Proceso de Atención de Enfermería Aplicado en Paciente Postoperada de Colecistectomía

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE

EN POSTOPERATORIO DE COLECISTECTOMÍA
CURSO: CUIDADO HUMANIZADO AL ADULTO I
CICLO ACADÉMICO: III
SECCIÓN:
AUTOR:
(ORCID:)
Docente: Mg.
Pimentel, 15/06/2023
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
Agradezco principalmente a Dios, por permitirnos hacer este trabajo, también a
nuestra docente Miriam por brindarnos los conocimientos suficientes en modo
de guía para poder desarrollar un buen trabajo en este curso de cuidado
humanizado al adulto. Igualmente agradecer también a mi familia por confiar
siempre en mí y brindarme apoyo incondicional en mis estudios, proyectos a
futuro y decisiones que tome. También todos los miembros de esta prestigiosa
universidad por siempre inculcarnos a ser mejores profesionales y a llevar la
carrera profesional de enfermería con mucho empeño y dedicación.
RESUMEN
El objetivo de este trabajo se resume en estructurar las diversas etapas que

constituyen el proceso científico y académico que representa la elaboración y
ejecución del proceso de atención de enfermería, a partir de un caso clínico de
una paciente de 57 años de edad, en postoperatorio inmediato de
colecistectomía que se atendió Hospital Referencial de Ferreñafe. A través del
análisis científico basado en fuentes científicas y por medio del sustento
académico de los libros de diagnósticos enfermeros de la Nanda, el NIC y NOC
se relacionaron los datos obtenidos con saberes vinculados con el cuidado
enfermero humanizado en contexto postoperatorio y los diversos problemas de
salud reales o de riesgo de la paciente.
Partiendo del análisis del caso presentado, se realizó la mejor valoración

posible, la formulación de los diagnósticos enfermeros prioritarios y la
organización de un plan de cuidado humanizado para su posterior ejecución y
evaluación.
Palabras clave: Proceso de atención de enfermería, postoperatorio inmediato,

colecistectomía, cuidado humanizado
ABSTRACT
The objective of this work is summarized in structuring the different stages that
constitute the scientific and academic process that represents the elaboration
and execution of the nursing care process, based on a clinical case of a 57-
year-old patient, in immediate postoperative period of cholecystectomy who was
treated at the Referral Hospital of Ferreñafe. Through scientific analysis based
on scientific sources and by means of the academic support of the Nanda
nursing diagnosis books, the NIC and NOC, the data obtained were related to
knowledge linked to humanized nursing care in the postoperative context and
the various real or risky health problems of the patient.
Based on the analysis of the case presented, the best possible assessment
was made, the formulation of priority nursing diagnoses and the organization of
a humanized care plan for its subsequent execution and evaluation.
Key words: Nursing care process, immediate postoperative period,

cholecystectomy, humanized care.
INDICE
INTRODUCCIÓN........................................................................................................................1
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:...........................................3
1.1. VALORACIÓN DE CRIBADO.......................................................................................3
1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)............................................................3
1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de
Enfermería de la persona cuidada.................................................................................11
1.2. ANÁLISIS DE DATOS..................................................................................................13
1.3. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN
PATRÓN................................................................................................................................22
1.4. IDENTIFICACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES.23
1.5. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD.............................................................................25
1.6. VALIDACIÓN DE LOS DATOS CONFIRMACIÓN DE LOS POSIBLES
DIAGNÓSTICOS..................................................................................................................31
CAPÍTULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.......................................39
2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería............................................................39
2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería..............................................................40
CAPÍTULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO.........................................42
3.1. Plan de cuidado de Enfermería..................................................................................42
CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN.............................................................................82
REGISTRO SOAPIE............................................................................................................82
CAPITULO V. EVALUACIÓN. ..............................................................................................94
5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.......................................................94
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................................99
ANEXOS..................................................................................................................................104
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA 1
INTRODUCCIÓN
La enfermería es una disciplina en la que se busca, principalmente, ofrecer una

atención humanitaria al paciente y a su entorno. Esta actividad se categoriza
como cuidado humanizado, mas esta acción no solo se enfoca en tratar las
respuestas corporales del paciente, sino también en analizar el entorno social y
cultural que lo rodea. Por ello, se requiere la concepción general del estado de
salud del individuo.
En la contemporaneidad, se requiere que el personal de enfermería esté

capacitado para afrontar las distintas condiciones de salud inmediatas de la
persona en cuidado, y mucho más aún, los posibles efectos negativos que se
puedan suscitar en la evolución de su enfermedad y en el tratamiento de la
misma1.
El proceso de atención de enfermería es reconocido como un modelo

académico muy aceptado en la docencia superior de Enfermería, la cual busca
estructurar ordenadamente las diversas acciones consideradas en la atención
de la enfermería, ligando dichas acciones con información científica la cual sirve
de fundamento para reconocer su importancia relacionada con la constante
toma de decisiones y resolución de problemas 2. Este modelo está conformado
por 5 fases, estas son: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y
evaluación
Este modelo depende de la consolidación del manejo de terminología, no solo

médica, sino una focalizada en el campo de trabajo de la enfermería. Debido a
ello el NANDA internacional, organización de investigación de enfermería,
desde el año 1982 están organizados como una institución profesional encarga
de investigar, perfeccionar y difundir una terminología estandarizada en el
campo de acción enfermero, por ello desde el 2002 dicha organización viene
2
publicando sus “Diagnósticos enfermeros”, diagnósticos que guardan relación

con las respuestas del cuerpo humano hacia distintas patologías y que no
solamente son de utilidad para la enfermera, sino para diversas disciplinas. Este
lenguaje aportado por el NANDA es complementado por el NIC y NOC 3. El NIC,
iniciales que en español significan: Clasificación de intervenciones de
enfermería, es una síntesis de las acciones ejecutadas por el personal de
enfermería, acciones que serán evaluadas por medio de la comparación de
eficiencias de los resultados considerados en la planificación 4. Esto último por
medio de la utilización del NOC, literatura que recopila los distintos resultados a
considerar en el momento previo y posterior del proceso de cuidado enfermero 5.
Y es que el PAE se fundamenta en conocimiento propio originado en la
constante investigación de teóricas, ciencias básicas relacionadas con la
biología y de otras disciplinas como la medicina humana.
3
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:
1.1. VALORACIÓN DE CRIBADO
1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)
DATOS GENERALES
Nombre del paciente: V.M.O
Fecha de nacimiento: 17/07/1965 Edad: 57 años Sexo: F
Dirección: Unidad Vecinal San Jorge Mz. E Lote 19 - Ferreñafe
Servicio: Hospitalización Fecha de ingreso:19/04/2022 Hora: 8 pm
Procedencia: Admisión( X ) Emergencia( ) Otro hospital( ) Otro( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( X ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otros ( )
Peso: 48 Kg Estatura: 1.46 m PA: 108/60 FC: 81 FR: 18 r.p.m T°: 36.5 oC
mmHg l.p.m
Fuente de información: Paciente ( x ) Familiar ( ) Otros ( )
2.- ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS.
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
HTA ( ) DBM ( ) GASTRITIS ( ) ÚLCERAS ( ) ASMA ( ) TBC ( )
Otros (especifique):
CIRUGÍA: SI ( x ) NO ( ) ESPECIFIQUE: Hernioplastia FECHA: 1997
ALERGIAS Y OTRAS REACCIONES:

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN PATRONES
PATRON I: PERCEPCION DE LA SALUD M T N
Alergias y otras reacciones:
Fármacos ( ) especifique: ____________________ 4
Alimentos ( ) especifique: ____________________
Signos y síntomas: rash ( ) rinitis (ESCUELA
) lagrimeo( )
PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
urticaria( ) edema glotis( )
Estilos de vida/hábitos:
Uso de tabaco: si ( ) no( x )
FÁRMACOS
Cantidad (
/frecuencia: )_____________________
ESPECIFIQUE:__________________________________________
Uso de alcohol: si( ) no(x )
ALIMENTOS
Cantidad (
/frecuencia: )_____________________
ESPECIFIQUE:_______________________________________________
Realiza ejercicio:Y SINTOMAS
QUÉ SIGNOS si( x ) no(PRESENTA:
) Dolor agudo en el cuadrante superior derecho.
Se auto medica : si( ) no( x )
DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO DE INGRESO): Colecistectomía por colelitiasis
Estado de BUENO REGULAR MALO
higiene
Corporal x
Higiene oral x
Estilo de x
alimentación
PATRÓN II: NUTRICIONAL METABÓLICO M T N
PESO= 48 Kg TALLA=1.46 metros IMC= 22.5
Kg/m2 3.- VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
GLUCOSA=90.53 mg/dL
PESO:
Delgadez (IMC <18.5 ) ( )
Normal (IMC >18.5<25)( X )
Sobrepeso (IMC 25 < 30) (X )
Obesidad (IMC >30) ( )
Dentición completa: si ( x ) no ( )
NPO
NPT ( ) NE ( ) N.MIXTA ( )
Tolerancia oral ( X)
Dieta : D. Líquida amplia ( x ) D. Blanda severa (
)
D. Completa ( )
Apetito : Normal ( x ) Dificultad para deglutir
( )
Náuseas ( X ) Pirosis ( ) Vómitos ( X )
Cantidad/Características_____________________
SNG / SOG /SNY/Gastrostomía/Yeyunostomía
Sonda a gravedad: si ( ) no ( x )
Características
Blando / depresible x
Globuloso
Distendido / timpánico
ABDOMEN Doloroso
PIA
Drenes
Presencia de herida
operatoria X
RHA Aumentados X
Disminuidos
RESIDUO SI (características)
GÁSTRICO ------------------------------------
NO X
PIEL / Húmedas X
MUCOSAS Secas
Palidez
Ictérica
Cianosis:
Distal ( )
Peribucal ( )
General ( )
Intacta
Dispositivos invasivos:
si ( x ) no ( )
INTEGRIDAD DE LA Ubicación: vía periférica en
PIEL miembro superior
5
TRATAMIENTO MEDICO:
-Reposo por 6 horas
-NPO por 6 horas, luego proceder tolerancia oral
-CFV
-NaCl 0.9% 1000 cc 40 gts X´
-Omeprazol 40 mg EV c/24h
-Metamizol 2 gr EV c/8h
-Tramadol 50mg SC PRN dolor
-Dimenhidrinato 50mg EV PRN náuseas/vómitos
RESULTADOS DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS:

6
1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de

Enfermería de la persona cuidada
Paciente mujer de iniciales V.M.O de 57 años de edad, hospitalizada en
el área de Cirugía del Hospital Referencial de Ferreñafe en la cama 202,
en postoperatorio inmediato de procedimiento de colecistectomía abierta.
Se encuentra a paciente en posición semifowler, despierta, colaborativa,
LOTEP, en aparente regular estado general, de hidratación y nutrición.
Sin antecedentes patológicos ni familiares.
En el examen físico, tórax simétrico, se encuentra ventilando
espontáneamente, se escucha murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares, sin ruidos agregados. En la auscultación cardiaca, se
escuchan ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no soplos. Se observa
vía periférica en miembro superior izquierdo perfundiendo NaCl 0.9%
1000 cc a 40 gts X´. Con abdomen blando/depresible, se observa apósito
de herida mojado debido operatoria a nivel de cuadrante superior
derecho. En el examen físico indica dolor en herida operatoria (EVA:
4/10). Refiere presentar náuseas y vómitos.
En el control de las funciones vitales se obtienen las siguientes medidas:
PA: 108/60 mmHg, FC: 81 l.p.m, FR: 18 r.p.m y T°: 36.5 oC
Con respecto a sus medidas antropométricas:
7
Peso: 48 Kg, Estatura: 1.46 mts e IMC:22.5 Kg/m2

En la entrevista refiere: “señorita, me han dicho que debo cambiar mi
alimentación, pero no conozco que tengo que hacer”, “siento nauseas
desde que salí de la operación, quiero vomitar”, “me duele la herida de la
operación, no me pasa este dolor”, “al caminar me duele la herida por
eso evito pararme de la cama”, “no he podido dormir por el dolor y la
incomodidad de la herida”, “de aquí no sé cómo generar ingresos, por
eso no veo como costear mi recuperación”, “voy a estar aburrida todo el
tiempo”.
8
1.2. ANÁLISIS DE DATOS
Colelitiasis
La colelitiasis hace referencia al cuadro clínico derivado de la presencia de

cálculos en la vesícula biliar o específicamente en el conducto biliar común,
esta condición origina diversos síntomas relativamente inofensivos pero que
puede evolucionar al punto de originar complicaciones que comprometan la vida
del individuo.
Los cálculos biliares son muy prevalentes en la sociedad, un estudio realizado

en un hospital del Perú determinó que aproximadamente el 10% presentaban
coledocolitiasis, condición en la que existen cálculos en la luz del conducto
colédoco, existen variaciones en los cuadros específicos, también se estima
que cerca del 14% de la población presentan cálculos biliares, pero no
presentan incomodidad ni síntomas, siendo las mujeres el grupo etario más
prevalente6. En los países desarrollados el 10% de los adultos y
aproximadamente el 20% de adultos mayores sufren de cálculos en la vesícula
biliar7.
Causas
-Cálculos constituidos por colesterol: Son los más comunes, en los Estados
Unidos presenta una alta prevalencia en personas adultas, predominante en
aquellas con sobrepeso u obesidad, alimentación rica en lípidos y un estilo de
vida sedentaria.
9
Estos tipos de cálculos no presentan una relación directa con niveles altos de
colesterol en sangre, además se observan en ecografía abdominal.
-Cálculos de bilirrubina: Estos derivan del incremento de la bilis, esto provoca el

condensamiento de bilirrubina insoluble, la cristalización y precipitación de la
bilirrubina son factores bioquímicos para la formación de estos cálculos.
Fisiopatología
La bilis está compuesta químicamente por diversos compuestos: ácidos biliares,

lecitina, bilirrubina, fosfolípidos y colesterol. El desequilibrio de estas sustancias
ocasiona alteraciones en su solubilidad ocasionando la formación de cálculos
biliares. Estos cálculos biliares se clasifican en cálculos pigmentados y de
colesterol8.
La sustancia precursora de los cálculos biliares se denomina arenilla biliar. Está

compuesta por bilirrubinato de calcio, colesterol en forma de microcristales y
mucina. Se forma durante la estasis vesicular, es decir, en situaciones donde
exista una compresión de la vesícula biliar debido a influencia de estructuras
orgánicas adyacentes como en el embarazo o también en situaciones donde el
tubo digestivo no esté trabajando como en la nutrición parenteral total. La
arenilla por lo general desaparece cuando se revierte el evento primario. En
otras situaciones, esta arenilla formará cálculos en la vesícula biliar o
trasladarse a las vías biliares provocando posteriormente la obstrucción de
dichos conductos siendo la causa de colangitis, pancreatitis y cólicos biliares9.
Los cálculos de colesterol representan gran parte de los casos de litiasis

vesicular, están constituidos mayormente por colesterol (más del 70%). Los
niveles altos de colesterol en comparación con las sales biliares y lecitina
producen que el exceso de colesterol no pueda combinarse con estas
sustancias lo que en condiciones normales hace posible que el colesterol se
disuelva en el agua, es decir, se convierta en hidrosoluble. Esta situación se
10
presenta frecuentemente en pacientes obesos y diabéticos; también puede ser

un evento secundario a trastornos que reducen la secreción de ácidos biliares,
como en la fibrosis quística debido a la malabsorción de ácidos biliares, además
también, alteraciones en la secreción de la lecitina debido a condiciones
genéticas10.
El colesterol no hidrosoluble precipita en la solución de la bilis en forma de

microcristales, este evento se acelera debido a las proteínas presentes en la
bilis como la mucina. Los microcristales se agregan y aumentan de volumen, la
progresión de esta fisiología patológica disminuye progresivamente la
contractibilidad de la vesícula biliar.
En cuanto a los cálculos pigmentarios representan aproximadamente el 10% de

cálculos biliares, presenta una composición de menos de 30% de colesterol. La
formación de estos cálculos se debe a diversas anormalidades del metabolismo
de la bilirrubina.
Los cálculos biliares pigmentarios negros presentan bilirrubinato cálcico y sales

inorgánicas de calcio, son pequeños y duros. Un nivel elevado de bilirrubina no
conjugada y el aumento del ciclo enterohepático debido a diversas condiciones
como la anemia hemolítica, cirrosis, edad avanzada, hepatopatía alcohólica,
enfermedad del íleon y la fibrosis quística son factores que producen la
cristalización del bilirrubinato cálcico. Este tipo de cálculo biliar se localiza de
manera exclusiva en la vesícula biliar11.
Los cálculos biliares pigmentarios marrones son blandos y presentan mayor

composición de grasas (ácidos grasos como el palmitato) en comparación con
los anteriores. Su formación se relaciona con infecciones bacterianas e
infestaciones helmínticas, esto debido a la liberación de beta-glucuronidasa,
esta enzima provoca la hidrolisis del compuesto glucurónido de la bilirrubina
conjugada conduciendo a la formación de bilirrubina no conjugada y ácido
glucurónico, sustancia con menor solubilidad. La precipitación de ácidos grasos,
11
hidrolisis de fosfolípidos, calcio y la bilirrubina no conjugada constituyen estos

cálculos marrones.
Además, existen cálculos mixtos constituidos por un 30 a 70% de colesterol.

Suelen estar formados por la combinación de colesterol, sales de calcio
(carbonato, fosfato) y bilis12.
Factores de riesgo
-Condiciones que produzcan un aumento de la secreción y captación hepática

de colesterol (Obesidad, diabetes, síndrome metabólico y sedentarismo).
-Factores que predispongan a la estasis de la vesícula biliar (pérdida rápida de

peso, nutrición parenteral y cirugía postbariátrica.
-Fármacos: análogos de la somatostatina (disminuyen vaciado biliar),

estrógenos (incrementan la síntesis y secreción hepática del colesterol) y los
fibratos (favorecen la eliminación hepática de colesterol).
-Embarazo, debido a la disminución de la motilidad gastrointestinal por acción

de la progesterona.
-Enfermedad de Crohn, colectomía total o resección del colon, se disminuye la

reabsorción de sales biliares y por ello a una bilis saturada9.
-Factores genéticos.
-En casos de los cálculos marrones, infecciones bacterianas e infestaciones

helmínticas.
-Cirrosis y patologías hemolíticas se asocian a cálculos de pigmento negro.
Sintomatología y signos
12
-La mayoría de los casos son asintomáticos (80%). Quienes presenten

síntomas tendrán dolor característico (cólico biliar) hasta procesos inflamatorios
e infecciosos como la colecistitis y colangitis, estos episodios son parte del
rumbo patológico de la enfermedad y representan amenazas para la vida del
paciente7.
El cólico biliar deriva de una obstrucción del conducto cístico por migración de
cálculos originando un dolor en el cuadrante superior derecho que podría
irradiarse al brazo o la espalda. La asistencia a emergencias es muy común en
pacientes con cólicos biliares. Además, los vómitos y nauseas se pueden
presentar eventualmente, si es que existiese fiebre sería un signo sensible para
colecistitis o pancreatitis.
Diagnóstico
-Ecografía: La mayoría de las veces el diagnostico se realiza después de que el

paciente haya pasado por un proceso de cólico biliar. Este examen también
posibilita la observación de la arenilla biliar. En cuanto a la tomografía
computarizada y la resonancia magnética son procedimientos alternativos. Para
el reconocimiento de cálculos pequeños se requiere la ecografía por vía
endoscópica.
-Exámenes de laboratorio: No son de utilidad para diagnóstico, los resultados

son normales en casos leves, pero ese no es el caso en complicaciones.
Por lo general, el diagnóstico de cálculos biliares asintomáticos se da de forma

accidental por medio de diagnósticos por imagen de otras estructuras
orgánicas.
Tratamiento
Existen diversos criterios para determinar la posibilidad del tratamiento definitivo

que es la colecistectomía, procedimiento quirúrgico en el cual se extrae la
13
vesícula biliar; en la mayoría de casos la evolución de los cálculos no justifican

los costos y riesgo del procedimiento quirúrgico, por ello si es que no se
presentan complicaciones que puedan dañar la salud del paciente se
mantendrá una conducta expectante hacia su enfermedad, es decir, se tendrá
que informar al paciente sobre su posible evolución y la posibilidad de
complicaciones9.
A parte del procedimiento quirúrgico, existe la posibilidad de tratamientos para

disolver los cálculos por medio de ácidos, específicamente del ácido
ursodesoxicólico. Este procedimiento se presenta a quienes tengan riesgo
quirúrgico elevado, sus cálculos biliares podría disolverse en meses por medio
de la ingestión de ácidos biliares. Los pacientes con cálculos principalmente
compuestos por colesterol cuya vesícula no se encuentre obstruida ni se
observe el cuello vesicular con cálculos. Este tratamiento no es definitivo, cerca
del 50% de pacientes vuelven a formar cálculos después de 5 años del
tratamiento.
COLECISTECTOMÍA
La colecistectomía es un procedimiento quirúrgico en el cual se realiza una

incisión en el cuadrante superior derecho con el fin de visualizar la vesícula
biliar y extraerla. Es una intervención muy frecuente en el ámbito quirúrgico,
actualmente existen 2 técnicas: convencional abierta y la laparoscópica.
La técnica abierta fue realizada por primera vez en 1882 en Berlín, por ello
presenta una aceptación científica de más de un siglo, siendo considerada
prioritariamente para la colelitiasis y otras afecciones vesiculares que requieren
tratamiento quirúrgico. Sin embargo, esta técnica ha sido en parte desplazada
por la técnica cerrada(laparoscópica), esto debido a diversas ventajas sobre la
14
técnica abierta, sobre la recuperación posoperatoria, tiempo de estancia

hospitalaria y los resultados estéticos13.
La técnica abierta todavía representa un método quirúrgico de elección para el

tratamiento de la colelitiasis en hospitales que no cuenten con la tecnología
necesaria para procedimientos laparoscópicos y además depende del criterio
del cirujano.
En la técnica abierta, el cirujano realiza una incisión de tamaño importante

(incisión de Kocher) a nivel del espacio subcostal derecho. La longitud del corte
puede llegar el esternón (apófisis xifoides) para tener mayor visualización de la
vesícula biliar. En el procedimiento, el cirujano puede valorar los cálculos,
examinar la vesícula biliar y los conductos adyacentes antes de la extracción.
En el procedimiento existen diversos riesgos, la fragilidad de los tejidos de la
vesícula puede originar hemorragia o derrame del contenido biliar.
Cuidados postoperatorios
-Valorar el nivel de conciencia.
-Monitorizar las funciones vitales.
-Controlar y valorar signos y síntomas de hemorragia.
-Valorar la intensidad de dolor con una escala confiable.
-Empezar la tolerancia de alimentos.
-Enseñar al paciente a vigilar el ritmo de defecación.

15
Valoración de enfermería según las 14 necesidades básicas de

Virginia Henderson
1. Oxigenación:
Valores:
Ventila espontáneamente, frecuencia respiratoria normal
2. Nutrición e hidratación:
Supera restricción estricta en la dieta (NPO) por procedimiento quirúrgico,
comienza el proceso de tolerancia a dieta líquida completa.
3. Eliminación:
4. Moverse y mantener una posición adecuada:

Paciente presentaba autonomía en el movimiento.
Manifestaciones de dependencia: Paciente con limitaciones para el movimiento
debido a herida en el pie. Se requiere evaluación posterior a una posible
amputación.
5. Sueño y descanso:
Paciente refiere no tener problemas para conciliar el sueño. Descansa sin
ayuda farmacológica.
6. Usar prendas de vestir adecuadas:
Presenta autonomía para vestirse.
16
7. Termorregulación:
Paciente presentó en el momento del ingreso niveles altos de temperatura. El
tratamiento antibiótico recibido ha contribuido a regular su temperatura.
8. Mantener higiene:
Manifestaciones de dependencia: Paciente con facultad de mantener su
higiene, pero que debido a las complicaciones tisulares no evidencia una buena
capacidad de autocuidado de la piel.
9. Seguridad:
Manifestaciones de dependencia: Paciente con riesgo de caída debido a las
limitaciones en el movimiento de la articulación inferior izquierda.
10. Comunicar y relacionarse:
Manifestaciones de independencia: Buena capacidad de comunicación,
paciente refiere llevarse bien con su familia.
11. Creencia y valores: No valorable.
12. Ocupación: Manifestaciones de dependencia: No valorable.
13. Ocio: No valorable.
14. Aprender y descubrir: No valorable.
17
1.3. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR

UN PATRÓN
DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS
Dominio 1: Promoción de la
Salud
Dominio 2: Nutrición
Paciente refiere: “siento
nauseas desde que salí de la
operación, hace rato vomité
un poco”.
Dominio 3: Eliminación e -Náuseas y vómitos.

Intercambio -Procedimiento
quirúrgico(colecistectomía).
Dominio 4: Actividad y
Reposo -Herida quirúrgica en Paciente refiere: “no he
cuadrante superior derecho. podido dormir por el dolor y
la incomodidad de la herida”
Paciente refiere: “al caminar

me duele la herida, por eso
evito pararme de la cama”
Dominio 5: Percepción Paciente refiere: “señorita,

/cognición me han dicho que debo
cambiar mi alimentación,
pero no conozco que tengo
que hacer”
Dominio 6: Autopercepción
Dominio 7: Rol y Relaciones
Dominio 8: Sexualidad
Dominio 9: Afrontamiento y Paciente refiere: “de aquí no
18
tolerancia al estrés sé cómo generar ingresos,

por eso no veo como costear
mi recuperación”, “estoy
aburrida ya no soporto estar
acá”.
Dominio 10: Principios
vitales
Dominio 11: Seguridad y - Herida operatoria a nivel de
Protección cuadrante superior derecho
debido a colecistectomía
abierta.
Dominio 12: Confort - En el examen físico indica Paciente refiere: “me duele la
dolor en herida operatoria herida de la operación, no
(EVA: 4/10) me pasa este dolor”
Dominio 13: Crecimiento y
Desarrollo
1.4. IDENTIFICACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

POTENCIALES
DOMINIO DATOS CLASE ETIQUETA
DIAGNOSTICA
Dominio
1:Promoción
de la salud
Dominio 2:
Nutrición -Paciente refiere: “siento Clase 5: Hidratación Riesgo de
nauseas desde que salí de desequilibrio
la operación, hace rato electrolítico (00195)
vomité un poco”.
Dominio 3: -Náuseas y vómitos. Clase 2: Función Motilidad

Eliminación e -Procedimiento gastrointestinal gastrointestinal
intercambio quirúrgico(colecistectomía). disfuncional (00196)
19
Dominio 4:
Actividad y -Paciente refiere: “no he Clase 1: Sueño Deprivación del
Reposo podido dormir por el dolor y sueño (00096)
la incomodidad de la
herida”
-Paciente refiere: “al Clase 2: Movilidad física

caminar me duele la Actividad/Ejercicio deteriorada (00085)
herida, por eso evito
pararme de la cama”
Dominio 5: Paciente refiere: “señorita, Clase 4: Cognición Conocimiento

Percepción me han dicho que debo deficiente (00126)
/cognición cambiar mi alimentación,
pero no conozco que tengo
que hacer”
Dominio 6:
Autopercepción
Dominio 7: Rol
y
Relaciones
Dominio 8:
Sexualidad
Dominio 9: Paciente refiere: “de aquí Clase 2: Respuestas Ansiedad (00146)
Afrontamiento y no sé cómo generar de afrontamiento
tolerancia al ingresos, por eso no veo
estrés como costear mi
recuperación”, “estoy
aburrida ya no soporto
estar acá”.
Dominio 10:
Principios vitales
Dominio 11:
Seguridad - Herida operatoria Clase 1: Infección Riesgo de infección
y Protección supurando del sitio quirúrgico
(00266)
20
Dominio 12: - En el examen físico indica Clase 1: Comodidad Dolor agudo

Confort dolor en herida operatoria (00132)
(EVA: 4/10)
Dominio 13:
Crecimiento y
Desarrollo
1.5. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD

VALORACIÓN A PROFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNÓSTICO
FOCALIZADO EN EL PROBLEMA (REAL):
Motilidad gastrointestinal disfuncional (00196)

La motilidad gastrointestinal es la capacidad del tubo digestivo de movilizar el
contenido inicial, parcial o final del proceso de digestión química, constituye la
acción de las fibras musculares de la mucosa del tracto gastrointestinal, es
decir, la actividad peristáltica14.
Diversas condiciones influyen sobre la actividad de las vías digestivas, entre
ellas, los procedimientos quirúrgicos abdominales representan una causa poco
estudiada pero que constituye una carga en la salud y economía de los
pacientes. Entre dichas intervenciones, la colecistectomía representa un factor
importante en cualquier plazo o momento de la vida del individuo
colecistectomizado15,16.
Los cambios en la actividad del tubo digestivo de dichos pacientes involucran
efectos bioquímicos y anatómicos debido a la ausencia de la vesícula biliar
como almacén y concentrador de bilis, desde eventos de digestión difícil hasta
tumoraciones intestinales.
Y es que desde el postoperatorio inmediato de colecistectomía,
independientemente de la técnica utilizada, existe una manipulación de las
vísceras y sumado a esto los anestésicos también influyen en la movilidad del
tubo digestivo, por ello en el periodo de recuperación postoperatoria existen
21
diversos síntomas que se relacionan con la alteración de la motilidad

gastrointestinal17.
La asistencia nutricional por vía parenteral cumplirá un papel importante para
darle un tiempo de restablecimiento funcional gastrointestinal, pero esto no
previene totalmente la sintomatología como las náuseas, vómitos y el
incremento de los ruidos intestinales18.
En el caso de la paciente en análisis, se encuentra en el postoperatorio
inmediato de colecistectomía abierta debido a esto se encuentra saliendo de un
periodo NPO, por ello su sistema gastrointestinal se encuentra en readaptación
a una dieta más compleja. La paciente presenta náuseas y vómitos, estas
manifestaciones se consideran relativamente normales en el postoperatorio de
algún procedimiento quirúrgico gastrointestinal, pero requiere de cuidados
específicos para dimensionar diversas complicaciones de la colecistectomía,
como es el caso de lesiones de estructuras adyacentes a la vesícula biliar.
El estado de salud de la paciente se encuentra en riesgo, la monitorización, el
tratamiento farmacológico y no farmacológico, este último enfocado en
modificar la dieta, son esenciales para mejorar la calidad de vida.
Deprivación del sueño (00096)

El periodo de sueño es esencial para el mantenimiento de las estructuras
orgánicas y la renovación celular. Adicionalmente, presentar un buen ritmo y
calidad de sueño contribuye a tener una mejor predisposición para tomar
decisiones y un mejor estado anímico19,20,21,22,23.
La perturbación del sueño se relaciona con factores internos del individuo o

aquellos relacionados con el ambiente (iluminación, ruidos, entre otros). Entre
los factores internos, el dolor provoca un malestar suficiente para modificar
negativamente el curso del descanso.
22
En el caso en estudio, la paciente presenta incomodidad debido a su herida

operatoria, refiere no haber dormido bien durante el postoperatorio inmediato
que ha trascurrido. Esto representa una ineficiente actividad de restauración de
energías, por ello, es prioritario brindar confort durante la estancia hospitalaria l
o en su defecto, brindarle información referida y con el fin de que busque
mejorar su calidad de sueño.
Si no se interviniese esta alteración, diversos cambios resultarían, existiría un

enlentecimiento de la recuperación postoperatoria y también un estado de
somnolencia permanente que puede comprometer la rutina diaria de la
paciente.
Movilidad física deteriorada (00085)

La movilidad física puede reconocerse como la acción conjunta del sistema
osteomuscular en pro del traslado corporal en respuesta a estímulos nerviosos,
sensoriales y hormonales. Cualquier alteración anatómica o bioquímica de los
componentes mencionados significa la aparición de restricciones graduales en
la intensidad de los movimientos24.
En el contexto postoperatorio de la paciente, se encuentra con una herida que
le genera dolor al mínimo roce o movimiento brusco. Por ello, se requiere
evaluar además de sus constantes vitales, la recuperación postanestésica y su
influencia en el movimiento corporal, esto con el fin de realizar actividades
orientadoras para mejorar su ambulación inmediata.
Intervenir en la función del movimiento corporal apunta sobre mejorar su grado
de movilidad en función de las posibilidades y recursos de la paciente.
23
Conocimiento deficiente (00126)

El conocimiento es la base de nuestras acciones, presentar una visión realista
sobre los distintos aspectos que constituyen nuestro actuar diario, resulta
beneficioso en la toma de decisiones, y mucho más en lo relacionado a la salud.
Diversas patologías o condiciones crónicas requieren de un razonamiento
concreto y establecido del paciente diagnosticado, fundamentalmente
relacionado con el tratamiento. El desconocimiento sobre lo que es aceptado
como correcto en materia de autocuidado, es suficiente para la evolución de
complicaciones o estados adversos de la salud.
Con respecto al caso en estudio, la paciente refiere desconocer sobre los pasos
a seguir en su estilo de vida en su etapa de paciente colecistectomizada,
prioritariamente en función de la dieta preferible a seguir para evitar problemas
de digestión.
Ansiedad (00146)
La ansiedad se puede definir como una respuesta emocional que se produce
cuando la persona reconoce un factor o contexto como amenaza. Identificar la
ansiedad puede presentar como base al desequilibrio de las funciones vitales,
mas no es la única manifestación de la ansiedad. Además, existen varias
situaciones que pueden desencadenar estos episodios, pero estos son
subjetivos25,26.
24
En el caso de la paciente en estudio, ella refiere sentirse insegura sobre su

futura recuperación, por ello, muestra cierto grado de angustia y preocupación.
Este hallazgo puede influir mucho más en su estado anímico.
No reconocer el pesar psicológico de una persona con ansiedad puede
significar desestimar una posibilidad de desmoralización y negatividad, estas
situaciones interferirán negativamente en su proceso de recuperación
postquirúrgica y en la percepción de su realidad.
Dolor agudo (00132)

El dolor agudo se relaciona con una experiencia desagradable secundaria a un
daño tisular, efectos bioquímicos y condiciones patológicas relativamente
agudas. Se denomina de carácter agudo debido a que presenta una evolución
de menos de 3 meses y también de aparición súbita27.
El daño tisular produce la liberación de moléculas lipídicas que al ser
metabolizadas se convierten en precursores del dolor (prostaglandinas y
leucotrienos). Diversos medicamentos actúan bloqueando diversos mecanismos
que intervienen en la fisiopatología del dolor, y es ahí donde parte la utilidad de
los analgésicos.
En la paciente en estudio, se encuentra en postoperatorio inmediato debido a
su situación presenta dolor agudo, si bien es cierto lo cataloga en la escala
visual análoga con un puntaje de 4/10, esta sensación no mejora su evolución y
puede perjudicar su homeostasis al alterar la fisiología de órganos vitales como
en el caso del cerebro.
VALORACIÓN A PROFUNDIDAD DE UNA VULNERABILIDAD

(DIAGNÓSTICO DE RIESGO)
Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195)

25
El equilibrio electrolítico hace referencia a la armonía entre los cationes y

aniones que se encuentra como solutos en nuestro liquido corporal. Dicha
armonía es la responsable del mantenimiento de diversos procesos vitales en
nuestro organismo y en los demás mamíferos.
Diversas condiciones patológicas que involucran la perdida de líquido

representan también la fuga de electrolitos, provocando así un desequilibrio
electrolítico. Entre los egresos habituales en pacientes, el vomito es aquel que
se relaciona como un signo de alarma en cualquier servicio de atención de
salud y requieren un tratamiento como contexto de urgencia28.
En la situación del caso clínico expuesto, la paciente presenta vómitos y

nauseas, estos signos/síntomas pueden derivar de los medicamentos utilizados
en el proceso intraoperatorio o debido al procedimiento quirúrgico realizado en
la paciente. Tratar dicho problema, requiere de una prioridad para evitar
desequilibrios en el estado hídrico de la paciente y así evitar estados de
deshidratación.
Riesgo de infección del sitio quirúrgico (00266)

La piel representa nuestra principal barrera de defensa contra microorganismos
patógenos, su continuidad relativa significa la existencia de un medio
semipermeable por la presencia de glándulas sudoríparas y sebáceas, así
como también de los componentes vasculares que irrigan los tejidos que
constituyen la piel.
En ocasiones en el que se penetre la estructura cutánea, esta será causa

suficiente para el ingreso de agentes patógenos, por ello se dará lugar a
procesos infecciosos yendo a la par de la pérdida de calor corporal y mayor
daño tisular29.
26
Con relación al caso en estudio, la paciente presenta una herida quirúrgica de

importante extensión debido a la técnica utilizada (colecistectomía abierta), por
ello presenta un potencial riesgo de infección de la herida quirúrgica, esto
siempre y cuando no tome las medidas de tratamiento y precaución mínimas.
1.6. VALIDACIÓN DE LOS DATOS CONFIRMACIÓN DE LOS POSIBLES

DIAGNÓSTICOS
Diagnóstico focalizado en el problema
ETIQUETA: Motilidad gastrointestinal disfuncional (00196)
DOMINIO: Dominio 3: Eliminación e intercambio
CLASE : Clase 2: Función gastrointestinal
DEFINICIÓN: Aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica dentro

del tracto gastrointestinal.
Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA
-Náuseas -Dolor abdominal

-Vómitos - Náuseas
-EVA(4/10 puntos) -Vómitos
Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/

Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA
-Procedimiento -Cirugía
quirúrgico(colecistectomía)
-Inmovilización
27
Diagnóstico de Enfermería: Motilidad gastrointestinal disfuncional (00196) r/c

Procedimiento quirúrgico(colecistectomía) e inmovilización e/p dolor
abdominal(EVA:4/10 puntos), náuseas y vómitos.
ETIQUETA : Deprivación del sueño (00096)
DOMINIO: Dominio 4: Actividad/descanso
CLASE : Clase 1: Sueño/descanso
DEFINICIÓN: Períodos prolongados de tiempo sin una suspensión periódica y natural

sostenida de la conciencia relativa que proporcione descanso.
-Paciente refiere: “no he podido dormir -Ansiedad

por el dolor y la incomodidad de la herida”
-Dolor en herida operatoria.

-Malestar físico prolongado
Diagnóstico de Enfermería: Deprivación del sueño (00096) r/c malestar físico prolongado e/p
paciente refiere: “no he podido dormir por el dolor y la incomodidad de la herida” y ansiedad.
28
ETIQUETA : Movilidad física deteriorada (00085)
DOMINIO: Dominio 4: Actividad/descanso
CLASE : Clase 2: Actividad/ejercicio
DEFINICIÓN: Limitación en el movimiento independiente y decidido del cuerpo o de

una o más extremidades
-Paciente refiere: “al caminar me duele la -Marcha alterada

herida, por eso evito pararme de la cama” - Movimiento lento
-Dolor abdominal -Dolor
Diagnóstico de Enfermería: Movilidad física deteriorada (00085) r/c dolor e/p movimiento
lento y paciente refiere: “al caminar me duele la herida, por eso evito pararme de la
cama”.
29
ETIQUETA : Conocimiento deficiente (00126)
DOMINIO: Dominio 5: Percepción/Cognición
CLASE : Clase 4: Cognición
DEFINICIÓN: Ausencia de información cognitiva relacionada con un tema específico, o su

adquisición.
-Paciente refiere: “señorita, me han dicho que - Declaraciones inexactas sobre un tema
debo cambiar mi alimentación, pero no
conozco que tengo que hacer”
-Mala interpretación de la información
Diagnóstico de Enfermería: Conocimiento deficiente (00126)) r/c mala interpretación de la

información e/p paciente refiere: “señorita, me han dicho que debo cambiar mi alimentación,
pero no conozco que tengo que hacer”.
ETIQUETA : Ansiedad (00146)
DOMINIO: Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés
CLASE : Clase 2: Respuestas de afrontamiento

30
DEFINICIÓN: Una respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo

anticipa un peligro inminente inespecífico, una catástrofe o una
desgracia.
-Paciente refiere: “de aquí no sé cómo generar - Expresa ansiedad por los cambios en los
ingresos, por eso no veo como costear mi eventos de la vida.
recuperación”, “estoy aburrida ya no soporto
estar acá”.

-Cambio en el entorno
Diagnóstico de Enfermería: Ansiedad (00146) r/c cambio en el entorno e/p paciente

refiere: “de aquí no sé cómo generar ingresos, por eso no veo como costear mi recuperación”,
“estoy aburrida ya no soporto estar acá”.
ETIQUETA : Dolor agudo(00132)
DOMINIO: Dominio 12: Confort
CLASE : Clase 1: Confort físico
DEFINICIÓN : Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño

tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño (Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor); aparición repentina o lenta de
cualquier intensidad desde leve a grave con un final anticipado o
predecible, y con una duración inferior a 3 meses.
-Paciente refiere: “me duele la herida de la -Informa la intensidad utilizando una escala de
operación, no me pasa este dolor”. dolor estandarizada
31
-En el examen físico indica dolor en herida

operatoria (EVA: 4/10)

Procedimiento quirúrgico(colecistectomía) Agente de lesiones físicas
Diagnóstico de Enfermería: Dolor agudo(00132) r/c procedimiento

quirúrgico(colecistectomía) e/p Paciente refiere: “me duele la herida de la operación, no me
pasa este dolor” y en el examen físico indica dolor en herida operatoria (EVA: 4/10).
Diagnóstico de Riesgo
ETIQUETA : Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195)
DOMINIO: Dominio 2: Nutrición
CLASE : Clase 5: Hidratación
Susceptible a cambios en los niveles séricos de electrolitos, que pueden

DEFINICIÓN:
comprometer la salud.
Factor de riesgo /población de riesgo/ Factor de riesgo /población de riesgo/
Problemas asociados relacionado de la Problemas asociados relacionado NANDA
persona
-Vómitos
Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195) r/c vómitos

32
ETIQUETA : Riesgo de infección del sitio quirúrgico (00266)
DOMINIO: Dominio 11: Seguridad/Protección
CLASE : Clase 1: Infección
DEFINICIÓN: Susceptible
a la invasión de organismos patógenos en el sitio quirúrgico, lo
que puede comprometer la salud.
Factor de riesgo /población de riesgo/ Factor de riesgo /población de riesgo/
Problemas asociados relacionado de la Problemas asociados relacionado NANDA
persona
-Cirugía abdominal Procedimiento invasivo
Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de infección del sitio quirúrgico (00266) r/c
procedimiento invasivo
33
34
CAPÍTULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.

-Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195) r/c vómitos
-Motilidad gastrointestinal disfuncional (00196) r/c Procedimiento

quirúrgico(colecistectomía) e inmovilización e/p dolor abdominal (EVA:4/10
puntos), náuseas y vómitos.
-Deprivación del sueño (00096) r/c malestar físico prolongado e/p paciente
refiere: “no he podido dormir por el dolor y la incomodidad de la herida” y
ansiedad.
-Movilidad física deteriorada (00085) r/c dolor e/p movimiento lento y paciente
refiere: “al caminar me duele la herida, por eso evito pararme de la cama”.
- Conocimiento deficiente (00126)) r/c mala interpretación de la información e/p

paciente refiere: “señorita, me han dicho que debo cambiar mi alimentación,
- Ansiedad (00146) r/c cambio en el entorno e/p paciente refiere: “de aquí no sé
cómo generar ingresos, por eso no veo como costear mi recuperación”, “estoy
aburrida ya no soporto estar acá”.
-Riesgo de infección del sitio quirúrgico (00266) r/c procedimiento invasivo

35
-Dolor agudo (00132) r/c procedimiento quirúrgico(colecistectomía) e/p paciente

refiere: “me duele la herida de la operación, no me pasa este dolor” y en el
examen físico indica dolor en herida operatoria (EVA: 4/10).
2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.

-Motilidad gastrointestinal disfuncional (00196) r/c Procedimiento

quirúrgico(colecistectomía) e/p dolor abdominal (EVA:4/10 puntos), náuseas y
vómitos.
- Deprivación del sueño (00096) r/c malestar físico prolongado e/p paciente
refiere: “no he podido dormir por el dolor y la incomodidad de la herida” y
ansiedad.

paciente refiere: “señorita, me han dicho que debo cambiar mi alimentación,
-Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195) r/c vómitos

36
-Riesgo de infección del sitio quirúrgico (00266) r/c procedimiento invasivo

37
38
CAPÍTULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO
3.1. Plan de cuidado de Enfermería.
Diagnóstico de Enfermería Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería Fundamento Científico
NOC NIC
- Dolor agudo (00132) r/c Dominio: Salud percibida (V) Administración de analgésicos (2210)
procedimiento
quirúrgico(colecistectomía Clase: Sintomatología (V) Definición: Utilización de agentes
) e/p paciente refiere: “me farmacológicos para disminuir o eliminar el
Nivel del dolor (2102)
duele la herida de la dolor.
operación, no me pasa Definición: Intensidad del dolor
Actividades:
este dolor” y en el examen referido o manifestado.
físico indica dolor en -Mantener un registro de
- Comprobar las órdenes médicas en
herida operatoria (EVA: información sobre la
cuanto al medicamento, dosis
4/10). terapéutica que se debe
Indicadores:
y frecuencia del analgésico prescrito. administrar sirve de
(210201) Dolor referido sustento legal, científico y
-Comprobar el historial de alergias a laboral para asegurar un
medicamentos buen tratamiento durante
Puntuación diana del resultado: la estancia hospitalaria30.
-Informar a la paciente
-Instruir para que se solicite la medicación
sobre la medicación
a demanda para el dolor antes de que el
Mantener a 3, aumentar a 5 prescrita y sus objetivos
dolor sea intenso.
puede contribuir a que los
39
familiares y la paciente
contribuyan indirectamente
1 Grave en la ejecución oportuna de
la terapéutica31.
2 Sustancial -Documentar la respuesta al analgésico y

cualquier efecto adverso. -Monitorizar los efectos de
los analgésicos
3 Moderado administrados sirve de guía
para el análisis de la
eficiencia del tratamiento
4 Leve farmacológico32.
5 Ninguno -Administrar Tramadol 50 mg/1ml. Vía El tramadol es un

Subcutánea PRN dolor intenso. analgésico opioide atípico
que alivia las sensaciones
(210206) Expresiones faciales de de dolor a nivel de
receptores nerviosos. Se
dolor
utilizan en dolor moderado
hasta intenso33.
Puntuación diana del resultado: Manejo del dolor (1400)
Definición: Alivio del dolor o disminución

del dolor a un nivel de tolerancia que sea
Mantener a 3, aumentar a 5
aceptable para el paciente.
Actividades:
40
1 Grave -Realizar una valoración exhaustiva del

dolor que incluya la localización,
características, aparición/duración, -Reconocer la naturaleza
2 Sustancial frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor percibido por la
del dolor y factores desencadenantes. paciente responde a
discernir que tipo de
-Seleccionar y desarrollar aquellas medidas analgésico necesita y el
3 Moderado (farmacológicas, no farmacológicas e origen de su dolor31.
interpersonales) que faciliten el alivio del
dolor, según corresponda.
4 Leve
- Proporcionar a la persona un alivio del

5 Ninguno dolor óptimo mediante analgésicos
prescritos.
-El efecto esperado es el de
- Evaluar la eficacia de las medidas de brindar confort, y por ello,
alivio del dolor a través de una valoración evitar desequilibrios de sus
continua de la experiencia dolorosa. funciones vitales. Se
garantiza también una
Dominio: Conocimiento y mejor recuperación en el
conducta de salud (V) contexto postoperatorio32.
Clase: Conducta de salud (Q)
Control del dolor (1605)
Definición: Acciones personales
para controlar el dolor.
41
Indicadores:
(160513) Refiere cambios en los
síntomas al personal sanitario
Puntuación diana del resultado:
1 Nunca demostrado
Control intestinal (0430)

2 Raramente demostrado
Definición: Instauración y mantenimiento
de un patrón regular de evacuación
3 A veces demostrado intestinal.
-Motilidad Actividades:
gastrointestinal 4 Frecuentemente demostrado -Monitorizar los sonidos intestinales.

disfuncional (00196) r/c - Informar acerca de cualquier aumento de
Procedimiento frecuencia y/o sonidos intestinales agudos. -Monitorizar los sonidos
5 Siempre demostrado
intestinales después de una
quirúrgico(colecistectom - Informar si hay disminución de los
cirugía abdominal cumple
sonidos intestinales.
ía) e inmovilidad e/p una acción con fines de
prevención para cualquier
42
dolor abdominal desequilibrio en el

peristaltismo intestinal y
(EVA:4/10 puntos), (160511) Refiere dolor visceral34. Las flatulencias
controlado
náuseas y vómitos. - Enseñar al paciente los alimentos son los hallazgos más
específicos que ayudan a conseguir un comunes en un paciente
colecistectomizado.
ritmo intestinal adecuado.
-El paciente
colecistectomizado
presenta una relativa
Mantener a 3, aumentar a 5 intolerancia hacia
alimentos ricos en grasa,
específicamente en la
1 Nunca demostrado degradación física de la
emulsión de la bilis
concentrada en la vesícula
2 Raramente demostrado biliar, además de presentar
mayores probabilidades de
sufrir estreñimiento y
diarreas35.
3 A veces demostrado
Por ello se requiere
informar a la paciente
4 Frecuentemente demostrado sobre la importancia de
adoptar una dieta especial,
esta necesidad es muy
Cuidados postanestesia (2870) prioritaria en la nutrición
durante su periodo
Definición: Control y seguimiento del postoperatorio.
paciente que ha sido sometido
recientemente a anestesia general o
43
regional.
Actividades:
- Administrar antieméticos, según la

prescripción.
Dominio: Salud fisiológica (II)

Clase: Nutrición (K) -Los antieméticos son
Fomento del ejercicio (0200) medicamentos que actúan
Función gastrointestinal (1015)
interrumpiendo o
Definición: Capacidad del tracto Definición: Facilitar regularmente la disminuyendo los vómitos y
gastrointestinal para ingerir y realización de ejercicios físicos con el fin de la sensación desagradable
digerir alimentos, absorber mantener o mejorar el estado físico y el derivada de la náusea36.
nutrientes y eliminar productos de nivel de salud.
desecho.
Actividades:
- Ayudar al individuo a desarrollar un

Indicadores: programa de ejercicios adecuado a sus
necesidades.
(101513) Dolor abdominal
- Ayudar al individuo a integrar el
programa de ejercicios en su rutina
Puntuación diana del resultado: semanal. -Durante el postoperatorio
inmediato, resulta
- Informar al individuo acerca de los
importante la readaptación
beneficios para la salud y los efectos
Mantener a 3, aumentar a 5 de la paciente a su
actividad normal, en
44
psicológicos del ejercicio. referente a la recuperación

por colecistectomía abierta,
1 Grave esta requiere de mayor
tiempo en comparación con
la técnica laparoscópica. La
2 Sustancial capacidad para moverse
libremente se encuentra
restringida, condicionando
3 Moderado la actividad física
inmediata, esto tiene un
efecto negativo sobre la
actividad digestiva,
4 Leve
aumentando la
probabilidad de problemas
de motilidad,
5 Ninguno principalmente en los
intestinos, incrementando
así la probabilidad de
eventos de diarrea o
estreñimiento. Debido a
ello, se prioriza buscar la
manera de que la paciente
(101532) Náuseas
realice actividad física de
acuerdo con su tolerancia y
necesidades.
45
Ayuda con el autocuidado (1805)

1 Grave Definición: Ayudar a otra persona a
realizar las actividades de la vida diaria.
Actividades:
-Movilidad física 2 Sustancial
deteriorada (00085) r/c - Considerar la edad del paciente al
dolor e/p movimiento promover las actividades de autocuidado.
lento y paciente refiere: 3 Moderado -Dimensionar el grado de
- Proporcionar ayuda hasta que el paciente
“al caminar me duele la dependencia de la paciente
sea totalmente capaz de asumir el
herida, por eso evito autocuidado.
durante su recuperación
pararme de la cama”. 4 Leve postoperatoria, es básico
- Comprobar la capacidad del paciente para la consideración de su
para ejercer un autocuidado alta médica y para la
independiente. planificación de cuidados
5 Ninguno
en conjunto con su familia.
-La evolución de la
situación de la salud de la
paciente involucra el
(101533) Vómitos análisis de su verdadera
capacidad para realizar
actividades básicas de
Puntuación diana del resultado: autocuidado (bañarse,
pararse para miccionar o
defecar). La realización
Mantener a 3, aumentar a 5 exitosa de estas acciones
Terapia de ejercicios: ambulación evidencia una correcta
(0221) recuperación37.
46
1 Grave Definición: Estimular y ayudar al paciente

a caminar para mantener o restablecer las
funciones corporales autónomas y
2 Sustancial voluntarias durante el tratamiento y
recuperación de una enfermedad o lesión.
Actividades:
3 Moderado
-Colocar una cama de baja altura, si resulta
oportuno.
4 Leve - Colocar el interruptor de posición de la

. cama al alcance del paciente.
-Adaptar el ambiente de
- Animar al paciente a sentarse en la cama, descanso a las limitaciones
5 Ninguno
en un lado de la cama o en una silla, según temporales del
tolerancia. postoperatorio guarda
relación con acciones de
- Ayudar al paciente a sentarse en un lado prevención de caídas,
de la cama para facilitar los ajustes incrementando así, el éxito
posturales. del traslado38.
-Acompañar a la paciente
en la realización de
pequeñas acciones en su
estado de recuperación
quirúrgica le brinda
confianza y mayor
sensación de autonomía.
Disminución de la ansiedad (5820)

47
Definición: Minimizar la aprensión, temor,

presagios o inquietud relacionados con
una fuente no identificada de peligro
previsto.
Actividades:
-Utilizar un enfoque sereno que dé

Ansiedad (00146) r/c seguridad.
cambio en el entorno
e/p paciente refiere: “de
aquí no sé cómo generar
ingresos, por eso no veo
como costear mi -Proporcionar información objetiva
recuperación”, “estoy respecto del diagnóstico, tratamiento y
aburrida ya no soporto pronóstico.
-El apoyo emocional es una
estar acá”. acción relacionada
directamente con el
enfoque humanitario del
actuar enfermero39.
-Crear un ambiente que facilite la

confianza. -Concientizar a la paciente
y a sus familiares sobre su
condición de salud es
necesario para calmar las
sensaciones de angustia,
-Identificar los cambios en el nivel de esto a través del uso de la
ansiedad. verdad por medio de un
48
-Establecer actividades recreativas lenguaje asertivo39.

encaminadas a la reducción de tensiones.
-Adecuar un buen ambiente

social contribuye a un
mejor intercambio de ideas
y emociones.
-Reconocer el grado de
ansiedad resulta ideal para
evaluar el estado anímico
del paciente, y por ello
Dominio: Salud funcional (I)
estructurar intervenciones
Clase: Movilidad (C) mediatas o inmediatas que
mejoren el perfil social y
Movilidad(0208) familiar del individuo
Definición: Capacidad para tratado.
moverse con resolución en el
entorno independientemente con
o sin mecanismo de ayuda.
Indicadores:
(020806) Ambulación
49
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente
comprometido
Mejorar el sueño (1850)
Definición: Facilitar ciclos regulares de

3 Moderadamente sueño/vigilia.
comprometido
Actividades:
- Determinar el patrón de sueño/vigilia del

4 Levemente comprometido paciente
5 No comprometido
-Explicar la importancia de un sueño

- Deprivación del sueño adecuado durante el embarazo, la
(00096) r/c malestar enfermedad, las situaciones de estrés
50
físico prolongado e/p Dominio: Salud percibida (V) psicosocial, etc.

paciente refiere: “no he
Clase: Sintomatología (V)
podido dormir por el
dolor y la incomodidad Severidad de los síntomas(2103)
de la herida” y ansiedad.
Definición: Gravedad de las -Comprobar el patrón de sueño del -Medir el patrón de sueño
respuestas adversas físicas, paciente y observar las circunstancias puede ayudar a distinguir
emocionales y sociales. físicas (apnea del sueño, vías aéreas desequilibrios
obstruidas, dolor/molestias y frecuencia momentáneos en el ritmo
urinaria) y/o psicológicas (miedo o circadiano40.
Indicadores: ansiedad) que interrumpen el sueño.
-Un ritmo de sueño

(210308) Movilidad física -Ayudar a eliminar las situaciones adecuado asegura un
alterada estresantes antes de irse a la cama. mayor descanso fisiológico
y una reestructuración de
sistemas orgánicos, como,
por ejemplo, el sistema
tegumentario40.
-El dolor es un factor que
Enseñanza: dieta prescrita (5614) modifica negativamente el
sueño, la persistencia de
1 Grave Definición: Preparación de un paciente esta sensación puede
para seguir correctamente una dieta retrasar la recuperación
prescrita postoperatoria.
2 Sustancial
Actividades:
51
- Evaluar el nivel actual del paciente de los -Mantener un estilo de vida

conocimientos acerca de la dieta prescrita. con emociones sanas
3 Moderado mejora también la calidad
del sueño.
4 Leve
5 Ninguno
- Conocimiento
deficiente (00126)) r/c
mala interpretación de - Evaluar los patrones actuales y anteriores
la información e/p de alimentación del paciente, así como los
paciente refiere: alimentos preferidos y los hábitos
“señorita, me han dicho alimenticios actuales.
que debo cambiar mi
alimentación, pero no -Los cambios requeridos
conozco que tengo que para establecer una dieta
Dominio: Salud psicosocial (III) óptima para su nueva
hacer”.
Clase: Adaptación psicosocial condición de salud, son
(N) relativamente complejos
- Explicar el propósito del seguimiento de
debido al conocimiento que
la dieta para la salud general.
Afrontamiento de problemas se requiere reestructurar,
(1302) asimismo se necesita de la
cooperación del entorno
Definición: Acciones personales social más intimo.
para controlar los factores
estresantes que ponen a prueba los
recursos del individuo
-El tipo de dieta antes de
52
-Instruir al paciente sobre la forma deuna operación gástrica es

planificar las comidas adecuadas. distinta a la de las nuevas
Indicadores: necesidades, se necesita de
- Informe al paciente sobre los alimentos la sinceridad de la paciente
(130203) Verbaliza sensación de
permitidos y prohibidos. para identificar los
control
alimentos que consumía
antes y que en su
actualidad ya no podrá
Puntuación diana del resultado: consumir41.
Una dieta baja en grasas,

Mantener a 3, aumentar a 5 rica en fibras, proteínas y
con un equilibrio de
carbohidratos es ideal para
mantener una buena
1 Nunca demostrado
digestión en el paciente
colecistectomizado. Así de
esta manera se evitan
2 Raramente demostrado complicaciones41.
3 A veces demostrado -Instruir sobre una forma

práctica para organizar sus
comidas diarias y además
4 Frecuentemente demostrado enfatizar sobre los
alimentos que puede o no
consumir puede mejorar el
5 Siempre demostrado afrontamiento a la nueva
calidad de vida que
53
Manejo de las náuseas (1450) requiere.
Definición: Prevención y alivio de las

náuseas
(130208) Se adapta a los
cambios en desarrollo Actividades:
- Identificar los factores (p. ej., medicación

y procedimientos) que pueden causar o
contribuir a las náuseas.
1 Nunca demostrado
- Asegurarse de que se han administrado
antieméticos eficaces para evitar las
náuseas siempre que haya sido posible
2 Raramente demostrado (exceptuando el caso de náuseas
relacionadas con el embarazo.
- Monitorizar los efectos del tratamiento
de las náuseas en todo momento.
4 Frecuentemente demostrado
-Es común que después de

una colecistectomía el
paciente presente náuseas
54
y vómitos. Los vómitos

representan una forma de
pérdida(egreso) de agua y
(130211) Identifica múltiples -Administrar una dieta con alimentos electrolitos36.
herramientas de superación líquidos fríos, sin olor y sin color, según sea
conveniente.
Riesgo de desequilibrio La administración oportuna
Puntuación diana del resultado: de antieméticos es una
electrolítico (00195) r/c medida eficaz para
vómitos interrumpir el proceso de
expulsión forzada del
Mantener a 3, aumentar a 5 contenido gástrico.
1 Nunca demostrado
-Evaluar la eficiencia
farmacológica de los
antieméticos presenta
2 Raramente demostrado Manejo de líquidos (4120) relación con analizar la
evolución de la paciente
Definición: Mantener el equilibrio de con respecto a la
líquidos y prevenir las complicaciones sintomatología común
derivadas de los niveles de líquidos después de un
anormales o no deseados. procedimiento quirúrgico
4 Frecuentemente demostrado Actividades: abdominal.
- Vigilar el estado de hidratación (mucosas La dieta líquida es el primer

húmedas, pulso adecuado y presión paso en la evolución de la
5 Siempre demostrado arterial ortostática), según sea el caso. dieta clínica de un estado
absoluto de dieta
parenteral hacia uno que
55
- Administrar terapia i.v. según requiera mayor esfuerzo

prescripción. del sistema digestivo, y
mucho más de la actividad
- Administrar líquidos, según corresponda. degradativa de las
42
glándulas anexas .
Manejo del vómito (1570)
Definición: Prevención y alivio del vómito.
Actividades:
- Valorar el color, la consistencia, la

presencia de sangre y la duración de la
emesis, así como el grado en el que es
forzado.
Dominio: Salud percibida (V)

-La reposición de volumen
ayuda a evitar la presencia
Severidad de los síntomas(2103) de cualquier grado de
deshidratación, esta
Definición: Gravedad de las necesidad es más
respuestas adversas físicas, importante en el proceso
emocionales y sociales. de nutrición43.
56
Indicadores: - Proporcionar alivio (p. ej., poner toallas

frías en la frente, lavar la cara o
proporcionar ropa limpia y seca) durante el
(210313) Sueño inadecuado episodio del vómito.
-Valorar el color de los

vómitos puede reflejar la
presencia de sangre,
evento que se conoce como
hematemesis, lo cual
Mantener a 3, aumentar a 5 sugiere una hemorragia
digestiva alta; una
- Empezar con una dieta líquida absoluta y
pigmentación amarillezca,
no carbonatada.
1 Grave la expulsión de bilis.
Estos eventos son

importantes de valorar en
2 Sustancial pacientes en
postoperatorio por cirugía
abdominal.
3 Moderado
-Brindar confort a la
4 Leve Cuidados del sitio de incisión (3440) paciente, no solo se enfoca
en lo estético, sino también
Definición: Limpieza, seguimiento y
al mantener una buena
fomento de la curación de una herida
5 Ninguno higiene después de los
cerrada mediante suturas, clips o grapas.
episodios de vomito,
Actividades: reduce potencialmente el
ingreso del contenido
57
- Inspeccionar el sitio de incisión por si gástrico a las vías

hubiera eritema, inflamación o signos de respiratorias o una
dehiscencia o evisceración. sobreexposición.
- Vigilar el proceso de curación en el sitio

de la incisión.
Dominio: Conocimiento y
conducta de salud (IV)
Clase: Conocimientos sobre -Valorar el estado de la
salud (S) herida operatoria es una
medida básica en la
Conocimiento: dieta saludable - Limpiar la zona que rodea la incisión con profilaxis de
(1854) una solución antiséptica apropiada. microrganismos que
pudiesen ingresar al
58
Definición: Grado de conocimiento organismo44. Esta acción se

transmitido sobre una dieta refuerza potencialmente en
nutritiva y equilibrada pacientes con heridas
extensas como el caso de la
técnica abierta de la
Indicadores: colecistectomía tradicional.
(185407) Pautas nutricionales

recomendadas
-Cambiar el vendaje en los intervalos La supuración o
adecuados. traspiración de la herida
refleja la actividad de la
Puntuación diana del resultado: cicatrización, observar y
registrar la evolución del
sitio de incisión sirve de
Mantener a 3, aumentar a 5 guía para la historia clínica
de la paciente45.
1 Ningún conocimiento
-Riesgo de infección del

-Las soluciones antisépticas
sitio quirúrgico (00266) 2 Conocimiento escaso -Instruir al paciente sobre la forma de como la yodopovidona
r/c procedimiento cuidar la incisión durante el baño o la aseguran una mínima o
invasivo ducha. nula existencia de
3 Conocimiento moderado microorganismos en la
superficie de la herida46.
4 Conocimiento sustancial
-Enseñar al paciente y/o a la familia a
cuidar la incisión, incluidos los signos y
59
síntomas de infección.
5 Conocimiento extenso - Observar si hay signos y síntomas de -Cambiar las gasas es una
infección en la incisión. medida que asegura una
menor probabilidad de
establecimiento de
microorganismos
(185413) Pautas para las ambientales que se
raciones de alimentos establecen en las
secreciones cutáneas. El
cambio de gasas asegura
Puntuación diana del resultado: una mayor higiene de la
herida44.
-Informar a la paciente y
1 Ningún conocimiento sus familiares sobre los
signos de alarma en la
incisión influye
2 Conocimiento escaso directamente en la
aparición de procesos
infecciosos focalizados.
3 Conocimiento moderado
4 Conocimiento sustancial El enrojecimiento de la

herida, las secreciones
60
fétidas y los procesos

febriles son signos y
5 Conocimiento extenso síntomas que se presentan
en infecciones localizadas,
la evolución de la infección
puede comprometer
mucho más la integridad de
(185423) Estrategias para evitar la persona47.
grasas saturadas
1 Ningún conocimiento
2 Conocimiento escaso
3 Conocimiento moderado
4 Conocimiento sustancial
61
5 Conocimiento extenso
Dominio: Salud percibida (V)

Severidad de las náuseas y
vómitos (2107)
Definición: Gravedad de los signos
y síntomas de náuseas, arcadas y
vómitos.
Indicadores:
(210701) Frecuencia de las

náuseas

62
Mantener 3,aumentar a 5
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
(210702) Intensidad de las

náuseas

63
Mantener 3,aumentar a 5
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
(210707) Frecuencia de los

vómitos
Mantener 3, aumentar a 5
64
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
(210708) Intensidad de los

vómitos
65
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
66
67
Dominio: Salud fisiológica (II)

Clase: Integridad tisular (L)
Integridad tisular: piel y
membranas mucosas (1101)
Definición: Indemnidad estructural
y función fisiológica normal de la
piel y las membranas mucosas
Indicadores:
(110102) Sensibilidad
68
2 Sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
(110106) Transpiración
69
2 Sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
5 No comprometido
(110113) Integridad de la piel
70
2 Sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
5 No comprometido
71
72
73
74
CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN
REGISTRO SOAPIE
Diagnostico 1
05/04/2022 Evolución de enfermería

S Paciente refiere: “me duele la herida de la operación, no me
pasa este dolor”
O Dolor en herida operatoria(EVA:4/10)
A -Dolor agudo (00132) r/c procedimiento
quirúrgico(colecistectomía) e/p paciente refiere: “me duele la
herida de la operación, no me pasa este dolor” y en el examen
físico indica dolor en herida operatoria (EVA: 4/10).
P NOC:
Nivel del dolor (2102)
Indicadores:
(210201) Dolor referido
(210206) Expresiones faciales de dolor
Control del dolor (1605)
Indicadores:
(160513) Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario
(160511) Refiere dolor controlado
I NIC:
Administración de analgésicos(2210)
- Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento,

dosis
y frecuencia del analgésico prescrito.
-Comprobar el historial de alergias a medicamentos
-Instruir para que se solicite la medicación a demanda para el
dolor antes de que el dolor sea intenso.
-Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto
adverso.
-Administrar Tramadol 50 mg/1ml. Vía Subcutánea PRN dolor
75
intenso.
Manejo del dolor (1400)
-Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la

localización, características, aparición/duración, frecuencia,
calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores
desencadenantes.
- Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no
farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor,
según corresponda.
- Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante
analgésicos prescritos.
- Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través
de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
E Paciente refiere: “ ya no tengo tanto dolor”
Diagnostico 2
- Motilidad gastrointestinal disfuncional (00196) r/c Procedimiento
quirúrgico(colecistectomía) e/p dolor abdominal (EVA:4/10 puntos), náuseas y
vómitos.

S -Náuseas
O -Dolor abdominal (EVA:4/10 puntos)
-Vómitos
A Motilidad gastrointestinal disfuncional (00196) r/c Procedimiento
quirúrgico(colecistectomía) e/p dolor abdominal (EVA:4/10
puntos), náuseas y vómitos.
P NOC:
Función gastrointestinal (1015)
Indicadores:
(101513) Dolor abdominal
(101532) Náuseas
(101533) Vómitos
I NIC:
Control intestinal (0430)
76
Actividades:
-Monitorizar los sonidos intestinales.
- Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o

sonidos intestinales agudos.
- Informar si hay disminución de los sonidos intestinales.
- Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a

conseguir un ritmo intestinal adecuado.
Cuidados postanestesia (2870)
- Administrar antieméticos, según la prescripción.
Fomento del ejercicio (0200)
- Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios

adecuado a sus necesidades.
- Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su

rutina semanal.
- Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y

los efectos psicológicos del ejercicio.
E Paciente refiere:” las náuseas han disminuido, gracias”
Diagnostico 3
S Paciente refiere: “al caminar me duele la herida, por eso evito
pararme de la cama”.
O Movimiento lento
A - Movilidad física deteriorada (00085) r/c dolor e/p movimiento

lento y paciente refiere: “al caminar me duele la herida, por eso
evito pararme de la cama”.
P NOC:
Movilidad (0208)
Indicadores:
(0208) Ambulación
77
Severidad de los síntomas (2103)

Indicadores:
(210308) Movilidad física alterada
I NIC:
Ayuda con el autocuidado (1805)
Actividades:
- Considerar la edad del paciente al promover las actividades de

autocuidado.
- Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz

de asumir el autocuidado.
- Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un

autocuidado independiente.
Terapia de ejercicios: ambulación (0221)
Actividades:
-Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
- Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance del

paciente.
- Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la

cama o en una silla, según tolerancia.
- Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para

facilitar los ajustes posturales.
E La movilización de la paciente mejoró durante su estancia

hospitalaria, se instruye a los familiares sobre medidas a tomar
en cuenta durante el postoperatorio mediato.
78
Diagnostico 4

S Paciente refiere: “de aquí no sé cómo generar ingresos, por eso
no veo como costear mi recuperación”, “estoy aburrida ya no
soporto estar acá”.
O
A - Ansiedad (00146) r/c cambio en el entorno e/p paciente refiere:
“de aquí no sé cómo generar ingresos, por eso no veo como
costear mi recuperación”, “estoy aburrida ya no soporto estar
acá”.
P Afrontamiento de problemas (1302)
Indicadores:
(130203) Verbaliza sensación de control
(130208) Se adapta a los cambios en desarrollo
(130211) Identifica múltiples herramientas de superación
I NIC:
Disminución de la ansiedad (5820)
-Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
-Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico,

tratamiento y pronóstico.
-Crear un ambiente que facilite la confianza.
-Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
-Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción

de tensiones.
E Paciente refiere:” haré todo lo posible para mejorarme y volver a
mis actividades”
79
Diagnostico 5
- Deprivación del sueño (00096) r/c malestar físico prolongado e/p paciente refiere:
“no he podido dormir por el dolor y la incomodidad de la herida” y ansiedad.

S -Paciente refiere: “no he podido dormir por el dolor y la
incomodidad de la herida”
-Ansiedad
O
A Deprivación del sueño (00096) r/c malestar físico prolongado e/p
paciente refiere: “no he podido dormir por el dolor y la
incomodidad de la herida” y ansiedad.
P NOC:
Severidad de los síntomas (2103)
Indicadores:
(210313) Sueño inadecuado
I Mejorar el sueño (1850)
- Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente
- Explicar la importancia de un sueño adecuado durante el

embarazo, la enfermedad, las situaciones de estrés psicosocial,
etc.
- Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las

circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas,
dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o
ansiedad) que interrumpen el sueño.
-Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la

cama.
E Se requiere posterior evaluación.

80
Diagnostico 6
paciente refiere: “señorita, me han dicho que debo cambiar mi alimentación, pero
no conozco que tengo que hacer”.

S Paciente refiere: “señorita, me han dicho que debo cambiar mi
alimentación, pero no conozco que tengo que hacer”.
O
A - Conocimiento deficiente (00126)) r/c mala interpretación de la
información e/p paciente refiere: “señorita, me han dicho que
debo cambiar mi alimentación, pero no conozco que tengo que
hacer”.
P NOC:
Conocimiento: dieta saludable (1854)
Indicadores:
(185407) Pautas nutricionales recomendadas
(185413) Pautas para las raciones de alimentos
(185423) Estrategias para evitar grasas saturadas
I Enseñanza: dieta prescrita (5614)
-Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca

de la dieta prescrita.
-Evaluar los patrones actuales y anteriores de alimentación del

paciente, así como los alimentos preferidos y los hábitos
alimenticios actuales.
-Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud

general.
- Instruir al paciente sobre la forma de planificar las comidas

adecuadas.
- Informe al paciente sobre los alimentos permitidos y prohibidos.

81
E Se requiere posterior evaluación
Diagnostico 7
- Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195) r/c vómitos

S
O -Vómitos
A -Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195) r/c vómitos
P NOC:
Severidad de las náuseas y vómitos (2107)
Indicadores:
(210701) Frecuencia de las náuseas
(210702) Intensidad de las náuseas
(210707) Frecuencia de los vómitos
(210708) Intensidad de los vómitos
I NIC:
Manejo de las náuseas (1450)
- Identificar los factores (p. ej., medicación y procedimientos)

que pueden causar o contribuir a las náuseas.
- Asegurarse de que se han administrado antieméticos

eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido
posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el
embarazo.
- Monitorizar los efectos del tratamiento de las náuseas en

todo momento.
- Administrar una dieta con alimentos líquidos fríos, sin olor y

sin color, según sea conveniente.
Manejo de líquidos (4120)

82
- Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso

adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
- Administrar terapia i.v. según prescripción.
- Administrar líquidos, según corresponda.
Manejo del vómito (1570)
- Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre y la

duración de la emesis, así como el grado en el que es
forzado.
- Proporcionar alivio (p. ej., poner toallas frías en la frente,

lavar la cara o proporcionar ropa limpia y seca) durante el
episodio del vómito.
- Empezar con una dieta líquida absoluta y no carbonatada.

E Disminuyo la frecuencia de náuseas y vómitos después de la
administración del antiemético
Diagnostico 8
- Riesgo de infección del sitio quirúrgico (00266) r/c procedimiento invasivo

S
O Procedimiento invasivo
A Riesgo de infección del sitio quirúrgico (00266) r/c procedimiento

invasivo
P NOC:
Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
Indicadores:
(110102) Sensibilidad
(110106) Transpiración
(110113) Integridad de la piel
83
I NIC:
Cuidados del sitio de incisión (3440)
- Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema,

inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
- Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
- Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución

antiséptica apropiada.
- Cambiar el vendaje en los intervalos adecuados.
- Instruir al paciente sobre la forma de cuidar la incisión durante

el baño o la ducha.
- Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión,

incluidos los signos y síntomas de infección.
- Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.

E Durante la estancia hospitalaria no se evidenciaron signos de
infección, tras alta médica se requiere evaluar las capacidades
de autocuidado de la herida.
84
85
CAPITULO V. EVALUACIÓN.
5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.
DIAGNÓSTICO DE RESULTADO RESULTADO RESULTADO

ENFERMERÍA ESPERADO OBSERVADO
NOCE NOCO
86
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71382014000300003&lng=es.
93
ANEXOS
ANEXO 1: Revisión del Marco teórico: Resumen en mapas conceptuales
94
Diabetes Mellitus
Tipos Formas de prevención
Es una enfermedad crónica y metabólica que

resulta de la alteración o resistencia de la acción de
-Alimentación
-Diabetes tipo 1 la insulina, esto ocasiona la alteración del
balanceada.
metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos.
-Diabetes tipo 2
-Estilo de vida no
-Diabetes sedentario.
gestacional.
-Constante control
médico en el caso de
los pacientes con
Complicaciones Valores referenciales en un antecedentes
paciente no diabético: familiares de
diabetes.
Normal en ayunas: menor a 100
-Cetoacidosis diabética mg/dL
Síntomas
-Enfermedades Normal posprandial: menos de
cardiovasculares (por 140 mg/dL
ejemplo, la hipertensión).
Valores referenciales en un
-Neuropatías(Pie diabético). paciente diabético: -Polifagia
-Acidosis láctica Normal en ayunas: 80-130 -Polidipsia

mg/dL
-Enfermedades renales -Poliuria
Normal posprandial: menos de
-Pérdida de peso
180 mgg/dL
-Cansancio
.
95
Patología en la que la presión de

la sangre que choca contra las
paredes de las arterias es
demasiado alta
-Obesidad
-Niveles hormonales
-Diabetes
-Estado de funcionamiento
-Fumar
Factores de riesgo Hipertensión arterial renal, sistema nervioso o de
Causas
-Estrés constante los vasos sanguíneos
-Antecedentes -Cantidad de agua y sal en el

familiares organismo.
Valores referenciales
-Dieta rica en sal
Hipotensión:<90/<60 mmHg
Optimo: 90-109/60-70 mmHg
Normal: 110-120/70-80 mmHg
Prehipertensión:120-139/81-89 mmHg
Hipertensión I: 140-159/90-99 mmHg
Hipertensión II: 160-179/100-109 mmHg
Hipertensión III: >180/>110 mmHg
96
97
ANEXO 2: Fichas Farmacológicas
Medicamento Meropenem
Mecanismo Bactericida. Inhibe síntesis de pared celular bacteriana en bacterias Gram+ y Gram-, ligándose a
de acción proteínas de unión a penicilina.
Dosis y vía de Administrar por perfusión IV durante 15 a 30 minutos o mediante bolus IV de 5 min para dosis de
administració hasta 20 mg/kg.
n
Efectos Trombocitemia; cefalea; diarrea, vómitos, náuseas, dolor abdominal; aumento de transaminasas,
adversos fosfatasa alcalina sanguínea y deshidrogenasa láctica sanguínea, rash, prurito; en lugar iny.:
inflamación, dolor.
Cuidados de Contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a carbapenémicos e hipersensibilidad grave a ß-
enfermería lactámicos. Antecedente de hipersensibilidad a carbapenémicos y ß-lactámicos, suspender en caso
de reacción alérgica grave; I.R., ajustar dosis con Clcr < 51 ml/min; I.H., monitorizar; riesgo de: colitis
asociada a antibióticos, colitis pseudomembranosa, convulsiones y de toxicidad hepática; evitar
concomitancia con ác. valproico/valproato de sodio/valpromida o medicamentos que inhiban el
peristaltismo; niños < 3 meses.
98
Medicamento Vancomicina
Mecanismo Bactericida. Inhibe la biosíntesis de la pared celular bacteriana, interfiere en la síntesis de ARN y
de acción daña la membrana celular bacteriana.
Dosis y vía de Administrar únicamente como perfusión IV lenta (no más de 10 mg/min durante al menos 60 min)
administració que esté suficientemente diluida (al menos 100 ml para 500 mg o al menos 200 ml para 1.000 mg).
n En el caso de pacientes que precisen restringir el volumen de líquido perfundido, se puede

administrar una solución de 500 mg/50 ml o 1.000 mg/100 ml.
Efectos Descenso de la presión sanguínea; disnea, estridor; exantema e inflamación de las mucosas, prurito,
adversos urticaria; I.R. manifiesta principalmente por aumento de creatinina sérica; flebitis y rubefacción de la
parte superior del cuerpo y cara.
Cuidados de Perfundir en un periodo no < 60 min ; ancianos, alteración renal, pérdida auditiva previa,
enfermería concomitancia con fármacos oto o nefrotóxicos; realizar hemograma periódico en tto. prolongado o
en concomitancia con fármacos nefrotóxicos u ototóxicos; monitorizar función renal y la capacidad
auditiva; se ha asociado a eritema y reacción anafilactoide en niños y en concomitancia con
anestésicos; riesgo de colitis pseudomembranosa y crecimiento de microorganismos no
susceptibles; evitar extravasación en infus. IV.; hipersensibilidad a teicoplanina.
99
Medicamento Losartán
Mecanismo Antagonista oral sintético del receptor de la angiotensina II (tipo AT1). Bloquea selectivamente el
de acción receptor AT1, lo que provoca una reducción de los efectos de la angiotensina II.
Dosis y vía de Vía oral. Administrar con o sin alimentos.

administració
Normalmente el tratamiento empieza con 50 mg de losartán (un comprimido de losartán 50 mg) una
n
vez al día. Después, la dosis puede aumentarse a 100 mg de losartán (dos comprimidos de losartán
50 mg o un comprimido de losartán 100 mg) una vez al día dependiendo de la respuesta de su
presión arterial.
Losartán puede administrarse junto con otros medicamentos que reducen la presión arterial (por
ejemplo diuréticos, antagonistas del calcio, alfa o beta bloqueantes y medicamentos de acción
central), así como con insulina y otros medicamentos frecuentemente utilizados para disminuir el
nivel de glucosa en la sangre (por ejemplo sulfonilureas, glitazonas e inhibidores de la glucosidasa).
Efectos Anemia; mareos, vértigo; hipotensión; alteración renal, fallo renal; astenia, fatiga; hiperpotasemia,
adversos aumento de la urea sanguínea, de la creatinina y del potasio séricos; hipoglucemia.
Cuidados de En aquellos pacientes con depleción de volumen y/o de sodio debido a tratamiento enérgico con
enfermería diuréticos, restricción de sal en la dieta, diarrea o vómitos, puede producirse hipotensión sintomática,
especialmente después de la primera dosis o tras realizar un aumento de la dosis. Estos cuadros
deben corregirse antes de iniciar la administración de losartán, o bien se utilizará una dosis inicial
más baja (ver sección 4.2). Estas advertencias también son de aplicación a la población pediátrica.
100
Medicamento Dexametasona
Mecanismo Corticoide fluorado de larga duración de acción, elevada potencia antiinflamatoria e
de acción inmunosupresora y baja actividad mineralocorticoide.
Dosis y vía de Vía oral: tomar durante o después de las comidas ingeridas con la ayuda de suficiente líquido; evitar
administració bebidas que contengan alcohol o cafeína.
n Dexametasona 7,2 mg por vía IV puede ser administrado directamente o puede ser adicionado a
solución de suero fisiológico, suero glucosado o solución Ringer y administrado por goteo.
Dosis de 4 mg/ml y 40 mg/5 ml solución inyectable se inyectan lentamente (de 2 a 3 minutos) por vía
IV, pero también pueden ser administrados por vía IM.
Dosis de 4 mg/ml solución inyectable también puede ser administrado, en función de la indicación,
por vía intraarticular o a través de infiltraciones.
Efectos Leucocitosis moderada, linfopenia, eosinopenia y policitemia; supresión adrenal e inducción de
adversos síntomas parecidos al síndrome de Cushing (cara de luna llena, adiposidad troncular); glaucoma,
cataratas.
Cuidados de Debe controlarse la administración conjunta de antibióticos y corticoides puesto que puede diseminar
enfermería la infección si el germen causante de la misma no es sensible al antibiótico empleado. Cuando se
dan dosis elevadas, la administración de antiácidos entre comidas puede ayudar a prevenir la úlcera
péptica. La vía interarticular de un corticoide administrado por inyección puede producir efectos
sistémicos y locales.
101
Medicamento Amlodipino
Mecanismo Antagonista del Ca que inhibe el flujo de entrada de iones Ca al interior del músculo liso vascular y
de acción cardiaco.
Dosis y vía de Vía oral. Administrar en una única toma diaria, pueden tomarse con o sin alimentos.
administració
n
Efectos Cefalea, somnolencia, mareo, (inicio del tto.); debilidad; palpitaciones; rubefacción; náuseas, dolor
adversos abdominal; hinchazón de tobillos; edema, fatiga.
Después de la evaluación periódica de los datos de farmacovigilancia (Informes Periódicos de
Seguridad IPS), se ha detectado que puede producirse s. extrapiramidal, necrólisis epidérmica tóxica
(NET).
Cuidados de I.H., ancianos (al aumentar dosis), insuf. cardiaca, puede aumentar el riesgo de futuros eventos
enfermería cardiovasculares y de mortalidad. No indicado en niños < 6 años.
102
Medicamento Insulina NPH(acción intermedia)

Mecanismo El efecto hipoglucemiante de la insulina se produce cuando se une a los receptores de insulina en
de acción células musculares y adiposas, facilitando la absorción de la glucosa e inhibiendo simultáneamente
la producción hepática de glucosa. Es una insulina humana con inicio gradual de la acción y larga
duración. La acción se inicia a la hora y media, el efecto máximo se presenta entre las 4 y 12
hsiguientes a la administración, con una duración de acción aproximada de unas 24 h.
Dosis y vía de Vía SC. Inyectar en la pared abdominal, el muslo, la región glútea o la región deltoidea. Las
administració suspensiones de insulina no se deben administrar nunca por vía IV.La iny. en un pliegue de la piel
n minimiza el riesgo de iny. IM no intencionada. Se debe mantener la aguja bajo la piel al menos
durante 6 seg para asegurarse de que se ha inyectado la dosis completa. Con el fin de reducir el
riesgo de lipodistrofia, los puntos de iny. deben siempre rotarse dentro de la misma región. La iny.
SC en el muslo produce una absorción más lenta y menos variable que en las otras zonas de iny. La
duración de la acción dependerá de la dosis, de la zona de iny., del flujo sanguíneo, de la
temperatura y del nivel de actividad física. No utilizar en bombas de perfus. de insulina.
Efectos Hipoglucemia
adversos
Cuidados de Riesgo de: reacciones en zona iny. , hipoglucemia, hiperglucemia y cetoacidosis diabética en
enfermería diabetes tipo 1; cambios en dieta habitual y actividad física, así como cambios en concentración,
tipo, marca, origen, método de fabricación pueden precisar ajuste de dosis; en concomitancia con
pioglitazona riesgo de insuf. cardiaca, vigilar signos/síntomas, ganancia peso y edema y suspender
103
pioglitazona si hay deterioro de síntomas cardiacos. Riesgo de lipodistrofia o amiloidosis cutánea

que provoca disminución de absorción de insulina y empeoramiento del control glucémico. Se
recomienda cambiar lugar de administración de insulinas para evitarlo.
Medicamento Insulina de acción rápida

Mecanismo El efecto hipoglucemiante de la insulina se produce cuando se une a los receptores de insulina en
de acción células musculares y adiposas, facilitando la absorción de la glucosa e inhibiendo, simultáneamente,
la producción hepática de glucosa. Es una insulina de acción rápida. La acción se inicia a los 30 min,
el efecto máx. se presenta a las 1,5 a 3,5 hcon una duración de acción aproximada de 7-8 h.
Dosis y vía de Vía SC. Inyectar en la pared abdominal, el muslo, la región glútea o la región deltoidea. La iny. en un
administració pliegue de la piel minimiza el riesgo de iny. IM no intencionada. Se debe mantener la aguja bajo la
n piel al menos durante 6 seg para asegurarse de que se ha inyectado la dosis completa. Con el fin de
reducir el riesgo de lipodistrofia, los puntos de iny. deben siempre rotarse dentro de la misma región.
La iny. SC en la pared abdominal garantiza una absorción más rápida que en las otras zonas de iny.
La duración de la acción dependerá de la dosis, de la zona de iny., del flujo sanguíneo, de la
temperatura y del nivel de actividad física. En los 30 min posteriores a la iny., se debe ingerir una
comida o tentempié que contenga carbohidratos. No utilizar en bombas de insulina para perfus. SC
continua de insulina. Se puede usar en combinación con insulinas de acción intermedia o
prolongada.
Efectos Hipoglucemia
104
adversos
Cuidados de Riesgo de: reacciones en zona iny. , hipoglucemia, hiperglucemia y cetoacidosis diabética en
enfermería diabetes tipo 1; cambios en dieta habitual y actividad física, así como cambios en concentración,
tipo, marca, origen, método de fabricación pueden precisar ajuste de dosis; en concomitancia con
pioglitazona riesgo de insuf. cardiaca, vigilar signos/síntomas, ganancia peso y edema y suspender
pioglitazona si hay deterioro de síntomas cardiacos. Riesgo de lipodistrofia o amiloidosis cutánea
que provoca disminución de absorción de insulina y empeoramiento del control glucémico. Se
recomienda cambiar lugar de administración de insulinas para evitarlo.
Medicamento Tramadol
Mecanismo Analgésico de acción central, agonista puro no selectivo de los receptores opioides µ, delta y kappa,
de acción con mayor afinidad por los µ.
Dosis y vía de Formas orales sólidas: tomar enteras, sin dividir ni masticar, con suficiente líquido y con o sin
administració comidas.
n Formas orales líquidas: tomar con un poco de líquido o de azúcar, con o sin comidas.
Inyectable: administración parenteral: IM, SC,IV (inyección lenta, 2-3 minutos) o bien puede
administrarse diluido por perfusión o mediante un dispositivo de analgesia controlado por el paciente,
bajo vigilancia médica, en una sala de reanimación convenientemente equipada.
Efectos Mareos, cefaleas, confusión, somnolencia, náuseas, vómitos, estreñimiento, sequedad bucal,
adversos sudoración, fatiga.
105
Cuidados de Mayores de 75 años, I.R. e I.H. moderadas: prolongar intervalos de dosificación. Precaución en
enfermería dependientes de opioides, con tendencia al abuso, traumatismo craneal, shock, perturbación del
conocimiento de origen desconocido, depresión respiratoria, hipertensión intracraneal, porfiria aguda,
alteraciones del tracto biliar, epilépticos, tendencia a convulsiones o tratados con sustancias que
disminuyen el umbral convulsivo o metabolizados por CYP3A4 o CYP2D6 o depresores del SNC.
Riesgo de tolerancia y dependencia, en especial a largo plazo puede inducir tolerancia y
dependencia física u psíquica (reducir dosis de forma gradual). Al ser tramadol metabolizado a
través del CYP2D6, los metabolizadores ultrarrápidos del CYP2D6, tienen riesgo de desarrollar
toxicidad por opioides, incluso a las dosis prescritas de forma habitual. En los casos graves, esto
puede incluir síntomas de depresión circulatoria y respiratoria, que puede ser potencialmente mortal
y muy rara vez mortal. Se deben extremar las precauciones cuando se administre a niños para el
alivio del dolor postoperatorio y realizar una estrecha vigilancia de los síntomas de toxicidad por
opioides, incluida depresión respiratoria. No se recomienda su uso en niños que puedan tener un
deterioro de la función respiratoria, incluidos trastornos neuromusculares, enfermedades cardíacas o
respiratorias graves, infecciones pulmonares o de las vías respiratorias altas, traumatismo múltiple o
sometidos a procedimientos quirúrgicos extensos. Estos factores pueden empeorar los síntomas de
toxicidad por opioides.
106
Medicamento Lactulosa
Mecanismo Efecto osmótico y disminución del pH del lumen colónico por descomposición de lactulosa en ác.
de acción orgánicos de peso molecular bajo.
Dosis y vía de Vía oral. Se puede diluir en agua u otro líquido apropiado como café, té, naranjada, etc.
administració
n
Efectos Meteorismo, flatulencia; con dosis elevadas dolor abdominal y diarrea.
adversos
Cuidados de Pacientes diabéticos (si se emplean dosis > de 45 ml/día). A dosis altas controlar niveles de
enfermería electrolitos en sangre, especialmente en niños y ancianos. Evaluar clínica si síntomas
persisten/empeoran tras 1 sem de tto.
107
ANEXO 3:
ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)
PARAMETRO DESCRIPCION VALOR
APERTURA ESPONTANEA 4
OCULAR
ORDEN VERBAL 3
DOLOR 2
NO RESPONDE 1
RESPUESTA ORIENTADO Y CONVERSANDO 5
VERBAL
DESORIENTADO Y HABLANDO 4
PALABRAS INAPROPIADAS 3
SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2
NINGUNA RESPUESTA 1
RESPUESTA OBEDECE A ORDEN VERBAL 6
MOTORA LOCALIZA EL DOLOR 5
RETIRADA Y FLEXIÓN 4
FLEXIÓN ANORMAL 3
EXTENSION 2
NINGUNA RESPUESTA 1
TEC LEVE : 13 - 15
TEC MODERADO : 9 - 12
TEC GRAVE : 3 -8
108
ANEXO 4:
1+ FOVEA LIGERA, DESAPARECE RAPIDAMENTE,( 2mm)
2+ FOVEA ALGO MAS PROFUNDA, DESAPARECE EN 10 a 15 seg, (4mm)
3+ FOVEA CLARAMENTE PROFUNDA, DURA MAS DE 1 min. (6mm)
4+ FOVEA MUY PROFUNDA, DURA 2 a 5 min. (8mm)
ANEXO 5:
DEPENDENCIA I O ASITENCIA MINIMA PUEDE VALERSE POR SI MISMA, DEAMBULA,ASISTENCIA DE ENFERMERIA
ORIENTADA A LA EDUCACION EN SALUD, ESTABILIDAD EMOCIONAL
DEPENDENCIA II O ASISTENCIA PUEDE VALERSE POR SI MISMA, REQUIERE AYUDA PARCIAL,
ENFERMEDAD CRONOICA COMPENSADA. ALTERACION PARCIAL DE
PARCIAL FUNCIONES VITALES, PRE Y POS OPERATORIO INMEDIATO EN CIRUGIA DE
BAJA COMPLEJIDAD, MEDICACION ORAL Y/O ÑPARENTERAL CADA 6 hrs,
USO DE EQUIPOS DE REHABILITACION Y CONFORT.
DEPENDENCIA III O ASITENCIA PRIORIDAD MEDIANA, NO PARTICIPA EN SU CUIDADO, CRONICO
INESTABLE, REQUIERE DE VALORACION CONTINUA Y MONITOREO,
INTERMEDIA ALTYERACION SIGNIFIVCATIVA DE SIGNOS VITALES, MEDICACION
PARENTERAL PERMANENTE.
DEPENDENCIA IV O ASISTENCIA CRITICAMENTE ENFERMO, INESTABLE CON COMPROMISO
MULTIORGANICO SEVERO,RIESGO INMINENTE DE SU VIDA,
INTENSIVA INCONSCIENTE, CON SEDACION Y RELAJACION, TRATAMIENTO
QUIRURGICO ESPECIALIZADO, CUIDADOS DE ENFERMERIA
ESPECIALIZADOS, VALORACION, MONITOREO Y CUIODADO
PERMANENTE.
DEPENDENCIA V O ASITENCIA MUY SOMETIDAS A TRANSPLANTE DE ORGANOS, CUIDADOS MUY
ESPECIALIOZADSO, UNIDADES ESPECIALES, EQUIPOS Y TYRATAMIENTO
ESPECIALIZADA SOFISTICADO.
109
ANEXO 6:
ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR (EVA)

110

Proceso de Atención de Enfermería Aplicado en Paciente Postoperada de Colecistectomía

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE

CURSO: CUIDADO HUMANIZADO AL ADULTO I

CICLO ACADÉMICO: III

El objetivo de este trabajo se resume en estructurar las diversas etapas que

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Este modelo depende de la consolidación del manejo de terminología, no solo

publicando sus “Diagnósticos enfermeros”, diagnósticos que guardan relación

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:

1.1. VALORACIÓN DE CRIBADO

1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)

Nombre del paciente: V.M.O

Fecha de nacimiento: 17/07/1965 Edad: 57 años Sexo: F

Dirección: Unidad Vecinal San Jorge Mz. E Lote 19 - Ferreñafe

Servicio: Hospitalización Fecha de ingreso:19/04/2022 Hora: 8 pm

Procedencia: Admisión( X ) Emergencia( ) Otro hospital( ) Otro( )

Forma de llegada: Ambulatorio ( X ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otros ( )

Fuente de información: Paciente ( x ) Familiar ( ) Otros ( )

2.- ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS

HTA ( ) DBM ( ) GASTRITIS ( ) ÚLCERAS ( ) ASMA ( ) TBC ( )

CIRUGÍA: SI ( x ) NO ( ) ESPECIFIQUE: Hernioplastia FECHA: 1997

ALERGIAS Y OTRAS REACCIONES:

RESULTADOS DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS:

1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de

Peso: 48 Kg, Estatura: 1.46 mts e IMC:22.5 Kg/m2

1.2. ANÁLISIS DE DATOS

La colelitiasis hace referencia al cuadro clínico derivado de la presencia de

Los cálculos biliares son muy prevalentes en la sociedad, un estudio realizado

-Cálculos de bilirrubina: Estos derivan del incremento de la bilis, esto provoca el

La bilis está compuesta químicamente por diversos compuestos: ácidos biliares,

La sustancia precursora de los cálculos biliares se denomina arenilla biliar. Está

Los cálculos de colesterol representan gran parte de los casos de litiasis

presenta frecuentemente en pacientes obesos y diabéticos; también puede ser

El colesterol no hidrosoluble precipita en la solución de la bilis en forma de

En cuanto a los cálculos pigmentarios representan aproximadamente el 10% de

Los cálculos biliares pigmentarios negros presentan bilirrubinato cálcico y sales

Los cálculos biliares pigmentarios marrones son blandos y presentan mayor

hidrolisis de fosfolípidos, calcio y la bilirrubina no conjugada constituyen estos

Además, existen cálculos mixtos constituidos por un 30 a 70% de colesterol.

-Condiciones que produzcan un aumento de la secreción y captación hepática

-Factores que predispongan a la estasis de la vesícula biliar (pérdida rápida de

-Fármacos: análogos de la somatostatina (disminuyen vaciado biliar),

-Embarazo, debido a la disminución de la motilidad gastrointestinal por acción

-Enfermedad de Crohn, colectomía total o resección del colon, se disminuye la

-En casos de los cálculos marrones, infecciones bacterianas e infestaciones

-Cirrosis y patologías hemolíticas se asocian a cálculos de pigmento negro.

-La mayoría de los casos son asintomáticos (80%). Quienes presenten

-Ecografía: La mayoría de las veces el diagnostico se realiza después de que el

-Exámenes de laboratorio: No son de utilidad para diagnóstico, los resultados

Por lo general, el diagnóstico de cálculos biliares asintomáticos se da de forma

Existen diversos criterios para determinar la posibilidad del tratamiento definitivo

vesícula biliar; en la mayoría de casos la evolución de los cálculos no justifican

A parte del procedimiento quirúrgico, existe la posibilidad de tratamientos para

La colecistectomía es un procedimiento quirúrgico en el cual se realiza una

técnica abierta, sobre la recuperación posoperatoria, tiempo de estancia

La técnica abierta todavía representa un método quirúrgico de elección para el