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Nutricin enteral

tema

J.M. Garrido Miranda, M D. Lpez Franco y

P. A. Garca Ramiro

1. CONCEPTO DE NUTRICIN ENTERAL

Hasta hace pocos aos, la nutricin enteral era sinnimo de alimentacin exclusiva a
travs de sonda utilizando alimentos naturales en consistencia lquida, con las consiguientes
limitaciones de algunos nutrientes y con problemas de contaminacin derivados de la
manipulacin y conservacin de la dieta.
Con el desarrollo de la industria farmacutica han parecido las llamadas dietas de
frmula que permiten disponer de una amplia gama de productos, qumicamente definidos,
para una alimentacin nutricionalmente equilibrada y ajustada a necesidades concretas.
Estos productos ofrecen garantas higinicas totales, dejando obsoleta la tradicional
forma de alimentacin enteral mediante elaboracin de dietas artesanales, mucho ms
incompletas.
Definimos la nutricin enteral como el procedimiento de alimentar por va digestiva
con dietas de frmula, qumicamente definidas.

2. INDICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL

La nutricin enteral est indicada en aquellos pacientes que no pueden satisfacer
sus necesidades nutricionales con la ingesta oral, pero que no presentan contraindicaciones
para la utilizacin de la va digestiva.
Las causas que conducen a esta situacin pueden clasificarse en varios grupos:

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Tema 2. Nutricin enteral

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- Pacientes con alteraciones mecnicas de la deglucin o el trnsito, que

requieren sonda por cursar con afagia o disfagia severa.
Tumores de cabeza y cuello.
Tumores del aparato digestivo (esfago y estmago).
Ciruga ORL y maxilofacial.
Estenosis esofgica no tumoral.
Alteraciones de la conciencia.
- Pacientes con trastornos neuromotores que impiden la deglucin o el trnsito
y que requieren sonda.
Enfermedades neurolgicas que cursan con afagia o disfagia severa:
* Esclerosis mltiple.
* Esclerosis lateral amiotrfica.
* Sndromes miasteniformes.
* Sndromes de Guillain-Barr.
* Secuelas de enfermedades infecciosas o traumticas del SNC.
* Retraso mental severo.
* Procesos degenerativos severos del sistema nervioso central.
Accidentes cerebrovasculares.
Tumores cerebrales.
Parlisis cerebral.
Coma neurolgico.
Trastornos severos de la motilidad intestinal: pseudoobstruccin intestinal,
gastroparesia diabtica.
- Pacientes con requerimientos especiales de energa y/o de nutrientes.
Sndromes de malabsorcin severa:
* Sndrome del intestino corto.
* Diarrea intratable de origen autoinmune.
* Linfoma.
* Esteatorrea postgastrectoma.
* Carcicoma de pncreas.
* Reseccin pancretica amplia.
* Insuficiencia vascular mesentrica.
* Amiloidosis.
* Esclerodermia.
* Enteritis eosinoflica.
Intolerancias digestivas a grasas:

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* Enfermedad de Swachsman.
* Linfangiectasia intestinal.
* Deficiencia primaria de apolipoproptena B.
* Enfermedades peroxisomales hereditarias.
Alergia o intolerancia diagnosticada a las protenas de la leche de vaca
en lactantes, hasta dos aos si existe compromiso nutricional.
Pacientes desnutridos que van a ser sometidos a ciruga mayor programada
o a trasplantes.
- Diversas situaciones clnicas cuando cursan con desnutricin severa.
Enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis ulcerosa y Enfermedad de
Crohn.
Caquexia cancerosa por enteritis crnica causada por tratamiento
quimioterpico y/o radioterpico.
Patologa mdica infecciosa que comporta malabsorcin severa: SIDA.
Fibrosis qustica.
Fstulas enterocutneas de bajo dbito.
Insuficiencia renal infantil que comprometa el crecimiento del
paciente.

3. CONTRAINDICACIONES DE NUTRICIN ENTERAL

Tradicionalmente se han considerado contraindicaciones de la nutricin enteral
diversas patologas como peritonitis, leo paraltico, pancreatitis, etc.
Actualmente solamente la obstruccin intestinal se considera contraindicacin
absoluta para la administracin de nutricin enteral.
Por tanto, deben recibir nutricin enteral todos los pacientes que presentan
imposibilidad para la adecuada ingesta de nutrientes.

4. VENTAJAS DE LA NUTRICIN ENTERAL

La mayora de pacientes graves son incapaces de alimentarse voluntariamente y, por
lo tanto, la terapia nutricional debe llevarse a cabo por va intravenosa y/o va enteral.
La nutricin parenteral constituye un recurso terapetico importante en el paciente
grave, sin embargo, la nutricin enteral presenta ciertas ventajas sobre esta:
- Efecto trfico: la ausencia de nutrientes en la luz intestinal provoca la atrofia
de las vellosidades intestinales, que se mantienen estructuralmente intactas
con la presencia de los mismos.

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- Efecto barrera: el intestino juega un papel modulador del catabolismo

proteico, limitador de la implantacin y proliferacin de grmenes, y
modulador inmunolgico.
- Aporte al intestino de nutrientes especficos: por lo que es ms fisiolgica,
ya que mantiene el patrn de motilidad intestinal, y se consigue mejor
utilizacin de las sustancias nutritivas.
- Mayor seguridad: con el uso de la nutricin enteral se evita el riesgo de
sepsis por catter.
- Menor nmero de complicaciones: si las hay, son generalmente de menor
gravedad.
- Reduce la incidencia de hemorragias digestivas: posiblemente, por
neutralizacin del jugo gstrico.
- Es menos costosa y ms fcil de ser administrada: ya que no requiere las
tcnicas complejas de asepsia ni el personal mdico que se necesita para la
nutricin parenteral.

5. VAS DE ADMINISTRACIN
5.1. Va oral.
- El soporte nutricional administrado por boca requiere colaboracin del
paciente, situacin estable, con reflejos de deglucin conservados y que
coopere en todas las indicaciones que pueda recibir.
- Se deben utilizar preparados que tengan sabor y olor agradables.

5.2. Por sonda.

- No necesita colaboracin del paciente.
- La introduccin de nutrientes en el organismo es independiente de la voluntad
del paciente para comer, dificultad para la ingesta o porque se niega a ella.
- La situacin distal de la sonda marca los diferentes tipos de nutricin:
Nasogstrica.
Nasoduodenal.
Nasoyeyunal.

5.3. Por catter.

- La enterostoma, se refiere a la colocacin quirrgica o endoscpica para la
nutricin, de una sonda o catter en cualquier tracto gastrointestinal y est
indicada cuando:
El tiempo de administracin supera las 4 - 6 semanas.

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Tema 2. Nutricin enteral

 Cuando no se hallan disponibles las vas nasoentricas.

Cuando resulte dificultoso mantener la sonda nasoentrica.
- La colocacin de un catter para la nutricin enteral puede hacerse por
distintas vas faringe, esfago, estomago, duodeno, yeguno.

6. ADMINISTRACIN Y TCNICA DE ADMINISTRACIN NASOGASTROENTRICA

De fundamental importancia es la administracin de forma progresiva de la dieta
elegida. Depender de la situacin clnica del paciente y del funcionamiento de su tubo
digestivo, la pauta de progresin que se establecer. En pacientes en situacin crtica o
con graves alteraciones funcionales, la progresin ser muy lenta y estricta.

6.1. Bolo nico.

- La administracin se efectuar en pocos minutos de un volumen de 200-400
ml de mezcla nutritiva a emboladas mediante jeringa, en intervalos de 4 a
6 horas. Presenta algunos efectos secundarios:
Tensin abdominal.
Vmitos.
Diarreas.

6.2. Goteo rpido e intermitente.

- Se llama as a la administracin del volumen deseado gota a gota durante
30 minutos.
- Presenta los mismos inconvenientes que la tcnica de bolo nico.

6.3. Gota a gota a bajo flujo continuo.

- Es la tcnica considerada idnea, especialmente en pacientes con problemas
generales o digestivos.
- Es la tcnica mejor tolerada, en especial en infusin de dietas de osmolaridad
elevada.
- Se utiliza bomba de infusin.

7. TIPOS DE DIETAS DE LA NUTRICIN ENTERAL

Los alimentos que se emplean en nutricin enteral deben prepararse hasta conseguir
una forma lquida, homognea, sin grumos y con una viscosidad adecuada para que puedan
administrarse a travs de una sonda. Esto es difcil de conseguir con frmulas caseras.

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La composicin de las frmulas empleadas en la nutricin enteral son mezclas de

protenas, grasas e hidratos de carbono, que se obtienen a partir de productos alimentarios
y que luego se pueden complementar con vitaminas y minerales.
El agua tambin es un componente muy importante que forma parte de las frmulas
lquidas en cantidades del 80-85% del volumen total, esto asegura que el paciente puede
estar hidratado.
Resulta difcil clasificar las frmulas de nutricin enteral, ya que cada vez existe
mayor variedad para que puedan adaptarse a cada paciente en cualquier situacin
clnica.
Frmula completa es aquella que contiene todos los nutrientes necesarios, esenciales
o no, que pueden sustituir totalmente la ingesta diaria de nutrientes asegurando una
nutricin adecuada del paciente. Estas frmulas pueden administrarse por sonda o tambin
va oral.
El suplemento ayuda a ajustar la dieta oral para conseguir una ingesta adecuada que
permita mantener un estado nutricional ptimo. Pueden ser completos o no dependiendo
de si aportan todos los nutrientes.

7.1. Frmulas polimricas.

Son frmulas preparadas industrialmente donde los nutrientes se encuentran en
su forma completa, contienen molculas de peso molecular elevado y requieren una
digestin qumica antes de ser absorbidos. Estas dietas se emplean en los pacientes con
buena capacidad digestiva y absortiva. El sabor es agradable.
Las frmulas polimricas son las ms utilizadas y se presentan en forma lquida o
en polvo. Contienen la cantidad de protenas, lpidos e hidratos de carbono adecuada para
conseguir una alimentacin equilibrada.
Son fciles de emplear, ya que se puede planificar una dieta completa calculando
las necesidades energticas de cada paciente.
Contienen protenas completas, de alto valor biolgico como la leche, la soja o la
carne. Son protenas de alto valor biolgico, por contener una gran cantidad de aminocidos
esenciales.
Las grasas que la forman proceden mayoritariamente de aceites vegetales, (formados
por triglicridos de cadena larga o media) y estn exentas de colesterol. Los hidratos de
carbono que las constituyen mayoritariamente son maltodextrinas que se obtienen por
hidrlisis del almidn de maz lo que no aumenta la viscosidad del medio acuoso en el que
se encuentran. En frmulas especiales para diabticos se aporta almidn y fructosa.
No suelen contener lactosa, ya que existe un gran nmero de pacientes con dficit
de lactasa.

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La fibra incorporada suele ser insoluble, posee un efecto beneficioso para el intestino
evitando el estreimiento al aumentar el bolo fecal estimulando as el peristaltismo. La
fibra soluble se emplea para el tratamiento de la diarrea, ya que al fermentarse en el
colon por la flora intestinal, produce cidos grasos de cadena corta, los cuales estimulan
la absorcin de agua y sodio.
Las frmulas polimricas se clasifican en:
- Frmulas normoproteicas, aquellas que aportan aproximadamente un 15%
de las caloras totales en forma de protenas. Dentro de este grupo podemos
encontrar:
Hipocalricas, cuya concentracin es menor a 1 kcal/ml. Estas pueden o
no contener fibra.
Hipercalricas, la concentracin es superior a 1,5 kcal/ml. Estas pueden
o no contener fibra.
Normocalricas, concentracin de 1 kcal/ml aproximadamente. Estas
pueden o no contener fibra.
- Frmulas hiperproteicas, contienen una cantidad de protenas que constituyen
ms del 20% de las caloras totales de la dieta. Pueden ser:
Normocalricas, su concentracin es de 1 kcal/ml de frmula. Pueden
contener o no, fibra.
Hipercalrica, con una concentracin superior a 1,5 kcal/ml. Estas pueden
o no contener fibra en su composicin.

7.2. Frmulas oligomricas.

En estas frmulas, los nutrientes estn predigeridos para facilitar su absorcin.
Se emplean cuando la capacidad digestiva y absortiva del paciente est disminuida.
Las protenas se presentan bajo forma de hidrolizados proteicos. Al tratarse de molculas
pequeas, la osmolalidad de la frmula aumenta y el sabor se resiente.
Podemos encontrar frmulas normoproteicas o hiperproteicas. Los hidratos de
carbono se obtienen principalmente de la dextrinomaltosa y tambin de oligosacridos y
disacridos. Suelen encontrarse en un porcentaje superior al que presentan en las frmulas
polimricas.
Los lpidos se encuentran en cantidades adecuadas, pero normalmente, en una
proporcin inferior a la que tienen en las frmulas polimricas. Se presentan en forma
de triglicridos de cadena larga y de cadena media, estos ltimos son ms fciles de
digerir y absorber. Los triglicridos de cadena media (MCT) se obtienen por destilacin
fraccionada de aceites como el de coco y son adecuados para pacientes con problemas
de malabsorcin de grasas.

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Tema 2. Nutricin enteral

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Estas dietas son tericamente adecuadas, pero presentan el inconveniente de que

al diluirlas en la proporcin 1kcal/ml pueden presentar una osmolaridad elevada, mayor
a 500 mOsm/l, pudiendo provocar diarreas hiperosmolares.
Las frmulas oligomricas ms empleadas son de dos tipos:
- Normoproteicas, la concentracin de protenas es semejante a la de una dieta
equilibrada, 10-15% del total de caloras que aporta la dieta.
- Hiperproteicas, la cantidad de protenas de la frmula es mayor del 20% del
total de caloras que aportan en total todos los nutrientes.
Estas frmulas aportan aminocidos libres. Los aminocidos se encuentran en la
forma levgira que es la que presenta mayor actividad y son mnimamente alergenizantes.
Adems, se pueden absorber directamente mediante transporte activo. El problema es
que por tratarse de molculas pequeas la osmolalidad de la dieta queda aumentada y
el sabor empeora.

7.3. Frmulas especiales.

Son frmulas adaptadas a una determinada patologa o situacin del paciente en
la que los requerimientos nutricionales se alejan de la normalidad. Las patologas en las
que se emplean frmulas especiales son:
- Nefropatas. Se emplean frmulas con restriccin en protenas pero con
los aminocidos esenciales. Se retrasa as la progresin del deterioro de
la funcin renal. Si el paciente est recibiendo dilisis, las protenas no se
limitan, pero s se controlan los fluidos y el aporte de iones como el fsforo,
sodio y potasio. En ocasiones conviene suplementar la frmula con calcio y
vitamina D. A veces se aade hierro y vitaminas hidrosolubles.
- Hepatopatas. Las frmulas contienen una restriccin de protenas para
evitar el acmulo de amonio, son ricas en aminocidos ramificados.
- Insuficiencia respiratoria. Se reduce el aporte de hidratos de carbono, ya
que durante su metabolismo se produce dixido de carbono. Los lpidos se
aumentan en estas frmulas para compensar los hidratos de carbono. En
ocasiones se aconseja aadir cidos grasos poliinsaturados de cadena larga
de la serie omega-3. Se les proporciona el aporte calrico recomendado y
se administran enzimas pancreticas y vitaminas liposolubles.
- Diabetes. Como fuente de hidratos de carbono se emplea el almidn de
tapioca modificado y cierta cantidad de fructosa para mejorar el sabor. La
frmula es rica en lpidos y los hidratos de carbono estn disminuidos. A
veces se incorpora fibra del tipo soluble, que mejora la tolerancia a la glucosa
al disminuir o retardar la absorcin de esta.
- Inmunologa-estrs. En estas situaciones el paciente requiere un mayor
aporte proteico, por ello las frmulas empleadas suelen ser hiperproteicas.

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La administracin de aminocidos de cadena ramificada y especialmente la

leucina, estimulan la sntesis proteica y disminuyen la degradacin de las
protenas y el catabolismo muscular. Adems aportan aminocidos que en
esta patologa se consideran esenciales como es la glutamina y la arginina.
- Peditricas. Especialmente diseadas en funcin de su composicin corporal,
reservas energticas, crecimiento, maduracin de rganos, enfermedad...
- Pacientes oncolgicos. Se emplean frmulas polimricas con fibra y el ajuste
de nutrientes se hace adecuado a cada caso, suelen enriquecerse en cidos
grasos omega-3 y aminocidos ramificados.
- Diarreas. En estas situaciones, las frmulas empleadas contienen fibra soluble
como el hidrolizado de goma guar.

7.4. Frmulas modulares.

Son frmulas que estn constituidas por diferentes nutrientes que se encuentran
en mdulos separados y mediante una combinacin adecuada, se pueden preparar las
dietas a medida de cada enfermo. Se seleccionarn en funcin de las caractersticas de
cada paciente, capacidad funcional de su tracto gastrointestinal y la composicin que
se desea preparar cada da. Estas se elaboran a nivel hospitalario y no se acostumbran
a prescribirse como nutricin enteral. Aunque puede ser habitual utilizar mdulos para
enriquecer la dieta a domicilio.
As podemos encontrar mdulos a base de:
- Protenas. Estos mdulos pueden ser de tres tipos dependiendo de la protena,
pudiendo ser sta entera, con pptidos o con aminocidos (esenciales o
ramificados).
- Lpidos. Podemos encontrar dos grupos de mdulos. Los formados por
triglicridos de cadena larga y los que estn formados por triglicridos de
cadena media. Son insolubles en agua y pueden aparecer como dos fases, por
ello a veces se le aaden lecitinas que actan como emulsionantes, haciendo
que el aspecto final sea ms agradable, aunque su absorcin y digestin ser
tan buena como si no llevara emulgente.
- Hidratos de carbono. Como fuentes de hidratos de carbono se emplearn
los polisacridos, oligosacridos, disacridos y monosacridos.
- Vitaminas y minerales. Pueden contener vitaminas o minerales concentrados
por separado o una mezcla de ambos. Llegan a contener hasta el 100% de los
requerimientos diarios de vitaminas, electrolitos, minerales y oligoelementos.
Tambin existen mdulos bajos en sodio y potasio.
- Fibra. Como fuente de fibra podemos encontrar mezclas de fibras solubles
e insolubles o exclusivamente de uno de estos tipos.

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7.5. Suplementos nutricionales.

Los suplemetos nutricionales son frmulas nutritivas saborizadas, formadas por
uno o ms nutrientes, que se suelen presentar en envases unidosis y se administran por
va oral.
La eleccin del suplemento ms adecuado deber basarse en:
1. Cantidad y tipo de nutritentes que ingiere el individuo a travs de la dieta
oral y en sus necesidades nutricionales.
2. Composicin nutricional del suplemento.
Los suplementos nutricionales pueden tener o no formulacin como dieta completa
y se suelen tomar como complemento (o en paralelo) a la dieta oral habitual. Pueden
clasificarse en:
- Suplementos con formulacin de dieta completa: diseados para cubrir todos
los requerimientos nutricionales de una persona
- Suplementos con formulacin de dieta incompleta: construidos por uno o
varios nutrientes; no cubren todos los requerimientos diarios por lo que no
deben utilizarse como nico aporte nutritivo del paciente
- Suplementos en los que predomina un determinado tipo de nutriente (frmula
completa o no):
Suplementos proteicos: aportan cantidades elevadas de protenas de alto
valor nutricional adems de energa, vitaminas y minerales. Este tipo de
preparado se puede indicar cuando las ingesta proteica es inferior a las
recomendaciones diarias de protena (< 0,8 g/kg peso/da) -el paciente
evita o rechaza fundamentalmente el grupo de carnes, pescados y/o
huevos- o cuando la cifra de albmina es < 3,5 g/dl.
Suplementos energticos: contienen un elevado aporte calrico en un
volumen reducido. Son ricos en carbohidratos y lpidos, pero tambin
contienen protenas, vitaminas y minerales, aunque en menor proporcin.
Este tipo de preparado se recomienda cuando la ingesta alimentaria es
inferior a 1.500 caloras/da.
Suplementos proteico-energticos: aportan cantidades elevadas de
caloras y protena, adems de vitaminas y minerales.
Suplementos especiales: aportan determinados nutrientes en situaciones
agudas o crnicas especficas, como estrs metablico, diabetes,
estreimiento, VIH, insuficiencia renal, etc.

8. COMPLICACIONES DE NUTRICIN ENTERAL

Pueden ser de varios tipos:
- Mecnicas.

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- Digestivas.
- Metablicas.
- Infecciosas.

8.1. Complicaciones mecnicas.

Las principales son:
- Irritacin local, con formacin de lceras de decbito en ala de la nariz,
faringe, esfago e incluso estmago. Son muy raras con las sondas de silicona
o de poliuretano.
- Obstruccin de la sonda, en general debida al mismo lquido nutritivo y en
relacin con un deficiente cuidado de la sonda.
- Broncoaspiracin, tras regurgitacin o vmito.
- Formacin de fstulas (en las sondas de yeyunostoma o en el esfago, en
pacientes de traqueostoma con sondas de PVC).
Dos complicaciones potencialmente graves son la hemorragia digestiva alta y las
complicaciones secundarias a malposicionamiento de la sonda. La hemorragia digestiva
alta puede ser secundaria a la rotura de varices esofgicas en pacientes hepatpatas
crnicos portadores de sondas naso-oroentricas, en quienes deberan evitarse, siempre
que fuera factible, la presencia de la sonda o, en su defecto, usar las de menor calibre.
De especial gravedad, si no se detectan a tiempo, son las complicaciones secundarias
a malposicionamiento de la sonda por introduccin de la misma dentro del rbol
traqueobronquial o en el espacio pleural, por perforacin bronquial, e incluso, como tambin
se han descrito, posicionamientos intracraneales de la sonda de alimentacin en pacientes
con traumatismos craneoenceflicos con fractura de base de crneo, especialmente de
la lmina cribiforme. Otra complicacin frecuente es la retirada accidental de la sonda, a
veces voluntaria, fundamentalmente como consecuencia de una fijacin incorrecta.
La obstruccin de la sonda es un evento bastante comn, normalmente, como
consecuencia de un lavado inapropiado de la misma, de la instilacin de soluciones
de alimentacin muy densas o por la administracin a travs de la misma de diversas
medicaciones. Antes de retirarla, e insertar otra nueva, se puede intentar desobstruirla
mediante la infusin de diversas soluciones de bicarbonato sdico, papana, etc. El uso de
estiletes se encuentra contraindicado, por el riesgo de perforacin de la sonda. En el caso
de una obstruccin total, anudamiento, etc., s que se debe proceder, inexorablemente,
a su recambio.

8.2. Complicaciones digestivas.

Tales como:
- Dolor abdominal.

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Tema 2. Nutricin enteral

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- Vmitos.
- Diarreas.
La aparicin de diarreas es la complicacin ms frecuente. Sus causas son diversas.
Obligan a cambiar el plan diettico previsto, aplicando las normas de una dieta astringente:
8 a 24 horas (o ms) del ayuno, agua de arroz, sueroterapia por va venosa. A continuacin
se inicia una realimentacin progresiva: pauta de primer da, de segundo da, etc., como
ya se ha descrito.
Causas de diarrea durante la alimentacin por sonda.
1. Excesiva osmolaridad del preparado.
2. Intolerancia a la lactosa.
3. Excesiva velocidad de perfusin.
4. Excesivo volumen por toma.
5. Contaminacin del preparado.
6. Psicolgicas.
7. Otras (diarrea biliar, estmago hipersecretor, etc.).
El incremento en el resduo gstrico, definido por la presencia de un volumen de
drenado, realizado mediante conexin de la sonda a bolsa de drenaje o por aspiracin
con jeringa, superior a 200 ml en cada valoracin, inicialmente, cada 6 horas durante las
primeras 48 horas y, posteriormente, cada 24 horas. Su incidencia se sita en un 39%,
pudiendo ser consecuencia de problemas mecnicos obstructivos del ploro o del intestino
delgado, los trastornos de la motilidad intestinal, administracin de frmacos o del tipo de
dieta utilizada (p.e. las grasas parecen retrasar el vaciamiento gstrico). Su manejo se basa
en la suspensin puntual de la dieta durante 6-8 horas con reinicio posterior. Puede ser de
utilidad el empleo de agentes procinticos, y en el caso de persistencia se debe proceder
al sondaje naso-gastro-duodenal con doble sonda o sonda de doble luz. Si esta medida
tampoco fuese eficaz, debera realizarse un estudio radiolgico del tracto gastrointestinal.
Reevaluar siempre el uso de ciertos frmacos que retrasan la motilidad gastrointestinal
(anticolinricos, narcticos, etc.).
El estreimiento se define como la ausencia de deposicin tras 5-7 das de
nutricin enteral. Su frecuencia relativa es del 15,7%, y sus causas fundamentales son la
disfuncin motora del intestino grueso y el uso de dietas pobres en residuos. Su manejo
pasa por descartar la presencia de impactacin fecal, mediante tacto rectal, y organicidad.
Posteriormente puede emplearse dieta con fibra y/o laxantes formadores de masa, los
emolientes o los hiperosmolares. No es recomendable el uso de laxantes estimulantes de
la motilidad intestinal.
La distensin abdominal se debe, normalmente, a un desequilibrio entre la oferta
de nutrientes y la capacidad funcional del tubo digestivo, como consecuencia de isquemia
intestinal relativa o patologa digestiva. La existencia de timpanismo y la ausencia de

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nutricin en situaciones fisiolgicas y patolgicas

Tema 2. Nutricin enteral

ruidos peristlticos, obliga a la suspensin de la dieta y valoracin clnica del paciente. Si

existe preservacin de los ruidos peristlticos, se deber reducir el ritmo de infusin de la
dieta a la mitad. Si se logra controlar la distensin antes de 12 horas, puede instaurarse
de nuevo el ritmo de infusin previo. En caso contrario, se recomienda la suspensin
transitoria de la dieta.
Los vmitos suponen la emisin de la dieta a travs de la boca, o las fosas nasales,
que se acompaa de movimientos expulsivos del paciente.

8.3. Complicaciones metablicas.

Son debidas principalmente a problemas en el balance hdrico, administracin
excesiva de glcidos (sobre todo en sondas yeyunales), hipersudoracin o a diarreas.
Citamos las principales:
- Deshidratacin.
- Hiperhidratacin.
- Trastornos electrolticos con el sodio y el potasio.
- Hiperglucemia.
La deshidratacin hipertnica puede aparecer en aquellos pacientes que reciben
formulaciones enterales hiperosmolares en los que, como consecuencia de la presin osmtica
del contenido intestinal, se produce el paso del agua extracelular de la mucosa intestinal
hacia la luz. La situacin hiperosmolar sera la forma ms grave de deshidratacin, ocurriendo
con mayor frecuencia en pacientes ancianos sometidos a diversas situaciones de agresin
(p.e. infecciones, ciruga mayor, politraumatismos, etc.), en quienes las reservas de insulina
son lo suficientes como para no provocar cetoacidosis, pero inadecuadas para controlar
la hiperglucemia. sta ltima, provocara diuresis osmtica, con incremento del grado de
deshidratacin, y, en ltimo extremo, la aparicin de coma hiperosmolar y la muerte. Esta sera
la razn fundamental por la que se hace necesario en estos pacientes la medicin frecuente
(al menos 4 veces al da) de la glucemia en sangre capilar, para intentar ajustar el tratamiento
insulnico y, al mismo tiempo, determinar los requerimientos estables de insulina.
La hipoglucemia suele ocurrir por la interrupcin brusca o el enlentecimiento
de la nutricin, sobre todo en pacientes que se encuentran bajo tratamiento insulnico.
En los pacientes crticos que se encuentran bajo los efectos de la accin de frmacos
sedorrelajantes, puede pasar desapercibida, por lo que la monitorizacin frecuente de la
glucemia en sangre capilar se hace de gran valor.
La hiperhidratacin o la sobrecarga hdrica es una complicacin potencial de todos
los pacientes bajo sondaje nasogstrico. Con la nutricin enteral, suele aparecer en enfermos
con insuficiencia cardaca, heptica o renal, siendo necesario, en estos casos y en los de
alto riesgo de desarrollo de edema pulmonar, la restriccin hdrica. Especial inters debe
tenerse para evitar la sobrealimentacin.

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Tema 2. Nutricin enteral

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8.4. Complicaciones infecciosas.

Pueden ser debidas a la mezcla nutritiva, las conexiones, la bolsa, etc. Conviene
resaltar la importancia de prevenir la aparicin de estas complicaciones, mediante los ya
citados comportamientos higinicos, hidratacin correcta con control hidroelectroltico
frecuente, cantidad o velocidad de infusin adecuadas, eleccin del preparado preciso,
concentracin apropiada del mismo, etc.
La contaminacin de la dieta es una circunstancia rara, pero puede ocurrir tras
la manipulacin de la misma, sin las mnimas condiciones de observancia debidas. Tener
en cuenta que el mantenimiento de la muestra a temperatura ambiente debe ser, como
mximo, de 4-6 horas.
La enteritis necrotizante es un sndrome clnico que se caracteriza por distensin
abdominal, dolor abdominal, diarrea con emisin de sangre, fiebre y leucocitosis que ocurre
durante los primeros 5-7 das del comienzo de la nutricin enteral. Es ms frecuente cuanto
ms grave es la patologa y en ancianos. Su causa parece encontrarse en el sobrecrecimiento
bacteriano que acontece en un segmento intestinal pobremente peristltico, normalmente
el situado en la zona de la punta del catter. La inflamacin y el edema de la pared provoca
la isquemia del segmento intestinal afecto, con posterior denudacin y sangrado. Los
signos de toxemia son, probablemente, consecuencia de la endotoxemia y translocacin
bacteriana secundarias. La isquemia prolongada provoca, finalmente, la necrosis gangrenosa
del segmento intestinal con perforacin y muerte. Su mejor tratamiento es la prevencin,
sobre todo en pacientes de riesgo, valorando la motilidad intestinal.

9. CUIDADOS DE ENFERMERA DE LA NUTRICIN ENTERAL

9.1. Cuidados de las ventanas nasales.
Se deben seguir una serie de cuidados de las ventanas nasales que se enumeran a
continuacin:
- Es necesario limpiarlas al menos una vez al da y cada vez que el paciente lo
precise.
- La limpieza se realizar con un bastoncillo de algodn humedecido en
agua tibia, introducindolo en la fosa nasal suavemente y asegurndose de
arrastrar con cuidado secreciones adheridas a la sonda y a las paredes de la
fosa nasal. En la parte externa de la nariz, se usar simplemente un algodn
humedecido en agua tibia jabonosa, aclarando y secando posteriormente.
- Con la higiene se evitan irritaciones, formacin de costras y ulceraciones
debidas a la presin de la sonda en contacto con la piel.
- Para evitar la irritacin y las lceras debidas al roce por la sonda, se debe aplicar
un poco de vaselina o lubricante hidrosoluble en el lugar de anclaje.

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- En el caso de presentarse una importante irritacin nasofarngea puede ser

conveniente utilizar algn anestsico tpico y descongestionantes.
- Cambiar el esparadrapo hipoalergnico de fijacin de la sonda a la nariz y
mejilla todos los das y cada vez que sea preciso, sujetando con cuidado la
sonda para que no se mueva y moleste lo menos posible al paciente.
- Rotar el anclaje del esparadrapo con el fin de cambiar su fijacin a la nariz
teniendo cuidado para no desplazar la sonda tomando como referencia la
marca graduada del anclaje de la sonda a la nariz.
- Si a pesar de un correcto procedimiento de higiene y manipulacin aparecen
irritaciones o sangrado, habr que cambiar la sonda de lugar.

9.2. Cuidados de la boca.

- Los pacientes sondados suelen respirar por la boca, esto puede provocarles
sequedad en boca y labios; este inconveniente se evita si se aplica vaselina
o crema labial varias veces al da. Tambin se les ofrecer lquidos para
que se enjuaguen la boca, caramelos para que chupen o chicle para
masticar.
- Es necesaria una buena higiene bucal, el paciente debe cepillarse los dientes
y la lengua con una pasta dentfrica dos veces al da y hacer enjuagues con
un colutorio dental.
- En el caso de pacientes inconscientes, para la higiene se puede utilizar una
torunda empapada en antisptico o colutorios dentales.

9.3. Cuidados del estoma.

- Comprobar a diario que la piel que rodea al estoma no sangra, ni est
inflamada o enrojecida, ni presenta secreciones.
- Las primeras semanas se procede a lavar el estoma con agua tibia y jabn
neutro, aclarando y secando con una gasa tanto el estoma como la piel de
alrededor. Se aplicar posteriormente una solucin antisptica y se cubrir
con un apsito estril. A partir de la 3 semana se lavar el estoma diariamente
simplemente con agua y jabn neutro.
- Habr que tener cuidado al lavar el estoma de no retirar la sonda, pudindose
levantar y girar suavemente para su correcta limpieza pero nunca tirar de
ella ni intentar introducirla ms.
- Vigilar la posible salida o derrame de alimentos o de jugos gstricos fuera
del estoma (que se debe en muchas ocasiones por el agrandamiento del
mismo y por la manipulacin repetitiva de la sonda) pues producira una
gran irritacin, maceracin y ulceraciones dolorosas en la piel; y si ocurriera,

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limpiarlo de inmediato y mantenerlo seco, incluso podran aplicarse pomadas

o adhesivos para estomas que previenen esta complicacin .
- Si el estoma est en perfectas condiciones, el paciente al cabo de una
semana de la intervencin se puede duchar (preferible al bao) para prevenir
infecciones.

9.4. Atencin psicolgica del paciente.

En pacientes conscientes el hecho de depender de una nutricin enteral le va a
suponer un cambio en su calidad de vida debido a la incomodidad de llevar una sonda,
limitaciones de movimiento, no poder llevar a cabo la alimentacin oral, se modifica su
imagen corporal y esttica... Todo ello hace que el enfermo altere su relacin con los que
le rodean, de ah la facilidad para sufrir estrs emocional, el cual es importante evitar en
la medida de lo posible.
Por tanto hay que insistir en la importancia del dilogo entre paciente-personal
sanitario-personal a su cuidado. Es importante insistir en las ventajas que supone para l
la NED y proporcionarles el apoyo psicolgico que necesiten.

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