SEMINARIO

DE
NUTRICIÓN
L.N. y C.P. JOSÉ ANTONIO HERNÁNDEZ LÓPEZ
 PROTOCOLOS PARA LA PRESCRIPCIÓN DE LA
ALIMENTACIÓN ENTERAL Y PARENTERAL.

1. Quienes presentan problemas neuroquirúrgicos, obstrucción bucofaringea o esofágica, puede

ser necesaria la alimentación mediante sonda nasogástrica o nasoyeyunal.
CIRUGÍA

2. Durante el preoperatorio se recomienda emplear apoyo nutricio enteral entre 10 y 14 días antes
de cirugía, en pacientes con riesgo de mala nutrición, esto es, alguna de las siguientes:
3. Pérdida de peso > 10-15% en un lapso de seis meses. Índice de masa corporal<
18.5.Clasificación C al realizar la EGS. Niveles de albúmina sérica < 3.0 g/dl (sin evidencia de
disfunción renal o hepática).
 PROTOCOLOS PARA LA PRESCRIPCIÓN DE LA
ALIMENTACIÓN ENTERAL Y PARENTERAL.
4. Debe iniciarse alimentación enteral sin demora en aquellos quienes por un lapso de
siete días ingieren dieta mínima, o que consumen < 60% de su necesidad en un
periodo de 10 días.
CIRUGÍA

Los pacientes hemodinámicamente estables y cuyo tracto gastrointestinal esté

funcional hay que utilizar la vía enteral
5. Evitar la alimentación enteral si el tracto gastrointestinal no funciona (obstrucción
intestinal, íleo, choque severo e isquemia intestinal); en este caso es recomendable
la nutrición parenteral.
6. Se recomienda el empleo de alimentación enteral por sonda (20 ml/h en los casos de
cirugía mayor de cabeza y cuello, trauma severo o clínicamente evidente.
Desnutrición)
 PROTOCOLOS PARA LA PRESCRIPCIÓN DE LA
ALIMENTACIÓN ENTERAL Y PARENTERAL.
Ileostomía y Colostomía

• Después de la resección intestinal, los pacientes se mantienen en ayuno con soluciones

intravenosas, ya que la alimentación oral no es tolerada (periodo posquirúrgico) por
presencia de íleo paralítico e integridad de la anastomosis comprometida. la motilidad del
intestino remanente se recupera de seis a ocho horas después de la cirugía, puede haber
moderada capacidad de absorción. Después de este tiempo se puede iniciar la alimentación
enteral de manera segura.

• En aquellos con resección intestinal > 70%, será necesario el empleo de nutrición parenteral
total de manera definitiva.
 Insuficiencia Renal

Los pacientes en diálisis cuyo consumo energético y

proteínico no se cubre en días o hasta dos semanas,
a pesar de la ingestión de alimentos, pueden ser
PROTOCOLOS PARA LA
candidatos a recibir apoyo nutricional. Ese apoyo
PRESCRIPCIÓN DE LA
nutricional inicia con una fortificación de la dieta
ALIMENTACIÓN
oral, en caso de que ésta no se tolere, se empleará
ENTERAL Y PARENTERAL
alimentación por sonda y, como última opción, se
recurrirá a la nutrición parenteral intradialítica o
con aminoácidos intraperitoneales. Cuando estas
alternativas no dan resultado, se podrá recurrir a la
nutrición parenteral parcial o total.
 PROTOCOLOS PARA LA PRESCRIPCIÓN DE
LA ALIMENTACIÓN ENTERAL Y
PARENTERAL

Cirrosis hepática
pacientes con enfermedad hepática severa que no logren cubrir sus requerimientos nutricios
mediante la ingestión oral, recibirán apoyo nutricional.
Encefalopatía que no responde a la terapia. Las soluciones parenterales pueden emplear de
30 a 50% de la energía, como kilocalorías no proteínicas.
 PROTOCOLOS PARA LA PRESCRIPCIÓN DE
LA ALIMENTACIÓN ENTERAL Y
PARENTERAL
Neoplasias
La alimentación por vía oral debe ser prioritaria; sin embargo, en los casos
en los que no sea posible una ingestión dietética adecuada, por disfunción
del tracto gastrointestinal, mucositis severa en la cavidad bucal o difcultades
para la masticación y/o deglución, deberá emplearse alimentación por sonda
nasogástrica o gastrostomía percutánea (especialmente en casos de
mucositis oral o esofágica), o nutrición parenteral.
No hay evidencias científicas que muestren una relación entre el apoyo
nutrimental enteral y el crecimiento del tumor, por ello se recomienda iniciar
el apoyo nutrimental si existe desnutrición, si la alimentación por vía oral no
será posible en un lapso mayor de siete días o si la ingesta dietética
es inadecuada (< 60% del gasto energético estimado, en un
lapso de 10 días).
 PROTOCOLOS PARA LA PRESCRIPCIÓN DE
LA ALIMENTACIÓN ENTERAL Y
Neoplasias PARENTERAL
No hay evidencias científicas que muestren una relación entre el apoyo nutrimental enteral y el
crecimiento del tumor, por ello se recomienda iniciar el apoyo nutrimental si existe desnutrición, si la
alimentación por vía oral no será posible en un lapso mayor de siete días o si la ingesta dietética es
inadecuada (< 60% del gasto energético estimado, en un lapso de 10 días).

Para restablecer el estado nutricional y disminuir la morbilidad y mortalidad, el soporte nutrimental de

los pacientes con desnutrición moderada y severa deberá iniciarse antes de la cirugía.
En pacientes que serán sometidos a cirugía mayor, se recomienda iniciar el apoyo nutrimental enteral
10 a 14 días previos a la cirugía.
 PROTOCOLOS PARA LA PRESCRIPCIÓN DE
LA ALIMENTACIÓN ENTERAL Y
PARENTERAL

Como tratamiento paliativo, la nutrición enteral tendrá como objetivo minimizar la pérdida de
peso. Cuando el final de la vida se acerca, los pacientes requieren mínimas cantidades de
agua y alimentos para reducir el hambre y la sed. Las pequeñas cantidades de líquidos son
útiles para evitar el estado de confusión inducido por la deshidratación.
 EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

La evaluación del estado nutricional de un individuo permite conocer el grado en que la

alimentación cubre las necesidades del organismo o, permitiendo detectar situaciones de
deficiencia o de exceso. Dicha evaluación debe ser un componente del examen rutinario
de las personas sanas y es importante en la exploración clínica del paciente. Es necesaria
para proponer las actuaciones dietético-nutricionales adecuadas en la prevención de
trastornos en personas sanas y su corrección en las enfermas.
 INTERROGATORIO
La evaluación del estado nutricional en los adultos incluye:
• Historia clínica, datos socioeconómicos y psicosociales y
estilo de vida.
• Historia dietética.
.
• Parámetros antropométricos y composición corporal.
• Datos bioquímicos.
Datos clínicos
 EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

GULA PRACTICA CLINICA DESNUTRICION INTRAHOSPITALARIA

La desnutrición hospitalaria incrementa la incidencia de complicaciones infecciosas y no
infecciosas, la estancia intrahospitalaria, la mortalidad y los costos. (SHEKELLE)Correia, 2003
Lim, 2012 EEEW
 DIAGNOSTICO DEL ESTADO NUTRICIONAL
EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

La presencia de desnutrición incrementa 40 a 60% la duración de la estancia hospitalaria, la

incidencia de procesos agudos y el empleo de antibióticos.(SHEKELLE) Edington, 2000
Pressoir, 2010

La desnutrición incrementa la morbi-mortalidad en pacientes quirúrgicos en estado crítico, los

costos de la atención médica y prolonga la estancia hospitalaria.(SHEKELLE)Gupta, 2011

En los pacientes oncológicos la desnutrición aumenta las complicaciones, los efectos adversos
de la quimioterapia y la calidad de vida. La presencia de síntomas gastrointestinales impacta
negativamente en el peso corporal. AePa(Shekelle) Sánchez-Lara, 2012
 DIAGNOSTICO DEL ESTADO NUTRICIONAL
EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

La incidencia y prevalencia de desnutrición hospitalaria en el mundo es elevada, aunque

frecuentemente sub- diagnosticada, lo cual traduce un mayor impacto en términos de
morbimortalidad, costos económicos, empleo de recursos y estancia hospitalaria.
(NMHRC)Guía DAA, 2009

En el estudio realizado por el Hospital General de México, la Universidad Iberoamericana y la

Universidad Nacional Autónoma de México se determinó que la frecuencia de desnutrición en
561 pacientes hospitalizados y su relación con el IMC, ayuno y consumo de alimentos durante
su estancia y los días de hospitalización mostró un promedio de 70% de los pacientes con
algún grado de desnutrición por deficiencia de aporte energético-proteico que sólo satisface
69% del requerimiento calórico total y 54.9% de la proteína. Esta desnutrición afecta la
economía institucional y se traduce en mayor uso de recursos per-capita. IV (Shekelle)Casas,
2013
 DIAGNOSTICO DEL ESTADADO
NUTRICIONAL

Conclusión Todo paciente hospitalizado deberá ser sometido de forma

rutinaria y sistemática a una evaluación nutricional para prevenir y
tratar oportunamente la desnutrición y con ello mejorar la morbi-
mortalidad y disminución de costos de hospitalización.

Tarea: Realizar Ensayo sobre el siguiente

Documento: (abrir con doble click)
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
 EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

NUTRIC SCÓRE
 TAMIZAJE NUTRICIONAL
NRS-2002

Documento: (abrir con doble click)

 NECESIDADES ENERGÉTICAS
NUTRICIONALES DEL PACIENTE
HOSPITALIZADO DESNUTRIDO O EN RIESGO
DE DESNUTRICIÓN.
 NECESIDADES ENERGÉTICAS NUTRICIONALES DEL
PACIENTE HOSPITALIZADO DESNUTRIDO O EN RIESGO DE
DESNUTRICIÓN.
 NUTRICIÓN POR VÍA ORAL

Indicaciones:
requiere la colaboración del paciente. Además, debe mantener una situación estable,
conservar el reflejo de deglución y un adecuado tránsito y metabolismo gastrointestinal. Hay
que utilizar preparados que tengan un olor y un sabor agradables, para evitar el rechazo que
puedan originar en el enfermo. En estos casos, podrá utilizarse como nutrición completa o
como suplemento. Esta vía puede resultar útil en enfermos con procesos crónicos
(enfermedad inflamatoria intestinal, sindrome de malabsorción, etc.) que llevan un tratamiento
hospitalario o ambulatorio, pudiendo administrarse el total de las necesidades diarias mediante
estas formulaciones artificiales.
 SONDA NASOGASTRICA

sonda nasogástrica es la más utilizada. Consiste en la Introducción de una sonda por via
nasal, hasta el estómago.
Está indicada en pacientes con integridad gástrica anatómica y funcional, reflejo del
vómito intacto, buen nivel de conciencia y que no precisen reposo pancreático ni sufran
enfermedad intestinal alta.
Se utiliza habitualmente para su realización el método ciego o paso espontáneo, La
colocación por el método ciego suele ser sencilla en pacientes conscientes, una vez que
se les ha explicado las maniobras que se van a realizar. Es importante tener en cuenta
que, si durante la inserción se provoca la tos o se encuentra resistencia a la progresión,
no debe continuarse, por el peligro de paso a bronquios o perforación, debiendo retirarse
y comenzar de nuevo. Se hará como se indica: el paciente deberá estar incorporado con
el cuello en ligera flexión; esto orienta sobre el intervalo aproximado hasta el estómago y,
por lo tanto, sobre la longitud del tramo de sonda que hay que introducir y la distancia
entre la punta de la nariz, la oreja y el xifoides; tras su lubricación, se introduce la sonda
por un orificio nasal y se avanza empujandola Suavemente con la cabeza flexionada a la
vez que se recomienda al px que realice movimientos deglutorios.
Al facilitar la nutrición enteral se debe de elevar mínimo 30° la cabecera.
 SONDA NASOGASTRICA

Se utiliza habitualmente para su realización el método ciego o paso

espontáneo, La colocación por el método ciego suele ser sencilla en
pacientes conscientes, una vez que se les ha explicado las maniobras que
se van a realizar. Es importante tener en cuenta que, si durante la inserción
se provoca la tos o se encuentra resistencia a la progresión, no debe
continuarse, por el peligro de paso a bronquios o perforación, debiendo
retirarse y comenzar de nuevo. Se hará como se indica: el paciente deberá
estar incorporado con el cuello en ligera flexión; esto orienta sobre el
intervalo aproximado hasta el estómago y, por lo tanto, sobre la longitud del
tramo de sonda que hay que introducir y la distancia entre la punta de la
nariz, la oreja y el xifoides; tras su lubricación, se introduce la sonda por un
orificio nasal y se avanza empujandola Suavemente con la cabeza
flexionada a la vez que se recomienda al px que realice movimientos
deglutorios.
Al facilitar la nutrición enteral se debe de elevar mínimo 30° la cabecera.
 SONDA NASOENTÉRICA
La utilización de técnicas especiales endoscópicas, fluoroscópicas o ecográficas-suele
reservarse para colocar sondas en el intestino delgado, ya que el paso espontáneo del
píloro con maniobras posturales (decúbito lateral derecho) y aprovechando el peristaltismo
gástrico con frecuencia no se consigue o se prolonga durante 2-3 días, sobre todo si se
pretende ubicar la punta en yeyuno.

La técnica endoscópica es sencilla, se realiza a la cabecera del paciente y suele ser

efectiva. Sin embargo, es frecuente que, tras colocar el extremo distal de la sonda en el
intestino, éste se desplace hacia el estómago al retirar el endoscopio, por lo que siempre
hay que realizar una radiografía abdominal de comprobación.
La técnica fluoroscópica (ventaja, sencillez y ve directamente por donde pasa y
queda la sonda. Pero se hace en el lugar de la radioscopia. La técnica ecográfica se realiza
a la cabecera del paciente, pero requiere una elevada especialización por parte del
radiólogo.
 SONDA NASOENTÉRICA

Ubicación habitual: segunda-tercera porción del duodeno o el

yeyuno.
Indicación:
1. Pacientes con vaciamiento gástrico retardado y/o alto
riesgo de bronco aspiración
2. Pacientes que se encuentran en el postoperatorio
inmediato, (disminuye el riesgo de reflujo
gastroesofágico)
3. Enfermedades que afectan a tramos altos del intestino,
como es el caso de la pancreatitis aguda grave, en la
que puede conseguirse un reposo prácticamente
absoluto del páncreas
 GASTROSTOMIA

La realización de esta técnica requiere las siguientes condiciones previas:

Estómago sin enfermedad primaria.
Vaciamiento normal gástrico y duodenal.
Reflujo esofágico mínimo o inexistente.
Reflejo de rechazo intacto.
La gastrostomía está indicada en pacientes con nutrición enteral superior a 6
semanas y aparato digestivo anatómica y funcionalmente intacto. Las
enfermedades más habituales son las siguientes:9 Enfermedades
neurológicas o neoplásicas con posibilidad de recuperación: accidentes
vasculares cerebrales agudos cronificados, sindrome de Guillain-Barré grave,
traumatismos craneoencefálicos, tumores de cabeza y cuello, neoplasias
esofágicas.• Enfermos graves de evolución prolongada: gran quemado,
politraumatismo, fibrosis quística, sindrome de intestino corto. Enfermos
incurables con supervivencia prolongada: esclerosis lateral amiotrófica,
esclerosis múltiple, secuelas no recuperables de accidentes cerebrales,
anoxia cerebral, neoplasias abdominales avanzadas. SIDA en fase avanzada.
 INDICACIONES DE LA GASTROSTOMIA
Imposibilidad para deglutir por:
Lesiones neurológicas perinatales
Retraso psicomotor grave.
Enfermedades degenerativas
Demencins
Enfermedades neuromusculares
Accidentes cerebrovasculares
Traumatismo craneoencefálico
Tumores cerebrales
Secuelas de intervenciones quirúrgicas cerebrales Neoplasias de cavidad oral, faringe, laringe y eso
fago.
Atresia, esofagitis por caústicos y otras estenosis
esofágicas.
Enfermedades crónicas que precisen soporte nutri- cional:
Sindrome de intestino corto
Fibrosis quistica
Esclerodermia
Enfermedad de Crohn con amplia afectación
Enteritis radica
Hipoglucemis noctua
Descompresión gastrica postoperatoria
Descompresión gástrica permanente:
Oberrucción intestinal por carcinomatosis
• Enteritis adica
Paricreatitis grave
Intolerancia o rechazo a las sondas nasoenterales.
 YEYUNOSTOMIA

Está indicada cuando es imposible, en la nutrición enteral de larga

duración, la colocación de una sonda o catéter en el estómago por
problemas anatómicos y/o funcionales, se utilizan dos técnicas de
colocación:
• Percutánea: yeyunostomía endoscópica percutánea, yeyunostomía
radiológica percutánea.
• Quirúrgica: yeyunostomia de Witzel y del catéter fino.
Endoscópica percutánea consiste en introducir la sonda hasta el intestino
delgado.
Está indicada cuando existe riesgo de bronco-aspiración, esofagitis de
reflujo, gastroparesia con vaciamiento gástrico inadecuado, obstrucción de
salida gástrica, cirugía gástrica previa o en nutrición postoperatoria precoz
tras cirugia mayor abdominal. Contraindicaciones: las mismas que para
gastrostomia, estas sondas frecuentemente funcionan mal y se
descolocan, se recomiendan uso no muy prolongado.
 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
NUTRICIÓN ENTERAL

Indicaciones: La nutrición enteral está indicada en pacientes que, aunque no pueden

consumir suficientes cantidades de alimentos, mantienen una función del aparato digestivo
suficiente para recibir, digerir y absorber nutrientes. Las indicaciones de la nutrición enteral
suelen clasificarse en tres grandes grupos:
Según la integridad anatómica y funcional del aparato digestivo (tabla). Hay que tener en
cuenta que las técnicas de administración pospilórica han aumentado, de forma
considerable, las posibles indicaciones.
 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
NUTRICIÓN ENTERAL

Indicaciones: La nutrición enteral está indicada en pacientes que, aunque no pueden

consumir suficientes cantidades de alimentos, mantienen una función del aparato digestivo
suficiente para recibir, digerir y absorber nutrientes. Las indicaciones de la nutrición enteral
suelen clasificarse en tres grandes grupos:
Según la integridad anatómica y funcional del aparato digestivo (tabla). Hay que tener en
cuenta que las técnicas de administración pospilórica han aumentado, de forma
considerable, las posibles indicaciones.
 INDICACIONES NUTRICIÓN ENTERAL

Tabla 6-4. Indicaciones de la nutrición enteral

Paciente con aparato digestivo anatómica y Trastornos del sistema nervioso autónomo
funcionalmente intacto Procesos patológicos específicos con ingesta
Alteraciones mecánicas de la deglución imposible o insuficiente
Lesiones traumáticas de cabeza y cuello Quemados Sepsis
Tumores de cabeza y cuello Politraumatizados sin lesiones digestivas
Cirugía maxilofacial y otorrinolaringológica. Anorexia/caquexia y SIDA
Estenosis parciales del esófago Encefalopatia hepática
Secuelas mecánicas de radioterapia Insuficiencia renal
Alteraciones neuromotoras de la deglución Cirugía no digestiva o preparación para cirugia
Accidentes cerebrovasculares Cancer extradigestivo
Tumores cerebrales Ventilación mecánica
Traumatismos y cirugía craneoencefálica en Hiperemesis gravidica
fase de secuelas Paciente con aparato digestivo anatomicamente
Alteración de la conciencia de cualquier origen alterado y funcionalmente intacto
Enfermedades desmielinizantes, degenerativas Resecciones parciales del intestino
o neuromusculares
 CONTRAINDICACIONES NUTRICIÓN ENTERAL
Contraindicaciones absolutas:
1. Obstrucción completa del intestino delgado o
grueso.
2. lleo paralitico. Sin una motilidad intestinal
adecuada, existe riesgo de aspiración de la
nutrición enteral y de crecimiento bacteriano.
Es preferible administrar nutrición parenteral
hasta que se recupere la motilidad
3. Perforación gastrointestinal con peritonitis
difusa.
4. Malabsorción grave. Cuando existe una
incapacidad total para absorber nutrientes a
través del tubo digestivo.
5. Hemorragia digestiva aguda grave activa.
6. Isquemia gastrointestinal no quirúrgica y en
la fase de shock séptico, hipovolémico o
cardiogénico con inestabilidad hemodinámica
hasta su estabilización.
Contraindicaciones relativas
En función de la situación clínica del paciente, la
gravedad del proceso y el fracaso previo de la
nutrición enteral:
1. Fistulas entéricas de débito alto.
2. Enteritis aguda grave por radiación o por
infección.
3. Enf. inflamatoria intestinal grave, en donde ha
fracasado la nutrición enteral y/o en caso de Cx.
4. Pancreatitis aguda grave necrosante, en
donde no se consigue administrar una nutrición
yeyunal o aun administrada ésta existe
intolerancia.
5. Diarrea cuantiosa persistente, a pesar de
aplicar las medidas adecuadas
6. Vómitos incoercibles.
Bibliografía
Rivera, N. & Caballero, A. & Rivera, E. (2010). Nutrición para el paciente hospitalizado /
Nutrition for the hospitalized Patient . Editorial Trillas.

Hernández, AG (drt). (2010). Tratado de nutricion / Nutrition Treatise: Nutricion Clinica / Clinical

Nutrition . ed. Médica Panamericana

Width, M., & Reinhard, T. (2010). Guía Básica de Bolsillo para el Profesional de la Nutrición
Clínica. Lippincott Williams & Wilkins.