Historia Clínica Nutricional

Fecha:______ Expediente___________

DATOS PERSONALES:

Nombre: ________ Edad:___ Sexo:______

Socio: ___________________ Ocupación: _ __________

CEL: _____ Email:

Motivo de consulta:___

INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS

Cita 1 Cita 2 Cita 3 Cita 4 Cita 5 Cita 6

Peso
Talla
Cintura
Cadera
Peso habitual:____________

INDICADORES CLÍNICOS

Problemas actuales:

Diarrea_______ Estreñimiento___ Gastritis______

Agruras______ Vómito____ Colitis_____

Antecedentes Familiares

Obesidad_____ Diabetes_ _ Cáncer_______ HTA ____

INDICADORES DIETETICOS

Actividad: Muy ligera Ligera Moderada Pesada Excepcional

Ejercicio: __________________ Frecuencia______ Duración______

¿Hace cuánto lo hace?

Consumo de: (frecuencia y cantidad)

Alcohol:________________ Tabaco_________________ Café____________________

¿Cuántas comidas hace al día?______ ¿Quién prepara sus alimentos?___________

¿Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses? Si____ No____

¿Porqué?_______ Apetito: Bueno____ Malo____ Regular_____

¿En qué hora tiene más hambre?_______

Alimentos que no le agradan/acostumbra :

¿Alérgico o intolerante a algún alimento? Si___ No____ ¿Cuál?

Que grasa utiliza para sus alimentos?

¿Ha llevado alguna dieta especial?____ ¿Qué tipo?

¿Ha utilizado medicamentos para bajar de peso? Si___ No__ ¿Cuáles?_____________________

¿Toma algún suplemento/complemento? Si___ No___ ¿Cuál?_________________ Dosis________

Recordatorio 24 horas

Desayuno Colación Comida Colación Cena