Historia Clínica Pediátrica

Fecha de Ingreso: 09 / 08 /2018

ACRG
Nombre: _______________________________________ R/N 12 días
Edad: ___________Sexo: M
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El Rico, Los Amates Izabal
Procedencia: _________________________ Ciudad de Guatemala, Guatemala
Residencia: _____________________________
Soltero
Estado Civil: _____________ ------------
Ocupación: _________________ No profesa
Religión: _______________
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Escolaridad: ________________________ Mestizo
Etnia: __________
Motivo de Consulta:
Al nacimiento, recién nacido presentó cianosis, aleteo nasal y dificultad respiratoria, por lo
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que ingresó al servicio de neonatología de clínica particular con diagnóstico de Síndrome
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de Distrés Respiratorio.
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Historia de la Enfermedad:
Recién nacido presenta cianosis central y periférica al momento de su nacimiento, se
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encuentra en un mal estado en general, el parto fue por cesárea sin complicaciones, el
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recién nacido se muestra irritable y con llanto excesivo, además tiene dificultad para
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respirar y un ritmo cardiaco acelerado. Presenta un soplo sistólico en punta y un soplo
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sistodiastólico 3/6 en base, con pulsos periféricos positivos, fue valorado por cardiología y
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se realizó ecocardiograma que reportó: atresia pulmonar + comunicación interventricular +
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ductus persistente.
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Revisión por Sistemas:
No refiere
Cabeza: ______________________________________________________________
No refiere
Ojos: ________________________________________________________________
Oídos: _______________________________________________________________
No refiere
Nariz: _______________________________________________________________
No refiere
No refiere
Boca: _______________________________________________________________
No refiere
Cuello: ______________________________________________________________
Abdomen: ____________________________________________________________
No refiere
No refiere
Genitourinario: ________________________________________________________
No refiere
Músculo esquelético: ___________________________________________________
No refiere
Piel: _________________________________________________________________
Neurológico: __________________________________________________________
No refiere
No refiere
Tórax: _______________________________________________________________
Antecedentes:
Fisiológicos:
Micciones: ____________ 1 vez/día
6 veces/días Defecaciones: ____________ Sueño:10 hrs/ día
________
Leche materna aproximadamente 6 veces al día
Hídricos/Alimentación: __________________________________________
 Patológicos:
No refiere
Médicos: ___________________________________________________________________
No refiere
Quirúrgicos: ________________________________________________________________
No refiere
Tratamiento: ________________________________________________________________
No refiere
Alergias: ___________________________________________________________________
No refiere
Psicológicos: ________________________________________________________________
No refiere
Traumatológicos: ____________________________________________________________
Familiares:
No refiere
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Hereditarios:
No refiere
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Antecedentes de la Madre:
Ginecológicos:
Menarquia: 13 años Menopausia: _______Coitarquía:
______ Aún no 21 años
___________ 29 años
Edad: ______________
No refiere utilizar
Método Anticonceptivo: ____________________ Ultimo Papanicolau: _________________
Hace 27 meses
Hace 10 meses
FUR: _____________________ Regularidad de su Ciclo menstrual: ___________________
Normal (Cada 29 días)
1
Partos: _________________ 1
Cesarías: _________________ 1
Embarazos: ________________
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Si está embarazada ¿Cuál es su tiempo de gestación?: _______________________________
0
Hijos no nacidos: ____________ 1
Hijos Vivos: _____________ 0
Hijos Muertos: ___________
Nota:
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Los primeros 3 meses del embarazo ingirió bebidas alcohólicas ya que no tenía
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conocimiento de su embarazo.
Perfil Social:
Casa de cemento propia, cuenta con cocina, sala, 2 baños, 2 habitaciones, piso de
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porcelanato, refiere que cocinan con leña, cuenta con los servicios básicos (Agua, Luz,
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Techo). No se encuentra cerca de la carretera, ni cerca de fábricas y cuenta con área verde.
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Examen Físico:
75/40
Signos Vitales: P/A: _________ 165 lpm SpO2: _______
FC: ________ 85% FR: ________
32rpm Temp: 36.6°C
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8 al primer minuto y 9 al minuto 10 Capurro: ______________________________
APGAR: _____________________________ 36 semanas de gestación
Peso: ___________
2500g Talla: _____________
46 cm Perímetro cefálico: 33 cm
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Paciente neonato a término con un perímetro cefálico, talla y peso normal, no hay traumas
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en la inspección y no se palpan masas, ojos simétricos al cráneo, pupilas isocóricas y
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fotoreactivas, con respecto a la coloración de la piel presenta cianosis en las mejillas, la
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nariz y sus extremidades tanto inferiores como superiores, cuello simétrico con buena
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movilidad, tórax con apariencia de “botella de reloj de arena” y dificultad para respirar, en
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la auscultación cardiaca se aprecia un soplo sistólico en punta y un soplo sistodiastólico
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3/6 en base, el abdomen se palpa blando y depresible, sin dolor a la palpación, no se
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presentan organomegalias, con respecto a lo musculo esquelético sus miembros inferiores
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y superiores son simétricos. Neurológico: Paciente irritable y molesto, con llanto excesivo.
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Impresión Clínica:
Insuficiencia cardiaca
Atresia pulmonar
Síndrome de Eisenmenger
Estenosis aortica
Comunicación interauricular
Exámenes de Laboratorio:
Se realizó una radiografía de tórax (Imagen 1) y ecocardiograma en el que se reporta: atresia
de la válvula pulmonar con hipoplasia de arteria pulmonar, con ramas pulmonares; derecha
3.6 mm, izquierda 3.1 mm (Imagen 2), ductus permeable sigmoide de aproximadamente
3.8mm (Imagen 3), comunicación interventricular tipo mal alineamiento 5 mm con aorta
cabalgante en septo interventricular (Imagen 4). Fracción de Eyección del Ventrículo
Izquierdo: 74%; es decir Tetralogía de Fallot Extrema Ductus Dependiente. En neonatología
se da soporte de oxígeno ambiental intermitente a 0.5 litros manteniendo saturaciones entre
70-86%, frecuencia cardiaca entre 143-170 por minuto, presión arterial media entre 25-58
mmHg sin necesidad de inotrópicos. Se inicia infusión de prostaglandinas a 0.01 mcg/.
Diagnóstico: Tetralogía de Fallot
Comentario Personal:
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Referencia: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/06/999908/caso-clinico-tetralogia-de-
fallot-extrema.pdf