CUESTIONARIO EVOLUTIVO

Fecha: ____________ Hora: _______________

Nombre y Apellidos: _______________________________________________________

Fecha y lugar de nacimiento: __________________________________________________
Edad Cronológica: ___años ____meses ___días
Curso: ____________________________________________________________________
Datos suministrados por ______________________________________________________

1. DATOS FAMILIARES

Datos del Padre

Nombres y apellidos__________________________________________________________
Fecha y lugar de nacimiento ___________________________________________________
Estado civil _________________________________________________________________
Ocupación _________________________________________________________________
Nacionalidad _______________________________________________________________
Mencione actividades en las que se destaco
__________________________________________________________________________
Enfermedades actuales y anteriores
__________________________________________________________________________

Datos de la madre
Nombres y apellidos__________________________________________________________
Fecha y lugar de nacimiento ___________________________________________________
Estado civil _________________________________________________________________
Ocupación _________________________________________________________________
Nacionalidad _______________________________________________________________
Mencione actividades en las que se destaco
__________________________________________________________________________
Enfermedades actuales y anteriores
__________________________________________________________________________

2. ANTECEDENTES PRENATALES
Edad de los padres al nacer el niño: Padre ________________ Madre ________________
El embarazo fue deseado?_____________________________________________________
Número de embarazos que tuvo la madre: ________________________________________
Existió algún aborto accidental o provocado, de ser así cuando y cuántos? ______________
__________________________________________________________________________
Dificultades durante los embarazos: _____________________________________________
__________________________________________________________________________

1
Describa el contexto y cómo se sentía cuando supo que estaba embarazada: ____________
__________________________________________________________________________
Cómo se sentía el esposo: ____________________________________________________
Subraye o marque entre las siguientes características las que se aplican al embarazo:

Vómitos Malestares Conflictos Conyugales

Rayos X Peligro de Pérdida Consumo de Drogas
Antojos Náuseas Conflictos Laborales
Hemorragias Consumo de Alcohol Conflictos Económicos
Infecciones Conflictos Familiares Uso de drogas
Caídas o golpes Consumo de Cigarros
Otros:_____________________________________________________________________
Recibió algún tratamiento? Cuál?: _______________________________________________
Medicamentos: SI NO
Cuáles?____________________________________________________________________
En que mes de gestación nació:_________________________________________________
Recibió atención prenatal : SI NO
Frecuencia de controles: ______________________________________________________
Vitaminas consumidas: _______________________________________________________
Tipo de Alimentación: BUENA REGULAR INSUFICIENTE
Estado de ánimo durante el embarazo: ___________________________________________

3. PARTO
Marque aquellos ítems que caracterizaron su parto y explique si corresponde:
SI NO CUALES?/ Explique
A término
Prematuro
Post Parto (mas de 9 meses)
Natural
Incubadora
Anestesia Peridural
Atención en casa
Clínica
Hospital
Expulsión previa de la placenta o
desprendimiento parcial
Utilización de fórceps o ventosa
Cesárea programada
Cesárea imprevista
Necesidad de aporte de oxígeno a la
madre
Toxoplasmosis
Necesidad de aporte de oxígeno al niño
Más de 12 horas desde las primeras

2
contracciones rítmicas hasta el parto
Excesivo ritmo de las contracciones
Inducido (el parto fue provocado por el
médico. Explique la razón de esto:
Retraso en la expulsión. Explique la razón
de esto:

Apgar 1’ _______ 5’ _________ 10’ _________

Tiempo de duración del trabajo de parto: _________________________________________

Posición del niño al nacer: de pie de cabeza podálica
Se enredo en el cordón? SI NO
Llanto inmediato? SI NO
Color: _____________________________________________________________________
Al nacer se lo mostraron inmediatamente?________________________________________
Peso ________________ Perímetro craneano __________________Talla ______________
Mostró signos de deshidratación SI NO
Nació con alguna anomalía congénita. SI NO
Indíqueme cuál: _____________________________________________________________
Succión inmediata: SI NO
Llanto: SUAVE DESESPERADO

4. POST-PARTO

Indíqueme sí, durante las 48 horas siguientes al parto hubo algún incidente significativo que
hubiera afectado al niño/a.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Indíqueme si durante las dos/cuatro semanas siguientes al parto hubo algún incidente
significativo que hubiera afectado al niño/a.
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

5. NIÑEZ
Describa el carácter del niño: __________________________________________________
Tenía horarios de lactancia? SI NO
Hasta que edad se lo alimento con leche materna __________________________________
Número de horas que dormía: __________________________________________________

El destete fue (subraye el que corresponda)

 Impuesto  Brusco  Mamadera
 Espontáneo  Progresivo  Chupón
Tomó mamadera?: ___________________________________________________________

3
Hasta que edad: _____________________________________________________________
Edad en que empezó a comer alimentos sólidos: ___________________________________
Enfermedades que tuvo: ______________________________________________________
Presencia de fiebres altas: SI NO ____________________ grados
Convulsiones: SI NO Cuantas veces: ________________________
Si tuvo convulsiones, ya se le realizó un examen neurológico? SI NO
Recibió algún tratamiento: _____________________________________________________
Cuál? _____________________________________________________________________
A que edad _________________________________________________________________
Tuvo caídas fuertes SI NO
Accidentes SI NO
Tiempo que permanecía con la madre ___________________________________________
Tiempo que permanecía con el padre ____________________________________________

6. PRIMER AÑO

Indíqueme las características del desarrollo de este hijo/a suyo/a, con relación a los
siguientes apartados:

Sueño: ____________________________________________________________________

Llanto: ____________________________________________________________________

Alimentación: _______________________________________________________________

Evolución del peso y la talla: ___________________________________________________

Comportamiento durante este primer año: ________________________________________

Personas que se hicieron cargo, de manera habitual, del cuidado del niño/a durante este año:
__________________________________________________________________________

Indíqueme las enfermedades, accidentes u otros problemas que tuvo durante este primer
año de vida: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Si no tuvo ningún problema y el transcurso general de este primer año fue totalmente normal,
marque con un aspa el cuadrado de la derecha 

7. PRIMERAS DESTREZAS
A que edad:
Sonrió por primera vez:________________________________________________________
Sostuvo la cabeza: ___________________________________________________________
Se sentó: __________________________________________________________________

4
Gateó: ____________________________________________________________________
Se paró: ___________________________________________________________________
Caminó: ___________________________________________________________________
Reconocía su nombre: ________________________________________________________
Cuál fue su primera palabra: ___________________________________________________
Empezó a hablar: ____________________________________________________________
Primeras frases con sentido: ___________________________________________________
Que edad controló esfínteres:
Heces diurno: _______________________________________________________________
Heces nocturno _____________________________________________________________
Orina diurno: _______________________________________________________________
Orina nocturno: _____________________________________________________________
Presencia de enuresis: ________________________________ Edad: _________________
Presencia de encopresis: ______________________________ Edad: __________________
¿Algún retraso en el crecimiento: huesos, dientes? _________________________________
__________________________________________________________________________
¿Algún problema con la alimentación? ___________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Intervenciones quirúrgicas?:
__________________________________________________________________________
¿Enfermedades?:
__________________________________________________________________________

Subraye las características de su sueño:

Habla de dormido No duerme si no tiene
Tranquilo Concilia el sueño solo cerca algún objeto
Intranquilo Agarra algún objeto Necesita dormir con luz
Insomnio Rechina los dientes Se traslada a otras camas
Pesadillas Sigue algún ritual para
Terror nocturno conciliar el sueño
Sonambulismo Se destapa
Observaciones: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Quien es la figura de autoridad en la casa?
___________________________________________________________

Humor habitual del niño:

 Contento  Agresivo  Llora sin  Inseguro
 Descontento  Peleador motivo  Tímido
 Cariñoso  Impulsivo  Berrinches  Palidece o
 Callado  Caprichoso  Baja enrojece
 Comunicativo  Se deprime tolerancia a cuando se lo
 Indiferente fácilmente la reta
 Irritable  Llora con frustración
 Pasivo facilidad  Celoso

5
Otros: ____________________________________________________________________

Subraye lo que corresponda

 Juega solo  Con niños mayores
 Acompañado  Con niños menores
 Con niños de su edad  Tiene amigos fuera de la escuela
 En que emplea su tiempo libre _________________________________________

8. ESCOLARIDAD
Edad de ingreso al pre-kinder: __________________________________________________
Adaptación: ________________________________________________________________
Repitió algún curso SI NO Cual ___________________________________________
Por que?: __________________________________________________________________
En que materias tiene dificultad ________________________________________________
Lloraba mucho: SI NO
Necesitaba que alguien lo acompañe SI NO
Su alfabetización fue: DÍFICIL FÁCIL
Cuánto tardó en leer?: ________________________________________________________
Como es su rendimiento actual: ________________________________________________
Actitud hacia el colegio: _______________________________________________________
Tiempo que pasan los padres reforzando el aprendizaje: _____________________________
Relación con los compañeros: _________________________________________________
Relación con los maestros: ___________________________________________________

9. ESTADO ACTUAL DE SALUD

¿Tiene algún problema de salud?  SI  NO

¿Cuál?
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

¿Recibe algún tratamiento médico por alguna razón?:  SI  NO

¿Cuál?____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

¿Creen ustedes que tiene alguna dificultad para recordar hechos, nombres, acontecimientos,
etc.,...?  SI  NO

¿Han controlado su nivel de visión?  SI  NO

En caso afirmativo, ¿cuándo, dónde y cuáles fueron los resultados?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

6
¿Han controlado su nivel de audición?  SI  NO
En caso afirmativo, ¿cuándo, dónde y cuáles fueron los resultados?
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

¿A qué hora se suele acostar a dormir?: __________________________________________

¿A qué hora se levanta? ______________________________________________________

Total horas de sueño: ____________ Duerme bien  SI  NO

Con quien duerme: __________________________________________________________

Hasta que edad durmió con los padres: __________________________________________

¿Tiene pesadillas o terrores nocturnos?  SI  NO

¿Han observado si tiene tics nerviosos: ojos, manos,...?  SI  NO

¿Se muerde las uñas con frecuencia?  SI  NO

¿Se estriñe o tiene diarreas con cierta frecuencia?  SI  NO

¿Presenta problemas respiratorios?  SI  NO

¿Se viste solo?  SI  NO

¿Cuida su apariencia personal?  SI  NO

¿Se lava y Peina solo?  SI  NO

10. ANTECEDENTES FAMILIARES

Indíquenme si algún miembro de su familia: padres, abuelos, tíos, primos, hermanos,... han
presentado en el pasado, o presentan en la actualidad, trastornos de salud, trastornos de
conducta o problemas en el desarrollo, similares o diferentes a los que presenta su hijo/a.

De manera concreta, indíquenme si algún miembro de su familia ha sido diagnosticado de:

 Transtorno Hiperactivo. Parentesco:

 Alcoholismo. Parentesco:
 Uso de Drogas. Parentesco:
 Deficiencia Mental. Parentesco
 Depresión. Parentesco:
 Psicosis/Esquizofrenia. Parentesco:

7
 Otros. Cuáles: Parentesco: