HISTORIA CLINICA

Embarazo-Puerperio
No. de cama: ________ Fecha de nacimiento: ___________________________________________
Nombre de la paciente: ______________________________________________________________
Ocupación: __________________________ Motivo de la consulta: __________________________

HISTORIA MÉDICA:

Enfermedades: _____________________________________________________________________
Medicamentos, suplementos y vitaminas (horarios y dosis):
__________________________________________________________________________________
Gastrointestinales: __________________________________________________________________
Ginecológicos: _____________________________________________________________________
Análisis de laboratorio: _______________________________________________________________
Exploración física: ___________________________________________________________________

AHF
DM: ECV: CANCER: Otros:

OB: HTA: Enfermedades de

riñón:

ESTILO DE VIDA
Ejercicio (tipo, frecuencia y tiempo):____________________________________________________

ALIMENTACION
Alergias o intolerancia a alimentos: ____________________________________________________
Alimentos que no le gustan: __________________________________________________________

RECORDATORIO DE 24 HORAS Día:

DESAYUNO MEDIA MAÑANA COMIDA MEDIA TARDE CENA
Hora: Hora: Hora: Hora: Hora:

Kcal: __________ %HC: __________ %PR: ___________ %LP: ____________

Observaciones de dieta: ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
¿Cómo considera su apetito?____________ ¿Momento del día con más apetito?________________
¿Quién prepara sus alimentos?________________ ¿Agrega sal a sus comidas?________________
¿Consumo de alimentos fritos, empanizados o capeados?__________________________________
Líquidos: _________________________________________
FRECUENCIA DEL CONSUMO DE ALIEMNTOS
GRUPOS DE
ALIMENTOS DIARIO SEMANA MES NUNCA OBSERVACIONES
FRUTAS

VERDURAS

CEREALES

AOA

LACTEOS

LEGUMINOSAS

GRASA/ACEITE

AZUCARES

ANTROPOMETRIA
Peso: Talla: IMC actual:
IMC pregestacional: Kg pregestacional: Kg actual:

Observaciones generales: ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Diagnostico:_______________________________________________________________________
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Objetivos nutricionales: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Recomendación de ganancia de peso: _________________________________________________
Tratamiento: ______________________________________________________________________
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Nombre y firma del alumno Nombre y firma del Lic. En Nutrición