_____________________________________________________________________________________________________________GUIA DE LA VALORACION

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA

FACULTAD DE ENFERMERÍA
DOCENCIA CLINICA LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

GUÍA PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS BASADO EN LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY

GORDON.

1.- IDENTIFICACION:

 Nombre -___________(iniciales) Edad__________ Sexo _____________________________

 Escolaridad_____________________ Lugar de Nacimiento-___________________________
 Domicilio _______________________________________ Ocupación ____________________
 Estado Civil _____________________ Religión ____________________________________

II.- ANTECEDENTES:

 HEREDO FAMILIARES:

 Abuelos Paternos vivo, finado, causa de muerte, edad, enfermedades, lleva tratamiento
 Abuelos Maternos vivo, finado, causa de muerte, edad, enfermedades, lleva tratamiento
 Padre vivo, finado, causa de muerte, edad, enfermedades, lleva tratamiento
 Madre vivo, finado, causa de muerte, edad, enfermedades, lleva tratamiento
 Cónyuge vivo, finado, causa de muerte, edad, enfermedades, lleva tratamiento
 Hijos vivos, finado, causa de muerte, edad, enfermedades, lleva tratamiento

 NO PATOLOGICOS: (desde cuando vive aquí, características de la vivienda y servicios públicos, Deportes, alimentación,
uso de alcohol, tabaquismo o toxicomanías)
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
___________________

 PATOLOGICOS: enfermedades que ha padecido ya sean propias de la infancia (varicela, sarampión, rubéola,
faringoamigdalítis, fiebre reumática), enfermedades del adulto (TB, Neoplasias, CA, Cardiopatías, Neuropatías, Nefropatías)
traumatismos, fracturas, transfusiones, cirugías, hospitalizaciones, alergias, otros.
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________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
__________________________________

 ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS. (solo para prácticas de materno-infantil)

□ MENARCA: ___________________RITMO: __________________
□ F.U.R.________________________F.P.P.____________________
□ P.P.P.________________________S.D.G.____________________
□ GESTAS_________PARTOS_________ABORTOS__________CESAREAS_________
□ F.C.F.________________________MEMBRANAS____________(rotas o integras).
□ D.O.C._______________________D.O.C.MA.________________
□ METODO DE P.F._______________________________________

III.- PADECIMIENTO ACTUAL : desde su inicio, evolución, hasta su estado actual.

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SIGNOS VITALES :

________________________________________________________________________ACTUALIZADO POR: M.E. NESTOR DANIEL GUTIERREZ NAVARRO

PLESS. BRYAN RAFAEL VAZQUEZ MONCADA
_____________________________________________________________________________________________________________GUIA DE LA VALORACION
PULSO: __________ PRESION ARTERIAL: _____________ TEMPERATURA ___________ RESPIRACION:
_____________ PESO: _______________ TALLA: ____________________
PERIMETRO CEFALICO: ______________PERIMETRO TORACICO: ___________________
PERIMETRO ABDOMINAL: _______________.

VALORACIÓN D E LOS 11 PATRONES FUNCIONALES

1. PERCEPCIÓN Y MANEJO DE SALUD :
OBSERVACIONES. :( exploración física, como los campos pulmonares, ruidos respiratorios,
características secreciones, cianosis, tos, aleteo nasal, etc.).
____________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tipo de problema de salud _______________________________ Desde cuándo______________
Conocimientos de problema de salud: ___________ Alergias: ________________________________________
Actitud ante su enfermedad: ________________________________________________
¿Tratamiento farmacológico? _____________________________ ¿Automedicación? ______________________________
¿Polimedicación? ____________________ Adhesión a las indicaciones médicas: _________________________________
¿Actitud ante el régimen terapéutico? ________________________ ¿Bebe alcohol? _____ ¿Desde cuándo? ___________
¿Cuántas veces a la semana? ____ ¿Interés en conductas saludables? ¿Fuma? _____ ¿Desde cuándo? ______________
¿Cuántos cigarrillos al día? ______ ¿Consume drogas? _______ ¿Qué tipo de drogas? ___________
Fumador pasivo: _______ ¿Cuenta con dificultades para el autocuidado? __________
¿Ha tenido accidentes frecuentes? __________ ¿Cuenta e identifica con medidas de prevención de accidentes? _________

2. NUTRICIONAL Y METABOLICO:
OBSERVACIONES: (exploración física, sistema tegumentario, mucosas, uñas y cabello
Hábitos alimenticios, trastornos digestivos.)
____________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
DESAYUNO COMIDA CENA

Peso: _____ Talla: _____ IMC: ______ Temperatura Corporal: ______

Estado de volemia: ___________ Desequilibrio electrolítico: ____________
Estado de hidratación: ________________ ¿Cuántas comidas realiza al día? _______
¿Qué hábitos nutricionales práctica con regularidad? ______________________________________________
____________________________________________________________________________________________
¿En qué lugar suele comer? __________________ Cantidad de ingesta de líquidos al día (ML): ___________
¿Tiene algún problema dietético? _____________ ¿Lleva una dieta equilibrada? ___ ¿Lleva una dieta restrictiva? _____
¿Consume bebidas azucaradas? ________ ¿Suele tener falta de apetito? __________
¿Ha tenido alteraciones en su peso? _________ ¿Cuáles son sus malos hábitos alimentarios? _____________
___________________________________________________________________________________________
Problemas de la boca: ________ ¿Tiene algún problema al masticar, tragar y/o comer? _________________________________
¿Tiene sonda nasogástrica? _____ ¿ostomia? ____ ¿Tipo de ostomia? __________ ¿Drenajes? ________ ¿Cuenta con sondaje
vesical? ________ ¿Urostomia? _____ Diuresis por día (ML): ______ ¿Tiene síntomas digestivos? _______ ¿Dependencia para
alimentarse? ______ ¿Cuenta con alimentación adecuada? ________ Estado nutricional: ________ ¿Cuenta con prótesis
dentales? _______ ¿Nauseas? _______ ¿Vómito? _____ ¿Reflujo gastroesofágico? _______ ¿Cuenta con problemas para
digerir la comida? _________ ¿Tiene trastornos alimentarios? _______ ¿Realiza una ingesta excesiva de alimentos? _______
¿Halitosis? _______ ¿Caries? _____ ¿Tiene sensibilidad de la piel? _______ ¿Tiene alteraciones de la piel? ________
¿Palidez? _____ ¿Prurito? _______ ¿Tiene una deficiente hidratación de la piel? _______________ ¿Cuenta con problemas de
cicatrización? _______ ¿Cuenta con alteraciones de la integridad de la piel? ___________ ¿Dermatitis? ______
¿Cuenta con ulceras en la boca? ________ ¿Cuenta con ulceras por presión? ____________

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PLESS. BRYAN RAFAEL VAZQUEZ MONCADA
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3. ELIMINACIÓN:
OBSERVACIONES: (exploración física de abdomen y genitales, características y frecuencia de la orina y
evacuación intestinal, causas y factores de riesgo que alteran la eliminación)

¿Quemaduras? _____________ ¿Piel húmeda? ___________ ¿Alteraciones de la circulación vascular? ______________

¿Edema? ______ ¿Procedimientos invasivos? _______________ ¿Fracturas? _____________ ¿Número de deposiciones a la
semana? ________ ¿Consistencia de las heces? ________________ ¿Color de las heces? __________ ¿Problemas en la
eliminación intestinal? ______________ ¿Dolor al defecar? ___________ ¿Dolor abdominal? __________ ¿Sangre en las heces?
_______ ¿Incontinencia fecal? ________ ¿Fecalomas? ______ ¿Flatulencias? _________ ¿Ruidos intestinales? ___________
¿Sistema de ayuda eliminación intestinal? ___________ ¿Laxantes? _______ ¿Supositorios? _______ ¿Enemas? _________
¿Dependencia para la evacuación corporal? ___________ ¿Hábitos de defecación irregulares? _______________ ¿Dieta
suficiente en fibra? _______ ¿Problemas colorrectales? ___________ ¿Micciones al día? ___________ ¿Características de la
orina? __________ ¿Problemas de micción? __________ ¿Incontinencia urinaria? _____ ¿Tipo de incontinencia? _________
¿Disuria? ____ ¿Poliuria? _____ ¿Polaquiuria? _____ ¿Oliguria? ______ ¿Retención urinaria? _______ ¿Globo vesical?
______ ¿Nicturia? ______ ¿Sistema de ayuda en la eliminación urinaria? __________ ¿Colector de orina? __________
¿Lesiones del tracto urinario? ________ ¿Infección urinaria? ________ ¿Hábitos de la eliminación urinaria inadecuados?
____________ ¿Diuréticos? ______ ¿Olor fecal? ______ ¿Fisuras anales? _______ ¿Problemas de eliminación cutánea?
_________ ¿Heridas exudativas? _________ ¿Hemorroides? _______________

4. ACTIVIDAD Y EJERCICIO :
OBSERVACION: (exploración física sistema músculo esquelético, implica, fuerza, debilidad, marcha, etc.). Postura
correcta, ritmo de movimientos y causas y factores que afectan la hipo actividad).
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____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________
Frecuencia respiratoria: _______ ¿Ruidos respiratorios? ____________ ¿Síntomas respiratorios? __________ ¿Disnea?
_______ ¿Cianosis? _______ ¿Ortopnea? ___________ ¿Tos? _______ ¿Tos inefectiva? _________ ¿Soporte respiratorio?
_______________ ¿Apnea del sueño? _______ ¿Ventilación aérea? _______ ¿Amplitud respiratoria? __________ ¿Tiraje
intercostal? _________ ¿Tubo endotraqueal? _____________ ¿Respiración bucal? ________ ¿Traqueotomía? ___________
¿Secreciones bronquiales? __________ ¿Espasmo de vías aéreas? ________ ¿Sedentarismo? ___________ ¿Problemas de salud
limitantes? __________ ¿Ejercicio físico? __________ ¿Rutina de paseo? __________ ¿Deporte? __________ ¿Incapacidad
para la actividad habitual? ______________ ¿Hipotonía muscular? ________________ ¿Fatiga? __________ ¿Deficiencias
motoras? __________ ¿Actividad física excesiva? _______ ¿Sistemas de ayuda para la movilidad? ___________ Test de
Barthel: __________ Test de Katz: ___________ ¿Problemas de movilidad? ____________ ¿Inmovilizado? ____________
¿Encamado? ________ ¿Parálisis, paresias? ________ ¿Limitación de la funcionalidad? _________ ¿Parestesia? _________
¿Deterioro musculo-esquelético? _____________ ¿Problemas de coordinación motora? ________ ¿Silla de ruedas? _______
¿Deterioro neuro-muscular? _____________ ¿Dependiente? _________ ¿Actividades de ocio? __________ ¿Tipo de ocio?
______ ¿Horas de TV? _________ ¿Incapaz de realizar ocio habitual? ___________ ¿Aburrimiento? ___________
¿Claudicación intermitente? ________ ¿Pulsos periféricos? ___________ T/A sistólica: ______ T/A diastólica: __________
Frecuencia Cardiaca: _____________ Gasto cardiaco: ___________ ¿Inmovilizaciones? ___________ ¿Localización de la
inmovilidad? __________ ¿Material de inmovilización? _____________ ¿A qué se dedica? _________ Barreras ambientales:
____________

5. SUEÑO Y DESCANSO:
OBSERVACION: (nivel de ansiedad, estrés, presencia de ojeras, expresión de irritabilidad, cefalea, como estado de
conciencia y condiciones que ayudan /impiden la satisfacción de esta necesidad).

¿Horas de sueño al día? ________ ¿Lugar donde duerme? __________ ¿Presencia de hábitos inadecuados para el sueño?
_______________ ¿Horas de trabajo al día? ___________ ¿Horas de descanso al día? _____________ Siestas: _________
¿Presencia de ronquidos? ______________ ¿Problemas de sueño? ____ ¿Problemas para conciliar el sueño? ______________
¿Utiliza ayuda para dormir? _______ Tipo de ayuda para dormir: __________________ ¿Existen interrupciones del sueño?
_______________ Causa de las interrupciones: ____________ ¿Terrores nocturnos? ___________ ¿Pesadillas? __________
¿Insomnio? ________ ¿Se levanta cansado? ___________ ¿Somnolencia? __________ ¿Problemas en el descanso o relajación?
_____________ Medicamentos para descansar: _______________ ¿Influye la falta de descanso en sus actividades?
________________ Signos de cansancio: ___________ ¿Sonambulismo? ____________

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PLESS. BRYAN RAFAEL VAZQUEZ MONCADA
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6. COGNITIVO PERCEPTUAL:
OBSERVACIONES: (tipo de ropa acorde a talla y temporada y si esta relacionada con sus valores, si lo realiza por
el mismo o requiere de ayuda.)
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Alteraciones sensoriales: ______________ ¿Problemas de visión? _____ ¿Usa un sistema de ayuda visual? ________
¿Problemas de audición? __________ ¿Usa un sistema de ayuda para la audición? __________ ¿Problemas sensitivos/ táctiles?
_________ ¿Problemas de olfato? _______ ¿Problemas de gusto? ________ ¿Vértigo? ______ ¿Tapón de cerumen? ______
¿Dolor? _____ Tipo de dolor: ___________ Intensidad de dolor: _________ ¿El dolor altera la actividad? _________
¿Localización del dolor? ___________ Control del dolor: ______ ¿Problemas de equilibrio? ________ Visión unilateral: ______
¿Malestar físico? __________ ¿Anestesia y/o sedación? ________ ¿Problemas con el lenguaje y/o habla? _________
¿Problemas para expresar las ideas? _________ ¿Problema con el idioma? _____ ¿Problemas emocionales? ________ ¿Fobias,
miedos? _________ ¿Dificultad para tomar decisiones? ________ ¿Cólera, ira? ______ ¿Estado de alerta / vigilia sensorial?
__________ ¿Intranquilidad? _____ ¿Irritabilidad? ______ ¿Agitación? ______ ¿Confusión? ________ ¿Conducta indecisa?
_______ ¿Conducta regresiva? _______ Nivel de escolaridad: ____________ ¿Puede leer? _____ ¿Puede escribir? _________
¿Nivel de conciencia? ____________ ¿Orientado? ________ Test Minimental: ____________ ¿Problemas de memoria?
__________ ¿Alteraciones cognoscitivas? _________ ¿Problemas de concentración? __________ ¿Alteraciones psíquicas?
_________ ¿Dificultad para aprender? _______ ¿Problemas de compresión? __________ Escala de Glasgow: _________ ¿Falta
de conocimientos? _________

7. AUTOPERCEPCIÓN Y AUTOCONCEPTO:
OBSERVACIONES: (monitoreo de la temperatura, características del clima ambiental como son condiciones del
entorno físico como aire acondicionado, etc. Considerar causas y factores que intervienen.
____________________________________________________________________________________________________________
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______________________________________________________
Imagen corporal: _____________ ¿Desinterés, falta de motivación? __________ ¿Impotencia? ______
Personalidad (Rasgos): ________________________________________________________________________________________
Patrón de voz: _______________ ¿Contacto visual? _____________ ¿Postura corporal? _____________ ¿Nervioso o relajado?
_________ ¿Asertivo o Pasivo? ____________ Carencias afectivas: ____________ ¿Cambios frecuentes en el estado de ánimo?
___________ ¿Angustia? ___________ ¿Ansiedad? _________ ¿Depresión? ________ ¿Tristeza prolongada? _______
¿Problemas de autoestima? ____________ ¿Verbalizaciones auto negativas? _____________ ¿Expresiones de desesperanza?
____________ ¿Expresiones de inutilidad? ___________ ¿Le preocupa lo que piensen de él/ella? _____________ ¿Problemas
con su imagen corporal? ______________ ¿Le preocupa los cambios físicos? ______________¿Miedo al rechazo de otros?
__________ Sentimientos negativos de su cuerpo: __________ ¿Tristeza? __________ ¿Problemas conductuales? ___________
¿Deterioro de la atención? _____________ Rendimiento escolar: _______________

8. ROL Y RELACIONES:
OBSERVACIONES: (inspección del estado de la piel como son textura, turgencia, manchas, lesiones cabello y
hábitos higiénicos y factores que lo limitan.

Convive en: ________________ Personas significativas: ____________________________________ ¿Problemas en las

relaciones sociales? __________ Tipo de relación social: _______________ ¿Pertenece a un grupo o asociación?
____________ ¿Cuida de alguien? ____________ De quién cuida: ______ ¿Cuidador principal? _________________
¿Problemas en los cuidadores? ________________ Dificultad en las tareas de cuidador: _______________ ¿Falta de
tiempo? ______________ ¿Existen conflictos familiares? __________________ ¿Hay alguna alteración en las relaciones del
cuidador? ____________________ ¿Insatisfacción con el rol? _____________________Conocimientos del desempeño del
rol: ______________________ Motivación adecuada para asumir el rol: ________________ ¿Apoyo insuficiente para
asumir el rol? ___________ ¿Tensión de desempeño del rol? ___________ ¿Problemas de relación laboral? ___________
¿Negación de una perdida? _______________ ¿Duelo anticipado? _____ ¿Cuidados prolongados? _______________
¿Duelo? _______ ¿Relaciones sociales conflictivas? ______________ ¿Complejidad en los cuidados? ______________
¿Conducta enérgica y/o violenta? ____________ Número de personas en el grupo familiar: __________ Rol familiar:
__________ ¿Tipo de relación familiar? ________ ¿Violencia domestica? _______ ¿Sospecha de maltrato? ____________
¿Presencia de abuso? __________ ¿Recursos económicos adecuados? _______________

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9. SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN:
OBSERVACIONES: (habilidades de comunicación verbal y no verbal, barreras idiomáticas, lenguaje corporal,
gestos y condiciones del entorno que ayudan / limitan la satisfacción de esta necesidad. También de que manera le
afecta en su vida familiar, social y productiva).
Menarquia: __________ Edad de la menarquia: ___________ ¿Alteración del ciclo menstrual? ___________ ¿Alteración
de la cantidad de eliminación menstrual? _______________ ¿Tiempo de alteración de la cantidad de eliminación
menstrual? ______________ ¿Alteraciones de la frecuencia menstrual? _______________ Días entre ciclo menstrual:
______________ Días de duración del periodo menstrual: ______________ ¿Síndrome pre menstrual? _____________
¿Dismenorrea? __________ Información sobre E.T.S.: ____________________ ¿Relaciones sexuales? _______________
¿Contactos sexuales de riesgo? ____________________ ¿Utilización de anticonceptivos? ___________ ¿Tipo de
anticonceptivos utilizados? ____________ ¿Dificultades en las relaciones sexuales? _______________ Gestaciones: _______
Abortos: _______ Hijos vivos: __________ ¿Problemas de identidad sexual? ____________ Menopausia: ______________
Dispareunia: ___________ Revisiones ginecológicas: __________ Periodicidad de las revisiones ginecológicas: __________
¿Revisiones urológicas? ___________ Periocidad de las revisiones urológicas (meses): ________________ ¿Miedo a las
E.T.S.? ______________ ¿Violación? ___________

10. ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRES :

OBSERVACIONES:(accesibilidad a lugares determinados y específicos de un grupo social o religioso, cuáles son
sus valores relevantes en la familia y la sociedad, tendencia a la donación de órganos ).
____________________________________________________________________________________________________________
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¿Cambios o crisis importantes? __________________________ ¿Problemas de adaptación a cambios? ___________________
¿Soluciones inadecuadas a las crisis? ________________ ¿Incapaz para afrontar las crisis? ____________ ¿Estrés? _______
Agentes estresantes: ______________ Tipo de desencadenante del estrés: _______________ ¿Tolerancia al estrés? ________
Estrategias de adaptación al estrés: _____________ ¿Tiene ayuda para relajarse? _____________ ¿Qué técnica de relajación?
___________ ¿Medicamentos y/o drogas para la relajación? ___________________ ¿Afrontamiento inefectivo de problemas?
_______________ ¿Tensión habitual? _________________ ¿Preocupación excesiva? _____________ ¿Grandiosidad? _______
¿Negación de problemas evidentes? _____________ ¿Falsa seguridad ante otros? _______________
¿Dependencia familiar? ______________

11. VALORES Y CREENCIAS :

OBSERVACIONES: (habilidades de comunicación verbal y no verbal, barreras idiomáticas, lenguaje corporal,
gestos y condiciones del entorno que ayudan / limitan la satisfacción de esta necesidad, también de que manera le
afecta en su vida familiar, social y productiva).
Cosas importantes de la vida: ___________________ ¿Satisfecho con su vida? ___________________ ¿Planes a futuro?
___________ ¿Ve bien su futuro? _______________ Ideas/creencias importantes: ________________ Conflicto con
valores/creencias personales: ___________________ Creencias religiosas familiares: _________________ ¿Tipo de
religión? _______________ ¿La religión es importante en su vida? ________________ ¿La religión ayuda en los
problemas? ____________________ ¿Problemas para la práctica religiosa? _____________ Valores/costumbres culturales:
____________________ Tipos de costumbres culturales: ____________________ Terapias para la salud: ______________
¿Conflicto/Preocupación vida-muerte? ___________________ ¿Actitud ante la vida-muerte? __________________
¿Actitud ante el sufrimiento-dolor? ________________ ¿Conflicto/Preocupación con la enfermedad? __________________
¿Conducta incongruente con los valores? __________________

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PLESS. BRYAN RAFAEL VAZQUEZ MONCADA