Leticia Mateo Pastor

Fecha:_________________

HISTORIA CLÍNICA

Datos personales:

Nombre__________________________________________________________________
Apellidos: ________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________ Sexo:___________________________
Domicilio:_________________________________________________________________
Teléfono: _________________________________ Estado civil: _____________________
Otros (E-mail):_____________________________________________________________

Motivos de consulta

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 DATOS CLÍNICOS

 Patología previa: Si No

Especificar: ________________________________________

Edad diagnostico:____________________________________

Complicaciones: ____________________________________

 Alergias alimentarias: Si
No

Especificar:________________________________________

 Intolerancia alimentaria: Si
No

Especificar:________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Obesidad___ Diabetes___ Hipertensión___ H.Colesterolemia___H.trigliceridemia___

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 Hábitos alimentarios

1 vez por semana

1 vez al mes
semana2-3 veces por
A diario

Nunca
semanas1 vez cada dos
CONSUMO

VERDURA
FRUTA
LEGUMBRES
HARINAS
CARNE
PESCADO
HUEVOS
LÁCTEOS
GRASAS

Número ingestas:

Desayuno Merienda

Almuerzo Cena

Comida Resopón

Ha llevado alguna dieta especial_____________________Cuántas_____________

Tiempo_________________ Motivo__________________________________
Resultados_________________________________________________________

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 Uso de medicamentos para bajar de peso SI__ NO___ Cuál___________________

Actividad física:

Muy ligera:____ Ligera:____ Moderada:____ Pesada:_____

Tipo_______________________ Frecuencia:______ Duración:_________

 Consumo (frecuencia y cantidad):

Tabaco_________ Alcohol____________ Café_____________

Estilo de vida

Cuantas comidas realiza al día:____

En casa_________________________________
Fuera___________________________________
Quién prepara sus alimentos:__________________________________________
Alimentos preferidos:___________________________________________________
Alimentos que no le agradan:_____________________________________________
Alimentos que le causen malestar:__________________________________________
A qué hora tiene más hambre___________________
Toma algún tipo de suplemento:

SI ___ NO ___ Cuál______________________ Dosis_________ Porqué_________

Sal de adición: SI___ NO ___

Tipo de grasa que utiliza para cocinar: Aceite__ Mantequilla__ Aceite semillas__
Otros________

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Consumo de agua natural (vasos al día)________________________________
Consumo de bebidas al día ( leche, caldos, sopas…)_______________________
Su número de ingestas varía según su estado de animo: Triste___ Nervioso____
Qué alimentos consume en ese momento________________________________

¿Va con regularidad al baño? SI___ NO___

Suplemento fibra SI___ NO____ Cuál________________________________________

Tamaño de las raciones

Señalar la ración que corresponde con el tamaño del plato de consumo habitual:

Tipo de cocción empleada con mayor frecuencia:

Fritura___ Horno___ Plancha___ Vapor___ Brasa___ Microondas____

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 Recordatorio 24 h

Se deberá rellenar con todo lo que se ha comida a lo largo de un día, incluimos bebidas y
“picoteos”:

Alimentos Horario

Desayuno

Almuerzo

Comida

Merienda

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 Cena

Resopón

Datos antropométricos

• Peso:
• Talla:
• IMC:

• Medida pliegues

-Pliegue Bicipital: -Pliegue Tricipital: -Pliegue Subescapular:

-Pliegue iliocrestal: -Pliegue pierna máximo:

• Perímetro

Perímetro abdominal:

Interpretación de los datos

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Recomendaciones dietéticas

 Tomar diariamente frutas y verduras

 Comer despacio
 Masticar bien los alimentos
 Disminuir el consumo de grasas saturadas
 Utilizar preferentemente aceite de oliva
 Incrementar el consumo de hidratos de carbono complejos
 Realizar las 5 comidas al día
 Tomar agua
 Realizar actividad física de forma habitual.
 Disminuir el consumo de alimentos prefabricados
 Disminuir el consumo de snacks, dulces….