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Fecha:_________________
HISTORIA CLÍNICA
Datos personales:
Nombre__________________________________________________________________
Apellidos: ________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________ Sexo:___________________________
Domicilio:_________________________________________________________________
Teléfono: _________________________________ Estado civil: _____________________
Otros (E-mail):_____________________________________________________________
Motivos de consulta
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1
DATOS CLÍNICOS
Patología previa: Si No
Especificar: ________________________________________
Edad diagnostico:____________________________________
Complicaciones: ____________________________________
Alergias alimentarias: Si No
Especificar:________________________________________
Intolerancia alimentaria: Si No
Especificar:________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES:
2
Hábitos alimentarios
A diario
Nunca
1 vez al mes
semanas1 vez cada dos
semana2-3 veces por
CONSUMO
VERDURA
FRUTA
LEGUMBRES
HARINAS
CARNE
PESCADO
HUEVOS
LÁCTEOS
GRASAS
Número ingestas:
Desayuno Merienda
Almuerzo Cena
Comida Resopón
3
Actividad física:
Estilo de vida
4
Su número de ingestas varía según su estado de animo: Triste___ Nervioso____
Qué alimentos consume en ese momento________________________________
Señalar la ración que corresponde con el tamaño del plato de consumo habitual:
5
Recordatorio 24 h
Se deberá rellenar con todo lo que se ha comida a lo largo de un día, incluimos bebidas y
“picoteos”:
Alimentos Horario
Desayuno
Almuerzo
Comida
Merienda
Cena
6
Resopón
Datos antropométricos
7
Peso:
Talla:
IMC:
Medida pliegues
Perímetro
Perímetro abdominal:
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Recomendaciones dietéticas
8
Tomar diariamente frutas y verduras
Comer despacio
Masticar bien los alimentos
Disminuir el consumo de grasas saturadas
Utilizar preferentemente aceite de oliva
Incrementar el consumo de hidratos de carbono complejos
Realizar las 5 comidas al día
Tomar agua
Realizar actividad física de forma habitual.
Disminuir el consumo de alimentos prefabricados
Disminuir el consumo de snacks, dulces….