HISTORIA CLINICA OBSTETRICA. Fecha: __________.

Hora: ___________.

CAPTACIÓN DE EMBARAZO. ______________________________.

DATOS DE IDENTIDAD PERSONAL:

Nombres y apellidos: __________________________________________.

Edad. _____ Fecha de nacimiento. ________________________________.
Sexo. _____ Carné de identidad: _________________________________.
Raza. _____ Provincia. _________________________________________.
Ocupación. ________________________ Municipio. ________________.
Procedencia. _________________________________________________.
Estado civil. _________________________________________________.
Escolaridad. _________________________________________________.
Dirección. ___________________________________________________.
Centro de trabajo. _____________________________________________.

Esposo: ________________________________ CI _______________.

Edad. _______________________________________________________.
Ocupación. __________________________________________________.

Motivo de consulta. ___________________________________________.

Historia de la Enfermedad Actual: ________________________________

APP. _______________________________________________________.
APF. _______________________________________________________.

Antecedentes obstétricos: G. __________. P. __________. A. __________.

FUM: _________________.
FPP: __________________.

Reacción a medicamento. _____. Contacto con: Penicilina. _____.

Traumatismo. _____. Yodo. _____.
Transfusiones. _____. Timerozal. _____.
Operaciones. _____. Esteroides. _____.
Hábitos tóxicos. _____.
Datos ambientales. _____. Radiaciones. _____.
Género de vida. ____________________. Inyecciones
Alimentación. _______________. medicamentosas. _____.

Vacunación (Toxoide Tetánico):

Actualizada. _____.
Desactualizada. _____.
22.0 Semanas. _____.
26.0 Semanas. _____. Reactivación (al año). _____.
En otra fecha. _____________________.

Certificado por enfermedad. _____________________________________.

Vivienda: Rural. _____. Urbana. _____.

Número de habitaciones. _____. Animales domésticos. _____.
Ventilación. __________. Agua: Tratada. _____. No tratada. _____.
Procede de: __________. Convivientes. _____.
Hacinamiento. _____ Humedad. _____. Techo. _____________________.
Paredes. _________. Piso. _______________. Electricidad. ___________.
Refrigeración (Nevera). _____. Radio. _____. Otros. _________________.
Televisión. ____. Servicio: Sanitario. ____. Letrina. ____. No tiene. ____.

Hacinamiento: Núm. de personas / Núm. de habitaciones = + 2.5.

Interrogatorio por Aparatos.

Respiratorio. _________________________________________________.
Cardiovascular. _______________________________________________.
Digestivo. ___________________________________________________.
Genitourinario. _______________________________________________.
Ginecológico. ________________________________________________.
Hemolinfopoyético. ___________________________________________.
Nervioso. ___________________________________________________.
Endocrino. __________________________________________________.
Otros: Astenia. _____. Anorexia. _____. Pérdida de peso. _____.
Ganancia de peso. _____. Epistaxis. _____. Polifagia. _____.

Fiebre. _____ Aumento de volumen local. _____. Edema. _____.

Cambio de coloración de la piel. _____. Artralgia. _____. Prurito. _____. Acroparestesia.
_____.

Examen Físico General.

Paciente ____________________________________________________.
Deambulación ________________________________________________.
Decúbito ____________________________________________________.
Facie _______________________________________________________.
Marcha _____________________________________________________.
Actitud _____________________________________________________.
Piel ________________________________________________________.
Faneras: Pelos. _______________________________________________.
Vellos. _______________________________________________.
Uñas. ________________________________________________.
Mucosas. ____________________________________________________.
TCS. _______________________________________________________.
Panículo adiposo. _____________________________________________.
Soma. ______________________________________________________.
Peso. ________. Talla. ________. Temperatura. _____________________.

IMC: PESO KG / TALLA (CMS²) IMC= _____.

Examen Físico Regional.

Cabeza: cráneo y cara _________________________________________.

Cuello ______________________________________________________.
Pulso carotidio _______________________________________________.
Mamas
_________________________________________________________________________
_______________________________________________.

Tórax ______________________________________________________.
Región axilar ________________________________________________.
Abdomen.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________.
Columna vertebral. ____________________________________________.
Región glútea. ________________________________________________.

Extremidades: Superiores _______________________________________.

Inferiores _______________________________________.

Examen Físico por Aparatos:

Aparato respiratorio:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________.

Aparato cardiovascular:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________.

Sistema arterial periférico.

_________________________________________________________________________
_______________________________________________.

Tensión arterial. ______________________________________________.

Sistema venoso.

Aparato digestivo.
Boca:
Boca abierta
_________________________________________________________________________
_______________________________________________.
Boca cerrada
_________________________________________________________________________
_______________________________________________.

Hígado: Borde superior. ________________________________________.

Borde inferior. ________________________________________.
Tacto rectal. _________________________________________________.

Genitourinario.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________.

Ginecológico.
Tacto vaginal.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________.

Espéculo.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________.

Hemolinfopoyético:
Lesiones hemorragíparas _______________________________________.
Adenomegalia ________________________________________________.
Bazo palpable _____.

Endocrino: Tiroides visible _____.

Tiroides no visible _____.

Otros _______________________________________________________.

Sistema Nervioso Central

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Impresión diagnóstica:
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Conducta a seguir / Orientaciones:

- Alimentación balanceada seis veces al día.

- Abundantes frutas y vegetales frescos.
- Leche: 1 litro al día.
- Dieta hiperproteica: Pollo, huevo, pescado, carne de res, carne de ovejo, etc.
- Vitaminoterapia:
Polivit, nutriforte o multivit. 1 tableta al día.
Ácido fólico tabletas de 5 mg. 1 tableta al día.
Fumarato ferroso tabletas de 200 mgs. 1 tableta al día.
 Vitamina C tabletas de 500 mgs. 1 tableta al día.
Prenatales _____________________________________.
(Juntas con medio vaso de agua 1hora antes o después de
los alimentos).
- Reposo relativo en decúbito lateral izquierdo.
- Charlas sobre EDA, IRA, ETS, EHG, BPN y accidente en el embarazo: no zapatos
altos; ropas holgadas, no esfuerzo físico.
- Realizarse los estudios indicados.
- Suspender relaciones sexuales a las 36.0 semanas.
- Uso de condón para evitar ETS.
- Próxima consulta: ________________________________________.

Comentario:
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