DE ENFERMERIA EVALUACION
DE RISTICAS
ENFERMERIA A
EVALUAR
Relación terapéutica enfermera_ paciente
Papel de extraño: fomentar al paciente a
responder las preguntas de manera
calmada, sin presionarla haciendo que ella
se sienta cómoda
Papel de suministradora de recursos:
responder inquietudes y explicar acerca de
los medicamentos que se le suministraran a
Alteración en Al la paciente La paciente
interrelacion transcurrir Rol de educadora: indicarle quienes son interactúa con
labilidad el paciente las personas que la aprecian, enseñarle otra persona,
afectiva comienza a acerca del amor propio su auto concepto luego de haber
interrelacio pasado 15
Rol de líder: incluir a la paciente a una
narse con días
actividad recreativa de su agrado
otras previamente
personas Rol de sustituta: para acercarse más al establecidos
paciente debe asumir el papel de madre del
paciente pero posteriormente se debe
ayudar a diferenciar que ella es la enfermera
y cumplir con la independencia de la relación
Rol de consejera: ayudar al paciente a que
acepta la realidad en la que esta viviendo
Debe valorarse la actitud, pensamiento y
lenguaje de la paciente

Finalmente, en la aplicación del proceso de atención de enfermería según el

modelo de gildegrade Peplau, nos da a conocer a las funciones que lleva a cabo
la enfermera o enfermero, cumpliendo así el papel de extraño, el papel de
suministradora, rol de educadora, rol de líder, rol de consejera y sustituta y de
esta manera mejorar el estado del paciente.
CALLISTA ROY (Modelo de adaptación)

PRESENTACIÓN DEL CASO

Lactante mayor de sexo femenino con 20 meses de edad y 3 meses de edad

mental, quien vive con sus padres en un barrio de Tarapoto, se encuentra en
terapia de neurodesarrollo en compañía de su madre, antecedentes perinatales:
prematuridad (30.5 semanas de edad gestacional), síndrome de dificultad
respiratoria, con peso al nacer: 910 gr y talla: 40 cm, grupo sanguíneo O+. Recibe
terapia física seis días a la semana. Es valorada por diferentes especialidades
como: pediatría, genética, neurología, ortopedia, neumología, neurodesarrollo,
nutrición. Diagnóstico médico: sin especificar (enfermedad huérfana) presenta
hipotonía muscular generalizada, miopatía congénita, retardo del crecimiento y
desarrollo.

VALORACION SEGÚN MODELO DE CALLISTA ROY

ESTIMULOS

Focales: distonia muscular generalizada, hipotonía central, retraso en el

crecimiento y desarrollo, aislamiento social.
Contextuales: alimentación por sonda de gastrostomía, conflictos familiares,
escasa interacción con el entorno.
Residuales: cuidadora que no busca información profesional y de acuerdo a sus
creencias toma decisiones.

MODOS DE ADAPTACIÓN

1) Las necesidades fisiológicas básicas:

a) Nutrición: peso: 8,2 kg, Talla: 87 cm. Inadecuada relación peso/talla dada
por un índice de masa corporal de 10,83. Dieta hiperproteica más
alimentación complementaria, de consistencia liquida administrada por
sonda de gastrostomía.
b) Eliminación: sistema urinario: poliuria (8-10 micciones diarias), orina
espontánea en pañal, de color y olor normal. Sistema gastrointestinal:
eliminación fecal 1 vez al día, de aspecto normal. La madre refiere ayudar
a la lactante a realizar deposiciones cambiándola de posiciones.
c) Oxígeno y circulación: frecuencia cardiaca: 95 latidos por minuto, rítmicos,
frecuencia respiratoria: 38 respiraciones por minuto, respiración
espontánea, toracoabdominal, a la auscultación sin presencia de ruidos
sobreagregados, no hay evidencia de trabajo respiratorio forzado, llenado
capilar < 3 segundos, sin evidencia de edemas en extremidades.
d) Integridad cutánea: la piel se encuentra limpia, íntegra, hidratada, normo
térmica temperatura: 35.8°C; los pies íntegros sin lesiones; en flanco
 izquierdo inserción de gastrostomía, zona integra sin eritema o signos de
infección.
e) Ejercicio y descanso: duerme entre 8-10 horas diarias, hipotonía muscular
generalizada, leve control cefálico, no hay control sedente. Evaluación
fuerza muscular según la escala de fuerza muscular modificada, la
lactante se encuentra en grado 3- (movimiento activo que sólo puede
realizarse de forma parcial contra la gravedad), deterioro de la
deambulación, se le dificulta mantener una posición de pie, generalmente
se mantiene posición prono o sedente con ayuda
f) Líquidos y electrolitos: ingiere 1 litro de agua al día por medio de la
gastrostomía, la piel se encuentra normo hidratada, con adecuada
turgencia.

2) Autoconcepto:
a) Identidad física: desarrollo neurológico de la niña no es idóneo para su
edad cronológica, su edad mental es de 3 meses y su edad cronológica
de 20 meses, se evidencia retraso en el crecimiento y desarrollo, además
de sus funciones motoras y cognitivas; se evidencia dificultad de la
lactante para realizar actividades correspondientes a su edad.
b) Identidad personal: no realiza actividades de una niña de 20 meses como:
gatear/caminar, ingerir y deglutir alimentos por vía oral, hablar, jugar o
relacionarse con niños de su grupo etario.
c) Identidad moral y ética: inmadura no cuenta con una capacidad de juicio
plena para tomar decisiones morales, condicionado por la escasa relación
con el entorno y la etapa evolutiva en que se encuentra, en la que requiere
una mayor interacción con niños del mismo grupo etario y sus familiares.
Con un nivel bajo de responsabilidad moral debido a su situación de
discapacidad, se evidencian respuestas físicas que respaldan la
capacidad de reconocer a su alrededor situaciones u objetos que le
interesan y llaman la atención, o por lo contrario le causan disgusto y
desagrado.

3) El dominio de un rol o papel:

a) Rol primario: niña, 20 meses de edad, 3 meses edad mental.
b) Rol secundario: lactante mayor, hija, nieta, prima.
c) Rol terciario: paciente con enfermedad huérfana, hipotonía muscular
generalizada, aislamiento social.

4) Interdependencia:
a) Conductas dependientes: requiere ayuda de su madre para realizar todas
las actividades que demandan movimientos físicos debido a su hipotonía
con hipotrofia muscular generalizada, recibe cuidados 24 horas del día
por parte de sus padres, no se cuenta con apoyo familiar en los cuidados
 diarios de la lactante, la cuidadora manifiesta requerir apoyo. Se denotan
problemas a nivel cognitivo y retraso en el crecimiento y desarrollo de la
paciente debido a la complejidad de su patología, por esta situación la
paciente es totalmente dependiente de la madre.

b) Conductas independientes: debido a la patología que presenta la menor,

no puede tomar iniciativa en actividades motoras o interactuar con su
entorno.

DIAGNÓSTICO 01
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002), relacionado
con incapacidad para digerir los alimentos, manifestado por peso corporal inferior
en un 41% de su peso ideal, con un percentil de -3 en tabla de peso para la talla
Bajo tono muscular, debilidad de los músculos requeridos para la masticación o
la deglución.
Fundamentación: en las enfermedades neuromusculares, perder peso conlleva
también el riesgo de perder masa muscular, mientras que ganar peso implica
sobre todo un aumento de grasa. Para evitar la desnutrición proteica y las
modificaciones de las necesidades energéticas ligadas a la enfermedad
neuromuscular, es importante un seguimiento estricto profesional
Evaluación: estado nutricional (1045) NOC inicial 50% llevándolo a NOC final del
55% por medio de la intervención manejo de la nutrición (1100), (Tabla 1).
Diagnóstico 2: aislamiento social (00053), relacionado con factores
contribuyentes a la ausencia de relaciones satisfactorias (retraso en el logro de
las tareas del desarrollo),
Plan de cuidados, indicadores de resultados e intervenciones.
Etiqueta diagnostica: desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002)
Dominio 2: nutrición: clase 1 ingestión
Resultado NOC: estado nutricional 1045
Escala Likert: desviación grave al rango normal(1) hasta sin deviación de rango(5)
indicadores 1 2 3 4 5 NOC NOC
inicial final
100402 X ok 50% 55%
ingesta
alimentaria
100408 X ok
ingestión de
líquidos
100405 X ok
relación
peso/talla
100410 tono X ok
muscular
Intervencion NIC: manejo de nutrición 1100
Actividades:
  Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de
satisfacerlas
 Determinar en colaboracion con el dietista, si procede en tipo de calorías y
nutrientes
 Fomentar el tipo de calorías adecuadas, al tipo corporal y estilo de vida
 Vigilar tendencia de pérdida o ganancia de peso

Diagnóstico 2:
Aislamiento social (00053), relacionado con factores contribuyentes a la
ausencia de relaciones satisfactorias (retraso en el logro de las tareas del
desarrollo), manifestado por conductas inadecuadas para la etapa de desarrollo,
enfermedad, evidencia de discapacidad (física, mental). Fundamentación: el
menor para ampliar cada vez más su vida social necesitará la aprobación del
grupo para la construcción y reafirmación de una autoimagen positiva. Estar
enfermo es negativo y comprende ser perjudicial, no deseable y socialmente
devaluado. Por lo general, las comparaciones causan baja autoestima y
sentimientos de discriminación. La relación con los niños de la misma edad,
ayudará a desarrollar su autoconcepto y la autoestima (18). Evaluación:
participación en juegos (0116) NOC inicial 50% llevándolo a NOC final del 70%
por medio de la intervención potenciación de la socialización (5100)

Etiqueta diagnostica: aislamiento social (00053)

Dominio 12: confort: clase 2 confort social

Resultado NOC: participación en juegos (0116)

Escala Likert: desde nunca demostrando(1) hasta siempre demostrando (5)

indicadores 1 2 3 4 5 NOC NOC

inicial
final

11601 X ok 50% 70%

participación
en juegos

11603 X ok
expresión
de placer de
juego

11607 X ok
expresión
de
emociones
durante el
juego
11608 uso X ok
del rol de
juego

Intervencion NIC: participación en juegos 0116

Actividades:
 Animar al cuidador a que la lactante desarrolle relaciones
 Fomentar las relaciones con niños que tengan interés y objetivos
comunes
 Fomentar actividades sociales
 Proporcionar juegos adecuados al nivel de desarrollo