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DATOS GENERALES Fecha:____________________ __________ Cdigo de Archivo No.____________________________ Nombre:_____________________________________________________________________________ Sexo:__________ Edad:______________ Fecha de Nacimiento:_______________________________ Domicilio:________________________________ No._____ Colonia:____________________ Cruzan con:_______________________________ y ____________________ Telfono:____________ II. ANTECENDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES
DIABETICOS SOBREPESO U OBESIDAD TIROIDES PRESION ARTERIAL CNCER OTROS
PATOLGICOS EPILEPSIA
PRESION ARTERIAL CONSTIPACION CARDIOVASCULARES QUIRURGICOS RESPIRATORIOS GASTRITIS COLITIS, HEMORROIDES TRAUMATICAS NEUROLOGICAS INFECTOCONTAGIOSAS OTROS
ALCOHOLISMO
III. ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Menarca, aos: Menstruacin: Escasa Normal Abundante Ciclos: Regulares Irregulares Fecha ultima menstruacin: Control natal, anticonceptivos: si no tipo del mtodo: Abortos: IV. ANTECEDENTES ALIMENTARIO-NUTRIMENTALES Eres alrgico, no toleras o te causa aversin algn alimento? RECORDATORIO DE 24 HRS. Tiempo de comida Alimento Cantidad No. De Grupo de alimentos raciones Desayuno
Comida
Cena Entrecomidas Otros Alimentos que consumes fuera de casa y hora del da? Presenta alguno de estos trastornos que le impida consumir alimentos: Vomito Anorexia Diarrea Problemas de boca o encas Otro: V. ACTIVIDAD FISICA Sedentario/moderado Moderado/Activo Activo/Vigoroso Tipo de deporte y frecuencia: no VI. ANTROPOMETRA DATOS INTERPRETACIN Desnut Desnut Desnut Normal Sobrepeso Obesidad Obesidad Estatura IMC grave mod. leve I II Peso L. de brazo Circunf. Mueca PCT PCSE
< 16 16-17 17-20 20-24.9 25-29.9 30-34.9 35-39.9
Obesidad III
>40
16-20% 25-27%
Con frecuencia
25% 33%
siempre
VI.CONDUCTA ALIMENTARIA
Pregunta Preparo alimentos pero no los consumo Me aterroriza tener sobrepeso Corto mis alimentos en pedazos muy chicos Siento que otros preferiran que yo comiera mas Me induzco el vomito despus de comer Estoy preocupada por tratar de ser delgada Realizo ejercicio extenuante para gastar energa Disfruto comiendo carne Disfruto comiendo en restaurantes Siento que la comida controla mi vida Nunca Rara vez Algunas veces
Puntaje Total
1 punto
2 puntos
3 puntos
VII. DIAGNOSTICO ALIMENTARIO-NUTRIMENTAL Y CALIDAD DE VIDA 1. Cultura Fsica Sedentario: __________ Activo: ___________ Deportista: _________
2. Salud Mental A) Conducta alimentaria:__________________________________________ B) Drogadiccin y toxicomanas:__________________________________ 3. Consumo Alimentario: A) Frecuencia de Consumo: Buena: _______ Regular: _______Mala: ______ B) Consumo Carbohidratos: Normal: ________Alto: ________ Bajo: ________ C) Consumo Proteico: Normal: ____________ Alto: ________ Bajo: ________ D) Consumo de Reguladores: Normal: ______ Alto: ________ Bajo: _______ 4. Antropomtrico. A) IMC: _________________________________________________________ B) Complexin Corporal: __________________________________________ VIII: PLAN DE ASESORIA Y ORIENTACION ALIMENTARIO- NUTRIMENTAL Y DE CALIDAD DE VIDA 1. Recomendaciones de Cultura Fsica:
3. Recomendaciones Alimentario-Nutrimentales:
Grupo Cereal Tubrculos Leguminosas Frutas Verduras Carnes Leche Grasas Accesorio Total NORMAL HC: Protenas: Lpidos:
TABLA DE COMPOSICIN DE LOS ALIMENTOS Raciones CH Protenas Lpidos Porciones 4Cal 4Cal 9 Cal
Kcal
15 18 10 5 0 9 0 10
2 6 0 2 7 9 0 0
0 1 0 0 5 8 5 0
% % %
HARRIS BENEDICT: