HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE FILIACIÓN
Nombres: Ana María
Apellidos: Moreira Sabando
Edad: 28 años
Sexo: Femenino
Estado Civil: Casada
Cédula: 13323454678
Fecha de Nacimiento: 21/04/1995
Lugar de Nacimiento: Manta
Lugar de Residencia: Portoviejo
Lugar ocasional: Manta
Instrucción: Secretaria ejecutiva
Ocupación: Secretaria en Banco el Comercio
Teléfono: 0967893403
Tipo de Sangre: O+
Etnia: Blanca
Religión: Católica
Teléfono de emergencia: 0987654314
Seguro: IESS
Fecha de consulta: 13/10/2022
Establecimiento: Centro de Salud Andrés de Vera

MOTIVO DE CONSULTA
Control Prenatal
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de 28 años de edad multigesta nulípara emocionalmente estable, orientada en
tiempo y espacio, sin antecedentes patológicos personales, con antecedentes quirúrgicos
correspondiente a la primera cesárea hace 11 años, no refiere alergias con esquema de
vacunación completo, que acude a su sexto control de su segundo embarazo vivo. Fascias
normales, percibe movimientos de su producto, flatulencias cuando ingiere harinas, mamas
turgentes con secreciones, sensibilidad en los pezones. Altura uterina: 32cm, a la maniobra de
Leopold dorso derecho. Niega dolor pélvico tipo contráctil. No alza térmica, no disnea, no
fiebre, no vómito, no síncope, náuseas, no cefaleas, no tensiones arteriales altas, no sangrado
vaginal, no IVU, no secreciones vaginales, no disuria, niega salida de líquido. Buen patrón de
sueño.
En la actualidad, la paciente acude por control de su embarazo de 32 semanas de gestación
comenta ligero edema en miembros inferiores y no en miembros superiores y fatiga. Se
encuentra con Hierro en combinación con ácido fólico sólido ORAL 60 mg + 400 mcg,
Carbonato de calcio sólido oral 500 mg y Ácido acetilsalicílico oral 100 mg

ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

 Telarquia: 11 años 
 Menarquia : 12 años  
 Inicio de vida sexual:17 años 
 Parejas Sexuales: 7
 Practicas Sexuales: Vaginal, oral y anal.
 FUM :  04/10/2022 
 Ciclos menstruales- Regulares: si 
 Anticonceptivos:  Ninguno
 Método de barrera: No usa
 ITS: NO SABE

G:0  P:0  A:1  C: 0

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
ANTECEDENTES FAMILIARES

REVISIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

1. Órganos de los sentidos: Sin patología

2. Respiratorio: Sin patología
3. Cardiovascular: Sin patología
4. Digestivo: Sin patología
5. Genital: Sin patología
6. Urinario: Sin patología
7. Esquelético: Sin patología
8. Muscular: Sin patología
9. Nervioso: Sin patología
10. Endocrino: Sin patología
11. Hemo Linfático: Sin patología
12. Tegumentario (piel y faneras): Sin patología

SIGNOS VITALES Y MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

   12.5
VHC

Hemoglobina 12.5

Glucosa 85
Capilar

FC 100

FR 20

SAT 02 98

IMC 26

  150.5
Talla/ estatura

Peso 60.8

Pr. Med 87

Pr. Diastólica 70

Pr. Sist 120

Temp. 35.7

EXAMEN FISISCO

Cabeza: Normocefalica, pupilas isocóricas, reactivas a la luz.

Mucosas húmedas
 Cuello: No adenopatías
 Tórax: Rc rítmicos y Cps conservados y ventilados
 Abdome: Globuloso compatible con gestación de 32 semanas
 Pelvis: N/A
 Extremidades: Edema en miembros inferiores

DIAGNÓSTICO
Supervisión de embarazo normal no especificado

Código: Z349
Tipo: Prevención
Cronología: Subsecuente
Descripción: Referencia

TRATAMIENTO