Historia clínica nutricional

Pequeños sabores
Fecha:

Datos de identificación:

Nombre:_________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento:_______/______/_________ Edad:_______ Sexo:____________________

Estado civil:________________ Ocupación:__________________ Religión:__________________

Teléfono:_______________________ Correo electrónico: _________________________________

Motivo de consulta:________________________________________________________________
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Indicadores clínicos Antecedentes salud/ enfermedad

Problemas actuales

Diarrea:____ Estreñimiento: ____ Gastritis: ____ Úlcera: ____ Náuseas: ____ Vomito: ____

Otros:___________________________________________________________________________
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Observaciones:____________________________________________________________________
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Padece alguna enfermedad diagnosticada:_____________________________________________
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Toma algún fármaco:______¿Cual y dosis ?_____________________________________________
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Le han practicado alguna cirugía:______¿Cual?__________________________________________
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Antecedentes heredó familiares

Enfermedad Si Parentesco
Diabetes
Hipertensión
Obesidad
Cardiopatías
Cancer
Otros

Indicadores bioquímicos

Indicadores
bioquímicos Resultado Alto Bajo Normal
Relevantes

Datos antropométricos

Datos: Medida 1 Medida 2 Medida 3 Resultado

Talla
 Peso
IMC
% grasa
% músculo
Indicadores dietéticos

¿Cuantas comidas hace al día?__________ ¿Qué horarios?_________________________________

¿Quién prepara sus alimentos? ________________

Alimentos preferidos:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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Alimentos que no le agradan:________________________________________________________
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Alimentos que le causan malestar (especificar):__________________________________________
________________________________________________________________________________
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Es alérgico a algún alimento_____ ¿cuál?_______________________________________________

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Es intolerante a algún alimento_____ ¿cuál?____________________________________________
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Estilo de vida

Dieta habitual (recordatorio 24 horas)

Hora Alimento

Desayuno

Colación

Comida
 Colación

Cena

¿Realiza ejercicio?______ tipo: ____________________ frecuencia:_________________________

Vasos de agua natural al día:______

Frecuencia de consumo de alimentos
Diagnóstico nutricional
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Observaciones
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Metas del paciente

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Meta nutriólogica profesional

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Peso Ideal:____________

Tratamiento nutricional

Tipo de dieta:__________________________ ¿Por qué?__________________________________

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Notas importantes:________________________________________________________________
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Seguimiento

Cada cuando se realizará el seguimiento:_____________________

Primer Segunda Tercera Cuarta

Datos Resultado
consulta consulta consulta consulta
 Fecha / / / / / / / /
Talla
Peso
IMC
% grasa
% músculo

Como se sintió
el paciente

Notas:________________________________________________________________
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Datos 5 6 7 8 Resultado
Fecha / / / / / / / /
Talla
Peso
IMC
% grasa
% músculo

Como se sintió
el paciente

Notas importantes:________________________________________________________________
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 Datos 9 10 11 12 Resultado
Fecha / / / / / / / /
Talla
Peso
IMC
% grasa
% músculo

Como se sintió
el paciente

Notas importantes:________________________________________________________________
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Datos 13 14 15 16 Resultado
Fecha / / / / / / / /
Talla
Peso
IMC
% grasa
% músculo

Como se sintió
el paciente

Notas importantes:________________________________________________________________
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