POSTGRADO EN NUTRICIÓN

ESPECIALIDAD EN ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN CLÍNICA

PLAN DE TRABAJO – MODULO NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL

TEMA

NUTRICIÓN ENTERAL

Definición.- Es una técnica de soporte nutricional mediante la cual se aporta nutrientes de

forma directa al aparato digestivo, por vía oral o en los diversos tramos del tubo digestivo
con sondas específicas.

Los objetivos de la nutrición enteral:

• Evitar o corregir la desnutrición en pacientes que no pueden satisfacer más del 60% de las
necesidades nutricionales por más de 10 días.
• Influir terapéuticamente en el curso de la enfermedad por medio de la combinación de
distintos nutrientes.

Indicaciones de la nutrición enteral

En la nutrición enteral deben cumplirse los siguientes criterios: necesidad de nutrición

artificial, vía de acceso al tubo digestivo y ausencia de contraindicaciones absolutas pacientes
con el aparato digestivo anatómica y funcionalmente.

• Vía oral:
– Con dificultad para la ingesta: ancianos, anoréxicos, estenosis parciales de esófago.
– Aumento de los requerimientos: sepsis, sida, politraumatizados, quemados, insuficiencia
renal, prevención del fracaso multiorgánico en unidades de cuidados intensivos.

• Por sonda:
Pacientes con enfermedades funcionales que condicionen disfagia o incapaces para la toma
completa por vía oral (cirugías maxilar, de la laringe y del esófago); enfermedades
neurológicas (coma, demencias, tumores, traumatismos craneoencefálicos); anorexia ner-
viosa; pacientes con ventilación mecánica, etc.

Pacientes con el aparato digestivo anatómicamente restringido

• Por sonda: neoplasias de esófago, síndrome del intestino corto (< 70%).
• Por catéter de yeyunostomía: estenosis completa de algún tramo del tubo digestivo superior;
posoperatorio del aparato gastrointestinal alto; mantenimiento prolongado de sondas
nasoenterales (> 6 semanas); imposibilidad en la colocación de sondas.

Pacientes con el aparato digestivo funcionalmente restringido

• Insuficiencia hepática grave.

• Pancreatitis aguda.
• Enteritis por quimioterapia-radioterapia.
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Síndrome de malabsorción.
• Fístulas neoplásicas del aparato gastrointestinal inferior

CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Contraindicaciones absolutas

• Peritonitis difusa.
• Obstrucción completa del intestino delgado o grueso.
• Perforación intestinal• Vómitos intratables.
• Hemorragia digestiva aguda grave activa.
• Inestabilidad hemodinámica grave.
• Malabsorción grave, cuando se presenta con incapacidad para absorber nutrientes en el tubo
digestivo (< 1 m de intestino delgado sin colon o > 30 cm con colon).

Contraindicaciones relativas

• Diarrea grave que se acompaña de alteraciones metabólicas (> 1.500 ml/día).

• Fístulas enterocutáneas de alto débito (> 500 ml/día).
• Enteritis aguda grave por radiación o infección.

VÍAS DE ACCESO

La elección de la vía de acceso al tubo digestivo debe realizarse tras una valoración de la
enfermedad de base y del tiempo previsto de duración de la nutrición enteral. Si se considera
que ésta va a ser superior a 6 semanas, debe procederse a un acceso definitivo, en cuyo caso
están indicadas las sondas de enterostomía en alguno de los tramos del aparato
gastrointestinal. Si la nutrición enteral se plantea para períodos inferiores a 4-6 semanas, las
sondas nasogástricas o nasoentéricas son los procedimientos de elección.
Las técnicas utilizadas actualmente para el acceso a los distintos tramos del tubo digestivo se
clasifican en dos grandes grupos: técnicas no invasivas y técnicas invasivas.
En el primer grupo se incluyen las sondas nasogástricas y nasoyeyunales, para cuya
colocación se utiliza el paso espontáneo, o las técnicas endoscópica, fluoroscópica y
ecográfica.

El segundo grupo se compone de los diferentes tipos de ostomías, gastrostomía y

yeyunostomía, endoscópicas, radiológicas o quirúrgicas. Si la decisión se toma durante la
cirugía mayor gastrointestinal, es preferible la técnica de yeyunostomía con catéter fino
(como complemento al procedimiento quirúrgico).

Las vías de administración al aparato digestivo son las siguientes:

Vía oral. Como nutrición completa o como suplemento. Se administra por la boca y requiere
la colaboración del paciente, con reflejos de deglución conservados.

Por sonda. La situación del extremo distal de la sonda marca los diferentes tipos de nutrición.
Nasogástrica, nasoduodenal y nasoyeyunal, la elección del lugar de la colocación de la sonda
dependerá de la enfermedad de base.

La gastrostomía se realiza en pacientes con obstrucción esofágica, cáncer o problemas

neurológicos. Entre los diferentes tipos de gastrostomía se encuentran la gastrostomía
percutánea endoscópica o radiológica, la gastrostomía con sonda de balón y las técnicas de
Stamm, Witzel y Janeway, que se realizan a través de una laparotomía abierta o por
laparoscopia.

La duodenostomía es un método poco utilizado que se plantea como alternativa a la

yeyunostomía en gastrectomías totales.

Por catéter. La yeyunostomía se aplica de forma complementaria en la cirugía del aparato

gastrointestinal superior. Presenta un menor reflujo gastroesofágico y, por lo tanto, menor
riesgo de broncoaspiración.

Regímenes de administración

Es fundamental la administración de forma paulatina y progresiva de la nutrición enteral para

conseguir la adaptación del aparato gastrointestinal y evitar el fracaso de aquélla. El régimen
de administración puede ser continuo a bajo flujo continuo o gota a gota
En la administración intermitente se efectúa la infusión de forma rápida en un volumen de
200-400 ml a intervalos de 4-7 horas a lo largo del día. Puede realizarse en bolo rápido
mediante jeringa con alto flujo o goteo rápido e intermitente durante 30 minutos, o bien en
bolo lento cada 20-30 minutos.

La velocidad de infusión depende de los requerimientos del paciente y de la concentración

calórica de la dieta. Hay que iniciar siempre de forma progresiva, con un ritmo bajo de 10-
20 ml/h, para conseguir la adaptación intestinal.

Nutrición Parenteral
INTRODUCCIÓN
La nutrición parenteral se define como la administración de nutrientes al torrente de un
acceso venoso (central, periférico o central a través de vía periférica o Drum). Se encuadra
dentro del soporte nutricional especializado. Por ser una terapia agresiva, su indicación tiene
cabida únicamente en aquellas situaciones en las que el aparato gastrointestinal no funciona
o no puede ser utilizado.

El progreso en los conocimientos fisiopatológicos y las mejoras tecnológicas relacionadas,

poco antes de 1970, permitieron un desarrollo de gran interés de esta modalidad de soporte
nutricional.
Este avance ha permitido la supervivencia de numerosos pacientes con nutrición parenteral
domiciliaria. En España, el registro NADYA (Grupo de trabajo de Nutrición Artificial
Domiciliaria y Ambulatoria de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral), en
su último informe de 2005, estima una prevalencia de 2,15 pacientes por millón/año, con una
tendencia creciente desde el año 2000. Estos datos han supuesto una opción terapéutica muy
válida para los pacientes que, de otro modo, se hubieran vistos abocados a la muerte por
desnutrición.

INDICACIONES
Esta indicado en situaciones en las que el tubo digestivo no pueda o no deba ser utilizado.
Esta modalidad de soporte nutricional se emplea en aquellas situaciones en las que hay una
imposibilidad de administrar nutrientes por vía oral o enteral en un período superior a 7-10
días, o 5-7 días si se parte de una situación de desnutrición (tabla 1).

Tabla 1. Indicaciones de nutrición parenteral

Indicaciones de nutrición parenteral
  Fracaso de la nutrición enteral, a pesar de una vía correcta (pospilórica, yeyunal,
posfístula, etc.):
 Resección intestinal masiva
 Enfermedades del intestino delgado con escasa absorción de nutrientes
 Fístulas enterocutáneas
 Diarrea grave
 Vómitos incoercibles
 Pacientes desnutridos en tratamiento con radioterapia o quimioterapia, con
imposibilidad de alimentación enteral
 Pacientes con desnutrición grave e intestino no funcionante

La nutrición enteral está contraindicada en:

 Pancreatitis necrohemorrágica grave con imposibilidad de nutrición enteral

 Obstrucción intestinal mecánica no quirúrgica
 Hemorragia digestiva prolongada
 Isquemia mesentérica
 Fístulas enterocutáneas distales con elevado débito
 Desnutridos que van a ser sometidos a cirugía abdominal y no puede emplear
nutrición enteral
 Íleo prolongado tras cirugía
 Hiperemesis gravídica

 Imposibilidad para la alimentación en 7-10 días o 5-7 si desnutrición

TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL

1. Según su objetivo terapéutico nutricional
Total o parcial. La nutrición parenteral es total si cubre de forma completa los requerimientos
del paciente. En cambio, la nutrición parenteral parcial no alcanza todos los requerimientos
del paciente. En ocasiones, esta última puede combinarse con nutrición enteral, si el tubo
digestivo no permite incorporar todos los nutrientes requeridos, en cuyo caso se denomina
nutrición mixta.

2. Según su forma de elaboración

Estándar o elaborada. La nutrición parenteral estándar consiste en bolsas ya preparadas por
la industria farmacéutica; hay productos con electrolitos y sin ellos, con grasas o sin ellas (al
ser los factores que influyen más en la desestabilización de la fórmula) o con separación de
dichos componentes, que se mezclan poco antes de su uso, lo que permite un mayor período
desde su preparación hasta su uso (bolsas multicompartimentadas bicamerales o
tricamerales). Se denominan «productos listos para su uso» y disminuyen el número de
errores en su formulación.

Las fórmulas elaboradas en los servicios de farmacia hospitalarios son prescritas

individualmente por el médico responsable según las necesidades del paciente; se modifican
según los controles analíticos o pueden estar estandarizadas. La elaboración de estas fórmulas
en las farmacias hospitalarias debe seguir normas de asepsia rigurosas en la campana de flujo
laminar específica para tal fin.

3. Según la vía de administración

Periférica. La nutrición parenteral periférica se define como la administración de
macronutrientes y micronutrientes a través de un acceso venoso periférico subcutáneo
accesible. Está indicada en aquellas situaciones en las que se prevé el uso de la nutrición
parenteral por un período inferior a 2 semanas.

Se trata de una nutrición parenteral periferica con una condición fundamental: la osmolaridad
de la fórmula debe ser inferior a 900 mOsm/l (se recomienda no superar los 600 mOsm/l,
para evitar la flebitis); para lograr esto, no sólo se considera la composición de
macronutrientes, sino que es necesario administrar volúmenes elevados (2.500-3.500 ml), lo
cual, en personas con restricción de volumen (insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal o
descompensación hidrópica), resulta complicado. Existen fórmulas comerciales preparadas
para tal fin, algunas completas (con aminoácidos, glucosa y grasas en distintas proporciones),
y otras con una composición parcial con aminoácidos y glucosa. Esta modalidad de soporte
nutricional específico resulta de gran ayuda como complemento de una dieta oral o enteral
insuficiente.

Central. Se denomina nutrición parenteral total a la mezcla «tres en uno» de macronutrientes,

junto con micronutrientes, que se administra al torrente circulatorio por un acceso venoso
central (fig. 1). Por definición, esta mezcla es hiperosmolar (1.300-1.800 mOsm/l) y permite
manejar volúmenes claramente inferiores a los necesarios en la nutrición parenteral
periférica.

Esta modalidad de soporte nutricional específico exige la canalización de una vía central; por
su manejo y disminución en el riesgo de infecciones, se prefiere la vía subclavia a la vía
yugular, y ésta a la vía femoral que, por el elevado riesgo de infecciones, sólo debe utilizarse
en casos muy determinados.
Por otra parte, la Food and Drug Administration (FDA) los divide en:

• Catéteres de corta duración: catéteres venosos centrales no tunelizados (vías subclavia,

yugular o femoral) o insertados por vía periférica (Drum).
• Catéteres de larga duración: se emplean en los pacientes que precisan una nutrición
parenteral de más de 30 días; en los pacientes que inician una nutrición parenteral
domiciliaria se prefieren las vías tunelizadas (Hickman®, Broviac®, Groshong® y
Quinton®) o implantadas (Port-A-Cath)DO

4. Según su forma de administración

Continua/cíclica: cuando se administra durante las 24 horas del día o bien ocupando una parte
del día (nocturna o diurna), lo que permite mayor autonomía del paciente. En general, los
pacientes que inician soporte nutricional específico con nutrición parenteral total reciben una
administración continua de ésta, para intentar evitar la sobrecarga de macronutrientes y de
volumen, así como desequilibrios electrolíticos. No es habitual la modalidad de
administración cíclica en el entorno hospitalario, salvo en pacientes que van a ser dados de
alta con nutrición parenteral domiciliaria o que mantenían esta terapia nutricional antes del
ingreso. En general, en la pauta cíclica se administran los nutrientes necesarios en menores
volúmenes en períodos de aproximadamente 12 horas nocturnas, lo que permite interferir lo
menos posible en la vida cotidiana y las actividades profesionales y de ocio del paciente. Este
recorte de tiempo obliga a considerar siempre su tolerancia cardiometabólica (síndrome
hiperosmolar, insuficiencia cardíaca, trastornos hidroelectrolíticos, etc.).

ELABORACIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

La nutrición parenteral es una mezcla compleja de glucosa, lípidos, aminoácidos, electrolitos,
oligoelementos y vitaminas en un volumen determinado.
La elaboración está determinada por el cálculo de requerimientos.

Cálculo de requerimientos
De un modo práctico, el cálculo energético se realiza por las ecuaciones de regresión (Harris-
Benedict, Owen, OMS, MSJ, etc.)
Necesidades macronutrientes
Proteínas. En pacientes sanos, las necesidades son de 0,8 a 1 g/kg peso/día.

Cabe destacar que su aporte es en forma de nitrógeno (1 g de nitrógeno = 6,25 g de proteínas).

De forma práctica, puede decirse que las necesidades protéicas son:
Estrés leve: 1 g/kg peso/día.
Estrés moderado: 1,3 g/kg peso/día.
Estrés grave: 1,5 g/kg peso/día.
Estrés muy grave: 2 g/kg peso/día.
Existe una serie de situaciones especiales patológicas en las que los aportes de nitrógeno
deben ser considerados muy especialmente: pacientes con hepatopatías y antecedentes de
encefalopatía hepática, en los que los aportes deben reducirse a 0,8 g/kg peso/día, aportando
fórmulas específicas con una proporción mayor de aminoácidos de cadena ramificada, y
pacientes con insuficiencia renal que se encuentran en un programa de diálisis (1,2-1,7 g/kg
peso/día) o no (0,5-0,6 g/kg peso/día); también en este caso debe considerarse la calidad de
las fórmulas: en el caso de la restricción, se valorará una fórmula con mayor proporción de
aminoácidos esenciales más histidina.

En la actualidad se asiste al debate establecido sobre el uso de soluciones con dipéptidos de

glutamina o soluciones de aminoácidos complejas enriquecidas con glutamina.

Lípidos. Son nutrientes que se caracterizan por su elevado valor calórico y su baja
osmolaridad en la nutrición parenteral total. La administración habitual corresponde a un 30-
40% del aporte calórico no proteico, sin superar los 2,5 g/kg peso/día, y con ajuste si existe
hipertrigliceridemia (> 400 mg/dl).

En los últimos años, el desarrollo tecnológico ha permitido establecer mezclas químicas

denominadas lípidos estructurados. Se han obtenido emulsiones lipídicas que reemplazan
parcialmente a los ácidos grasos poliinsaturados omega 6 por aceite de oliva, rico en ácidos
grasos monoinsaturados, u otras, que los sustituyen por aceite de pescado, rico en ácidos
grasos omega-3.

Hidratos de carbono. Su aporte supone un 60-70% de las calorías no proteicas (50% en

pacientes diabéticos o con estrés grave, a fin de evitar la hiperglucemia consecuente). El
aporte de hidratos de carbono se realiza en forma de glucosa a distintas concentraciones (10,
20, 50 y 70%).

Electrolitos. En el aporte de electrolitos influyen diversos factores, que pueden variar según
la situación de los pacientes que precisan nutrición parenteral.

Por ello, se precisa un control analítico estrecho. Los requerimientos estándar se exponen en
la tabla 2.

Oligoelementos CDR Condicionantes

Sodio 70-140 mEq Pérdidas digestivas, fístulas
Potasio 60 mEq Pérdidas digestivas, insuficiencia renal
Calcio 10-15 mEq Pancreatitis
Fósforo 20-40 mEq Pancreatitis, síndrome de realimentación
Magnesio 8-20 mEq Síndrome de realimentación
Cloro 100 mEq Equilibrio ácido-básico
Cinc 3-9 mEq Heridas quirúrgicas, fístulas
Vitaminas y oligoelementos. Éstos se añaden en forma de viales multivitamínicos, según
las recomendaciones publicadas por la FDA en el año 2000 o bien por la American Society
Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) en 2002, que añade selenio. La vitamina K es la
única que no se aporta habitualmente en los preparados multivitamínicos, por lo que debe
administrarse por vía intramuscular (10 mg) una vez por semana. Esta dosis debe reducirse
o eliminarse, si el paciente toma anticoagulantes o tiene tendencia trombótica. La
prolongación del tiempo de protrombina obliga a incrementar los aportes.

Agua. Las necesidades de agua están determinadas por el estado del paciente y su balance
hídrico. El aporte estándar es de 35-40 ml/kg peso/día, lo que equivale a 2.000-3.000 ml.

Es recomendable administrar las mezclas de nutrición parenteral protegidas de la luz solar.

La bolsas de uso más habitual son de etileno acetato de vinilo (EVA), multicapa que confiere
cierta protección.
Utilización de fármacos en las bolsas de nutrición parenteral

No suele recomendarse la adición de fármacos en las bolsas de nutrición parenteral ante la

imposibilidad de conocer con exactitud su biodisponibilidad, según la estabilidad de la
mezcla a lo largo del tiempo de infusión.

Habitualmente se han añadido insulina, ranitidina, aminofilina, octreótido, heparina y

albúmina, modalidades terapéuticas que están siendo replanteadas en la actualidad por
algunos autores debido a datos controvertidos.
Se desaconseja claramente la adición de dos fármacos a la mezcla de nutrientes.

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

Clásicamente, las complicaciones de la nutrición parenteral se dividen en infecciosas y no
infecciosas (tradicionalmente conocidas como mecánicas y relacionadas con la implantación
del acceso venoso) y metabólicas. En los pacientes con nutrición parenteral domiciliaria,
deben considerarse también las complicaciones hepáticas y óseas. El mejor tratamiento
siempre es la prevención: el conocimiento de las complicaciones permite tomar medidas
específicas para adelantarse a su aparición.

a).- Infecciosas. Es importante diferenciar los tipos de infección asociada al catéter,

establecidos por los Centers for Disease Control (CDC) y que se recogen en la tabla 3. La
primera medida para tratar estas complicaciones infecciosas es su prevención: un equipo
entrenado puede reducir la incidencia hasta siete veces.
Resultan de vital importancia desde los cuidados en el momento de la colocación del acceso
venoso, hasta cada cambio o manipulación de los sistemas, así como los cuidados de los
puntos de inserción de los catéteres, en los que es imprescindible respetar de forma estricta
todas las medidas de asepsia de las distintas guías de organizaciones, entre ellas las de los
CDC.
A continuación se recogen los criterios para la retirada del catéter:

 Persistencia de fiebre o bacteriemia después de 48-72 horas de iniciarse

el tratamiento antibiótico.
 Existencia de metástasis sépticas o tromboflebitis séptica.
 Sepsis complicada con shock séptico, fracaso renal, distrés respiratorio, etc.
 Infecciones causadas por hongos o microorganismos difícilmente tratables
con antibióticos (Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp.) o infecciones
polimicrobianas.
 Infección del túnel.
b).- No infecciosas. En este amplio grupo se incluyen las complicaciones relacionadas con
la implantación o el uso del catéter de carácter mecánico, como obstrucción, trombosis, etc.
c).- Metabólicas. Las complicaciones metabólicas son fáciles de evitar, si se realiza una
evaluación precoz del paciente en situación basal. Los cambios en los niveles de glucemia
(con el consiguiente riesgo de síndrome hiperosmolar), los trastornos hidroelectrolíticos y el
riesgo de síndrome de realimentación constituyen las prioridades en el manejo de estas
complicaciones.

Como se ha mencionado antes, también es importante controlar la hipertrigliceridemia,

valores superiores a 400 mg/dl se aconsejan la reducción o, incluso, la retirada de los aportes
grasos, y siempre evitar la sobrecarga de hidratos de carbono.

BIBLIOGRAFÍA
• ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use
of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr.
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• Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of Intravascular
Catheter-Related Infections. MMWR. 2002;51:1-29.
• De la Cuerda Compés C, Bretón Lesmes I, Bonada Sanjaume A, Planas Vila M. Protocolo
para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones relacionadas con el catéter en el
paciente con nutrición parenteral domiciliaria. Rev Clin Esp. 2005;205(8):386-91.
• Dudrick SJ. History of vascular access. JPEN. 2006;1:47-56.