Hemorragia Post-Parto La hemorragia después del parto depende de hemorragia excesiva desde el sitio de implantación de la placenta, traumatismo

del aparato genital y sus estructuras adyacentes o ambas. Definición: hemorragia postparto de ha definido como la pérdida de 500 ml de sangre o más después que se completa la tercera etapa del trabajo de parto. La hemorragia después de las primeras 24 horas se designa hemorragia postparto tardía (está casi siempre es consecuencia de la involución anormal del sitio de inserción placentaria; sin embargo en ocasiones es causada por la retención de una porción de la placenta el fragmento retenido de la placenta se necrosa y se deposita fibrina, formando finalmente un pólipo placentario, cuando la escara del pólipo se separa del miometrio se produce hemorragia)>el tratamiento de esta es la utilización de oxitocina IV, ergonovina , Metilergonovina o prostaglandinas; en última instancia se realiza el legrado ya que este puede empeorar la situación por su efecto traumático sobre el sitio de inserción placentaria.< Homeostasia en el sitio de la placenta: cerca del término, se estima que casi 600 ml/min de sangre fluyen a través del espacio intervelloso. Con la separación de la placenta, también hay separación de las muchas arterias y venas uterinas que transportan sangre hacia la placenta y desde la misma. Por lo general la homeostasia en ausencia de ligadura quirúrgica depende de vasoespasmo intrínseco y de la formación de coagulo de sangre local. En el sitio de implantación de la placenta, lo más importante para lograr la homeostasia son la contracción y la retracción del miometrio para comprimir el formidable número de vasos relativamente grandes y obliterar su luz. Los fragmentos adherentes de placenta o los coágulos sanguíneos grandes evitan la contracción y retracción eficaces del miometrio y, así, alterna la homeostasia en el sitio de implantación. Puede ocurrir hemorragia letal postparto a partir de un útero hipotónico, aunque el mecanismo de coagulación de la sangre materna sea bastante normal. Por el contrario, si el miometrio en el sitio de implantación desollado y adyacente al mismo se contrae y retrae de manera vigorosa, la hemorragia letal a partir del sitio de implantación de la placenta es poco probable aun cuando haya alteraciones graves del mecanismo de coagulación. Características Clínicas: sea que la hemorragia postparto empiece antes del alumbramiento o después, o en ambos periodos, quizá no haya hemorragia copiosa repentina sino más bien hemorragia constante que en cualquier instante dado parezca moderada, pero que persiste hasta que aparece hipovolemia grave.

el diagnostico de hemorragia postparto debe ser obvia. El caso clásico se caracteriza por fracaso de la lactación. en raras ocasiones va seguida por insuficiencia hipofisaria. La hemorragia por atonía uterina o por desgarros se diferencia de manera tentativa con base en factores de riesgo predisponentes y el estado del útero. Un dato traicionero de la hemorragia postparto es el fracaso del pulso y la presión arterial para sufrir alteraciones más que moderadas en tanto no se han perdido cantidades grandes de sangre. HEMORRAGIA DURANTE LA TERCERA ETAPA: es inevitable que haya algo de hemorragia durante la tercera etapa como resultado de separación parcial transitoria de la placenta. la sangre quizá no escape por vía vaginal sino que se acumule dentro del útero. el escape constante puede conducir a enorme pérdida de sangre.En especial con la hemorragia después del alumbramiento. atrofia mamaria. o quedar oculta por detrás de la placenta y las membranas (mecanismo de Schultze) en tanto no ocurre el alumbramiento. Diagnóstico: salvo posiblemente cuando no se reconoce la acumulación de sangre intrauterina e intravaginal. perdida de vello púbico y axilar. sangre proveniente del sitio de implantación puede escapar de inmediato hacia la vagina (mecanismo de Duncan). . De este modo. la magnitud de la hipervolemia inducida por el embarazo. amenorrea. La sangre de color rojo brillante también sugiere desgarros (es importante la inspección cuidadosa de la vagina. la cavidad uterina puede quedar distendida por 1000 ml o más de sangre. Los efectos de la hemorragia dependen en un grado considerable: del volumen sanguíneo en ausencia de embarazo. hipotiroidismo e insuficiencia de la corteza suprarrenal. y el grado de anemia en el momento del parto. Si la hemorragia persiste a pesar de que el útero este firme y bien contraído. Conforme la placenta se separa. lo más probable es que dependa de desgarros. el cuello uterino y el útero). La lactación después del parto por lo general excluye necrosis hipofisaria extensa. La mujer con preeclampsia grave o eclampsia no tiene la expansión normal del volumen sanguíneo. Síndrome de Sheehan: la hemorragia intraparto o durante el periodo postparto temprano. La hipovolemia puede no identificarse sino hasta que ya es demasiado tarde. o en algunos casos de rotura uterina con hemorragia intraperitoneal. grave. Cuando el fondo no se ha vigilado de manera adecuada después del parto.

puede causar inversión uterina. p. Luego de asir el fondo a través de la pared abdominal con una mano. porque puede haber hipotensión o arritmias cardiacas graves. Si no está firme. Después de su separación completa. Hemorragia prolongada durante la tercera etapa: en ocasiones la placenta no se separa con prontitud. Las membranas se extraen al mismo tiempo al separarlas con sumo cuidado o de las deciduas. Tan pronto como se alcanza la placenta. es obligatoria la extracción manual de la placenta. 17. se produce lo que se denomina retención anormal de la placenta (30 min o más) Técnica de extracción manual: la anestesia o la analgesia adecuada es obligatoria. Con mayor frecuencia. se localiza su margen y se insinúa el borde cubital de la mano entre ella y la pared del útero. a lo largo del cordón umbilical. Algunos prefieren limpiar la cavidad uterina con gasas. El descenso de la placenta está indicado por aflojamiento del cordón. Debe utilizarse técnica quirúrgica aséptica. Después. 434) . La oxitocina nunca debe administrarse como una dosis rápida no diluida. 20 U de oxitocina en 1000 ml de solución de Ringer con lactato o solución salina normal resultan eficaces cuando se administran por vía intravenosa a unos 10 ml/min (200 mU de oxitocina/min) de manera simultánea con masaje eficaz del útero. Atención después del alumbramiento: casi siempre se deba palpar el fondo a fin de asegurarse de que el útero este bien contraído. es necesario dar masaje al útero sino esta firmemente contraído.En presencia de cualquier hemorragia externa durante la tercera etapa. El alumbramiento mediante tracción del cordón. está indicado el masaje vigoroso del fondo. la otra mano se introduce en la vagina y se pasa hacia el útero. con el dorso de la mano en contacto con el útero. que después se extrae de modo gradual. Si han aparecido los signos de separación de la placenta. se desprende la placenta de su fijación en el útero mediante un movimiento similar al que se usa para separar las hojas de un libro. la placenta se deba asir con la mano entera. se usan pinzas de anillo para tomarlas según sea necesario. Si la hemorragia continua. (cap. en especial cuando hay atonía del útero. debe intentarse la expresión de la placenta mediante presión manual en el fondo.

. un análogo de la prostaglandina E1. el trabajo de parto iniciado o aumentado con oxitocina tiene más probabilidades de ir seguido por atonía y hemorragia uterinas postparto. fiebre.) Derivados del cornezuelo de centeno: si la administración de oxitocina por vía intravenosa rápida y continua resulta ineficaz. Así la mujer que tiene un feto grande. o hidramnios esta propensa a hemorragia por atonía uterina. Hemorragia que no muestra capacidad de respuesta a los oxitócicos: la hemorragia continua después de múltiples administraciones de oxitócicos puede depender de desgarros del aparato genital no identificados. La mujer cuyo trabajo de parto se caracteriza por actividad del útero notoriamente vigorosa o apenas eficaz. algunos médicos administran Metilergonovina (0. De manera similar.2mg) por vía intramuscular (esto quizás estimule al útero para que se contraiga lo suficiente como para controlar la hemorragia). lo que causa separación incompleta de la placenta y aumento de la pérdida de sangre. La mujer con paridad alta quizá tenga aumento del riesgo de atonía uterina. vómitos. El útero distendido en exceso esta propenso a presentar hipotonía postparto.ATONIA UTERINA: el fracaso del útero para contraerse de manera apropiada después del parto es una causa frecuente de hemorragia obstétrica. Otro riesgo es el antecedente personal de hemorragia postparto. (Amasar y apretar de manera constante el útero que ya está contraído probablemente impide el mecanismo fisiológico de desprendimiento de la placenta. hipertensión. también tiene probabilidades de presentar hemorragia excesiva por atonía uterina luego del parto.25 mgadministrados por vía intramuscular. y esto se repite si es necesario a intervalos de 15 a 90 min hasta un máximo de ocho dosis. Y por último la atención errónea de la tercera etapa del trabajo de parto comprende un intento de acelerar el alumbramiento mediante extracción manual. puede ser eficaz para tratar atonía uterina. incluso rotura uterina en algunas pacientes. (1000 µg). rubor y taquicardia) La prostaglandina E2 administrada por vía rectal en supositorios de 20 mg se ha usado para la atonía uterina (pero no se han efectuado estudios clínicos al respecto) Algunos informes han sugerido que el misoprostol (Cytotec). fetos múltiples. Prostaglandinas: el derivado 15-metil de la prostaglandina F2 (trometamina de carboprost) para el tratamiento de la atonía uterina.] (Efectos secundarios: diarrea. [Dosis inicial recomendada es de 250 µg -0.

y la administración de oxitocina por vía intravenosa. La técnica consta simplemente de masaje de la cara posterior del útero con la mano que se encuentra en el abdomen. Usar compresión uterina bimanual. y da buen resultado en menos de la mitad de las pacientes en quienes se intenta.De este modo. La atonía resistente a tratamiento puede exigir histerectomía como medida para salvar la vida. La vaina areolar que cubre la arteria iliaca interna se incide longitudinalmente. . Añadir un segundo catéter intravenoso de calibre grande de modo que pueda continuarse la administración de la solución cristaloide con oxitocina al mismo tiempo que se suministra sangre. Debe considerarse la transfusión de sangre en cualquier mujer con hemorragia postparto en que el masaje uterino abdominal y los oxitócicos no controlen la hemorragia. si la hemorragia persiste. Es necesario tener cuidado de no perforar venas de gran calibre contiguas. Empezar transfusiones de sangre. Es necesario conocer el grupo sanguíneo de toda paciente obstétrica. Con transfusión y compresión manual simultánea del útero. 4. antes del parto. Empero el procedimiento puede ser difícil desde el punto de vista técnico. rara vez se necesitan medidas adicionales. la colocación de puntos de sutura compresivos en el útero. 5. 6. Si esta última resulta negativa. Insertar una sonda de Foley para vigilar el gasto urinario. sino que se debe iniciar de inmediato el tratamiento que sigue: 1. 2. Inspeccionar a fondo el cuello uterino y la vagina después de exposición adecuada. no se necesitan pruebas de compatibilidad cruzadas de sangre. En una urgencia extrema se administra sangre tipo O D negativa de donador universal . en especial la vena iliaca interna. Después se lleva a cabo una reanimación. Explorar manualmente la cavidad uterina para buscar fragmentos de placenta retenidos o desgarros. si es posible. y masaje a través de la vagina en la cara anterior del útero con el otro puño (este procedimiento controla casi todas las hemorragias). o la embolozación angiografíca puede dar buen resultado. y se pasa con sumo cuidado una pinza en ángulo recto justo por debajo de la arteria. Obtener ayuda 3. 7. y debe efectuarse un prueba se Coombs indirecta para detectar anticuerpos contra eritrocitos. Con exposición adecuada. no debe perder el tiempo en esfuerzos improvisados por controlar la hemorragia. la ligadura se logra al abrir el peritoneo sobre la arteria iliaca primitiva y disecar en dirección descendente hasta la bifurcación de las arterias iliacas externa e interna. que en una buena medida del riesgo renal. Ligadura de la arteria Iliaca Interna: la ligadura de estas a veces disminuye de manera apreciable la hemorragia. De manera alternativa la ligadura de la arteria iliaca interna.

el útero o la pelvis se pueden taponar de manera directa con gasa. también deben estar presentes después. De no ser así. Las pulsaciones de la arteria iliaca externa. las pulsaciones deben identificarse después que la hipotensión arterial se haya tratado con buenos resultados para asegurarse de que la ligadura no hay afectado el flujo sanguíneo a través del vaso iliaco externo. el tapón en sombrilla. Si la hemorragia disminuye. en la pinza abierta. el material de sutura se lleva alrededor del vaso. El mecanismo de acción más importante con la ligadura de la arteria iliaca interna es una reducción del 85% de la presión del pulso en las arterias distales a la ligadura. . El tapón se introduce por vía transabdominal. y más idóneo para hemostasia por medio de formación de coagulo simple. puede construirse a partir de una bolsa estéril de casetes de rayos X. Taponamiento uterino: esta técnica debe considerarse en mujeres con hemorragia postparto resistente a tratamiento vinculada con atonía uterina. De manera alternativa. Después de histerectomía. llena con rollos de gasa unidos con nudos. y el tapón en sombrilla se extrae por vía vaginal después de 24 horas. Se utiliza una sonda urinaria a permanencia para vigilar el gasto urinario y evitar obstrucción urinaria. el tallo sale por la vagina. y deficiencia congénita del factor VII. otra técnica. para comprimir entre si las paredes anterior y posterior. El extremo abierto permite el drenaje continuo desde el útero. el extremo de una sonda de Foley 24 F con un globo de 30 ml se guía hacia la cavidad uterina y se llena con 60 a 80 ml de solución salina. anticuerpos adquiridos contra componentes de la vía intrínseca. la sonda típicamente se extrae después de 12 a 24 h. por lo general no absorbible. Puntos de sutura compresivos en el útero: en 1997. Se aplica tracción leve al anudar el tallo a una bolsa de líquidos por vía intravenosa de 1 L y colgar la bolsa sobre el borde de la cama correspondiente a los pies. si están presentes antes de anudar la ligadura. Esto convierte un sistema de presión arterial en uno con presiones que se aproximan a las que se observa en la circulación venosa. lo que proporciona suficiente volumen para llenar la pelvis. (Pero las técnicas más nuevas han apaciguado algunas de estas preocupaciones). Dejo de usarse debido a preocupaciones acerca de hemorragia e infección oculta. Factor VII activado recombinante: se ha autorizado el uso de esta proteína dependiente de vitamina K para el tratamiento de hemorragia en personas con hemofilia.Después se inserta material de sutura. Debe considerarse la colocación de drenajes pélvicos por vía percutánea para vigilar hemorragia activa dentro de la cavidad peritoneal. lo que dio el aspecto de tirantes. que deseen que se preserve la fecundidad. y el vaso se liga con seguridad. se cierra la pinza. En una técnica. Es necesario administrar antibióticos de amplio espectro. B-Lynch descubrió una técnica quirúrgica en la cual un par de puntos de sutura de catgut crómico 2 para tensión vertical se fijaron alrededor del útero.

Con muy poca frecuencia. Causas: la adherencia anormal de la placenta se encuentra cuando la formación decidual es defectuosa. La hemorragia preparto es frecuente. . a veces. pero en la mayoría de las mujeres es la consecuencia de placenta previa coexistente. adquiere considerable importancia en clínica debido a morbilidad y. o penetran a través del miometrio en la placenta Percreta. perforación uterina e infección. en particular cuando hay hemorragia postparto continua. Evolución clínica y diagnóstico: en etapas tempranas del embarazo la concentración sérica materna de fetoproteina alfa puede estar aumentada. uno o más cotiledones están firmemente unidos a la decidua basal defectuosa o incluso al miometrio. Los padecimientos relacionados incluyen implantación en el segmento uterino inferior sobre una cicatriz quirúrgica previa o después de raspado del útero. Definiciones: el termino placenta Acreta se usa para describir cualquier implantación de la placenta en la cual hay adherencia anormalmente firme a la pared del útero. Después del parto. el desprendimiento se retrasa porque la placenta muestra adherencia extraordinaria al sitio de implantación. de modo que falta la línea fisiológica de división a través de la capa esponjosa decidual. la hemorragia tardía puede sobrevenir por un pólipo placentario. algunos a varios cotiledones (placenta Acreta parcial). las vellosidades placentarias están fijas al miometrio en la placenta Increta. Como consecuencia de falta parcial o total de decidua basal. o solo un cotiledón (placenta Acreta focal). INCRETA Y PERCRETA: la placenta casi siempre se separa de manera espontánea de su sitio de implantación durante los primeros minutos después del parto. por hemorragia grave. con deciduas escasas o nulas. pero un fragmento de placenta retenido es la causa frecuente de hemorragia en etapas tardías del puerperio. debe efectuarse inspección sistemática de la placenta. La retención de un lóbulo Succenturiano es una causa ocasional de hemorragia postparto. si bien es un padecimiento raro.Se ha demostrado su uso exitoso en aquellas hemorragias que no responden a nada de lo anterior expuesto. y desarrollo imperfecto de la capa fibrinoide (capa de Nitabuch). mortalidad. HEMORRAGIA POR FRAGMENTOS DE PLACENTA RETENIDOS: la hemorragia durante el postparto inmediato rara vez se origina por pequeños fragmentos de placenta retenidos. Como consecuencia. PLACENTA ACRETA. La adherencia anormal puede afectar todos los cotiledones (placenta Acreta total). si falta una parte. es necesario explorar el útero y extraer el fragmento. Importancia: una placenta anormalmente adherente.

de inmediato. INVERSION DEL UTERO: la inversión completa del útero después del parto casi siempre es la consecuencia de tracción fuerte sobre un cordón umbilical fijo a una placenta implantada en el fondo. y sin tratamiento puede resultar fatal. Se puede detectar placenta Acreta a través de mapeo del flujo en color Doppler ultrasonográfico. 2. la profundidad de la penetración en el miometrio. Tratamiento: el retraso del tratamiento aumenta apreciablemente la mortalidad. Existe la posibilidad de que la placenta Increta se diagnostique preparto. Un cordón fuerte que no se desprende con facilidad de la placenta. 3. y el número de cotiledones afectados. De preferencia. Es indispensable poner en práctica varias medidas de inmediato y a la vez: 1. no quitar la placenta sino hasta que los sistemas de administración por vía intravenosa lenta y continua sean operativos. En mujeres cuyo embarazo llega a término. También puede ocurrir inversión uterina incompleta. Puede haber inversión sin que la placenta sea tan firmemente adherida. Es probable que la placenta Acreta focal con implantación en el segmento uterino superior sea mucho más frecuente de lo que se reconoce. 4. contribuyen a la inversión del útero. Pedir asistencia. combinado con presión sobre el fondo y un útero relajado. Si esta fija. La percepción de lagos intraplacentarios grandes. incluso el segmento inferior y el cuello uterino. El útero recién invertido con la placenta ya separada de el a menudo puede restituirse a su sitio simplemente al ejercer presión de inmediato sobre el fondo con la palma y los dedos en la dirección del eje largo de la vagina. se puede encontrar dos valores predictivos de invasión miometrial: y y Una distancia de menos de 1 mm entre la interfase entre la vejiga y la serosa del útero y los vasos retroplcentarios. Atención: los problemas relacionados con el alumbramiento y la evolución subsiguiente varían de manera apreciable. administrar solución de Ringer con lactato y sangre para tratar la hipovolemia. dependiendo del sitio de implantación. y se haya .La invasión del miometrio por vellosidades placentarias en el sitio de una cicatriz de cesárea previa puede conducir a rotura de útero antes del trabajo de parto. lo más probable es que el trabajo de parto sea normal en ausencia de una placenta previa relacionada o de una cicatriz uterina incluida. incluso un anestesiólogo. Evolución clínica: la inversión del útero se relaciona más a menudo con hemorragia inmediata que pone en peligro la vida. hacer operativos dos sistemas de administración por vía intravenosa lenta y continua. se estén administrando líquidos.

y al mismo tiempo tirar del mismo desde arriba. la compresión bimanual ayuda a controlar hemorragia adicional en tanto no se recupera en el tono del útero. volver a colocarlo dentro de la vagina. Entretanto. si debido a un anillo de constricción denso resulta imposible regresarlo a su posición normal mediante manipulación vaginal. y se repara la incisión en el útero. Después de volver a colocar el fondo en su sitio. durante la cual el fondo se puede empujar hacia arriba desde abajo. colocar la palma sobre el centro del fondo con los dedos extendidos a fin de identificar los márgenes del cuello uterino. se hace una incisión con sumo cuidado en posición posterior para exponer el fondo. suspender la administración del fármaco que se usó para lograr relajación. Después aplicar presión con la mano de modo que empuje el fondo hacia arriba a través del cuello del útero. se suspende la administración del anestésico que se utilizó para relajar el miometrio. se inicia la administración de oxitocina. Los desgarros bilaterales hacia la vagina por lo regular son de longitud desigual y están separados por una porción de mucosa vaginal en forma de lengua. Esos desgarros pueden alcanzar suficiente profundidad como para afectar el esfínter anal. Después que el útero este bien contraído. Después de quitar la placenta. ritodrina o sulfato de magnesio se han usado con buenos resultados para la relajación del útero y recolocación del mismo. es indispensable la laparotomía. Un punto de sutura de tracción bien colocado en el fondo invertido puede ser útil. Si el anillo de constricción aun obstaculiza la restitución de la posición normal. Los tocolíticos como terbutalina. el operador sigue vigilando el útero por vía transvaginal por si hubiera cualquier dato inversión subsiguiente. Desgarros vaginales: los desgarros aislados que afectan el tercio medio o superior de la vagina pero que no se relacionan con desgarros del perineo o del cuello del útero se observan con menor . DESGARROS DE LAS VIAS GENITALES Desgarros perineales: todos los desgarros perineales salvo los más superficiales se acompañan de grados variables de lesión de la parte inferior de la vagina. si el útero invertido muestra prolapso más allá de la vagina. Al principio. e iniciar administración simultanea de oxitocina a fin de contraer el útero mientras el operador mantiene el fondo en su relación normal.administrado anestesia. 5. y quizá se extiendan hasta profundidades variables a través de las paredes de la vagina. 6. de preferencia con halotano o enflurano. Intervención quirúrgica: el útero invertido casi siempre puede restituirse a su posición normal mediante las técnicas descritas. Tan pronto como vuelva a colocar el útero en su configuración normal.

Los desgarros profundos del cuello uterino pueden extenderse hasta el tercio superior de la vagina. Si las lesiones afectan el músculo pubococcígeo. quizá también aparezca incontinencia urinaria. incluso a través del peritoneo. A menudo son superficiales con poca hemorragia o ninguna. de retención de fragmentos de placenta. Tratamiento: los desgarros cervicouterinos profundos exigen reparación quirúrgica. pueden anticiparse dificultades para orinar. en particular si hay contracción firme del útero. Los desgarros de la pared vaginal anterior en estrecha proximidad a la uretra son relativamente frecuentes. Lesiones del elevador del ano: dependen de distensión excesiva del conducto del parto. con aplicación de las hojas de los fórceps sobre le cuello del útero. En esos casos. los desgarros cervicouterinos pueden extenderse para afectar el segmento uterino inferior y la arteria uterina y sus principales ramas. Lesiones del cuello uterino: el cuello del útero se desgarra en más de la mitad de los partos vaginales. Diagnóstico: siempre debe sospecharse un desgarro cervicouterino profundo en mujeres con hemorragia profusa durante la tercera etapa del trabajo de parto y después. Las fibras musculares se separan. puede aparecer relajación de la pelvis. Es posible que no se sospechen en absoluto. o de ambos. posterior o lateral. . y por lo general no está indicado repararlos. Quizá pasen inadvertidos a menos que se efectué inspección meticulosa de la parte superior de la vagina. pero pueden aparecer incluso en un parto espontaneo. Esas lesiones a veces aparecen después de rotaciones con fórceps difíciles o de partos efectuados a través de un cuello uterino no dilatado por completo. pero con mucho mayor frecuencia se manifiestan por hemorragia externa o por formación de hematoma.5 cm. y se coloca una sonda a permanencia. y la disminución de su tonicidad puede ser suficiente como para interferir con la función del diafragma pélvico. Casi todos estos son de menos 0. y pueden dar lugar a hemorragia importante. Estos regularmente son longitudinales y suelen depender de lesiones sufridas durante un parto con fórceps o con vacío. con colporrexis en los fondos de saco anterior. en raras circunstancias puede haber avulsión completa o parcial del cuello del útero desde la vagina. Rara vez.frecuencia. Sin embargo. que por lo general se controla por medio de la colocación apropiada de puntos de sutura. Si esos desgarros son lo suficiente grandes como para que exijan reparación extensa. La hemorragia mientras el útero está firmemente contraído es una fuerte prueba de desgarro del aparato genital. Estos desgarros suelen extenderse hasta planos profundos hacia los tejidos subyacentes.

son idóneos. el hematoma forma una tumefacción redondeada que se proyecta hacia la porción superior del conducto vaginal y puede ocluirlo casi por completo. Si la hemorragia continua. En ese caso el hematoma aparece por arriba de ella En sus etapas tempranas. vulvovaginales. deben dar pie a un examen de la vagina. . Diagnóstico: un hematoma vulvar se diagnostica con facilidad por dolor perineal intenso. Cuando la masa aparece junto a al vagina. y puede aparecer después hemorragia profusa. Los hematomas de tamaño moderado pueden absorberse de manera espontánea. de material absorbible. en tanto que los hematomas paravaginales pueden afectar la rama descendente de la arteria uterina. y regularmente aparición de un tumor denso. incluso la arteria hemorroidal inferior. HEMATOMAS PUERPERALES: la nuliparidad. la episiotomía y el parto con fórceps son los factores de riesgo relacionados con mayor frecuencia. Los síntomas de presión. Con poca frecuencia. en otros. o puede disecar en dirección ascendente. Los tejidos que están por arriba del hematoma se pueden romper como resultado de necrosis causada por presión. este suele ser el primer síntoma que se nota. la hemorragia es tardía. Estos pueden ocurrir con parto espontaneo u operatorio. si no hay dolor ni incapacidad para orinar. Los hematomas puerperales pueden clasificarse como vulvares. Los hematomas vulvares afectan con mayor frecuencia ramas de la arteria pudenda. perineal profunda (transversa del perineo) o labial posterior. y a la postre llegar al margen inferior del diafragma. puede formar un tumor palpable por arriba del ligamento de Poupart. A veces. cubierto por piel que muestra alteraciones del color. los hematomas pueden aparecer después de lesión de un vaso sanguíneo sin desgarro de los tejidos superficiales. Ramas de la arteria uterina pueden quedar comprendidas con estos tipos de hematomas. así. en particular los que aparecen con rapidez. Hematomas vulvares: estos hematomas. con descubrimiento de un tumor redondo y fluctuante que invade la luz. pueden causar dolor de intensidad extrema. diseca en dirección retroperitoneal y. el vaso desgarrado yace por arriba de la aponeurosis pélvica. puede escapar temporalmente a la detección. paravaginales o retroperitoneales. fluctuante y sensible de tamaño variable. el contenido del hematoma puede expulsarse en forma de coágulos grandes. En otros casos.Los puntos de sutura interrumpidos o corredizos.

y y y 3. Se pueden evacuar mediante incisión del perineo. puede escapar a la detección a menos que parte del tumor se pueda sentir al palpar el abdomen o a menos que aparezca hipovolemia. En esas circunstancias. y Intervención quirúrgica que comprende el miometrio Cesárea o histerectomía Rotura uterina previa Incisión de miomectomia Metroplastia Traumatismo uterino coincidencial Aborto con instrumentación Traumatismo penetrante o no penetrante Rotura silenciosa durante un embarazo previo Anomalía congénita Embarazo en un cuerno uterino que muestra desarrollo insuficiente Lesiones o anormalidades del útero durante el embarazo actual: 1. Cuando hay hematomas del aparato genital. es recomendable la laparotomía. el mejor tratamiento es la incisión expedida. Los hematomas subperitoneales y supravaginales a menudo son difíciles de tratar. Tratamiento: los hematomas vulvares más pequeños identificados después de que la mujer sale de la sala de partos pueden tratarse a la expectativa. la vagina. que es difícil de lograr mediante esta vía. sin embargo. Esto se efectúa en el punto de distensión máxima junto con evacuación de sangre y coágulos y ligadura de los puntos hemorrágicos. se tapona durante 12 a 24 h.Cuando el hematoma se extiende hacia arriba entre los pliegues del ligamento ancho. Antes del parto . la cavidad después se puede obliterar con puntos de sutura colchonero. la pérdida de sangre casi siempre es mucho mayor que lo que se estima en clínica. Sin embargo si el dolor es intenso o el hematoma sigue agrandándose. o complicar el trabajo de parto en un utero sin cicatrices previas. no la cavidad del hematoma. La hipovolemia y la anemia grave deben evitarse mediante reemplazo adecuado de sangre. ROTURA DE UTERO: la rotura del útero puede aparecer como resultado de lesión o anomalía preexistente. y y y y 2. Causas de rotura uterina: Lesiones o anomalías del útero antes del embarazo actual 1. a menos que haya hemostasia completa. relacionarse con traumatismos.

Los aumentos de la diferencia de contenido arteriovenoso de oxigeno reflejan un incremento relativo de la extracción de oxígeno en los tejidos. la presión venosa central y la presión pulmonar en cuña. que son vasos de resistencia que a su vez están parcialmente controlados por el sistema nervioso central. aunque el consumo general de oxigeno disminuye. CHOQUE HIPOVOLEMICO El choque por hemorragia evoluciona por varias etapas. el volumen sistólico.y y y y y y 2. y y y y y y 3. El flujo sanguíneo hacia los lechos capilares en diversos órganos está controlado por arteriolas. que son vasos de resistencia pasiva controlados por factores humorales. el gasto cardiaco. hay decremento de la presión arterial media. y y y y Contracciones espontaneas intensas y persistentes Estimulación del trabajo de parto Instalación intramniotica Perforación por catéter de presión uterina interno Traumatismo externo Distensión uterina excesiva. Durante el parto Versión uterina Parto difícil con fórceps Extracción de nalgas Anomalía fetal Presión uterina vigorosa Extracción manual difícil de la placenta Adquirida Placenta Increta o Percreta Neoplasia trofoblasticas gestacional Adenomiosis Saculacion de útero retrovertido atrapado La causa más frecuente de rotura del útero es la separación de una cicatriz de histerectomía por cesárea previa. Al menos 70% del volumen sanguíneo total está contenido en vénula. . En mujeres con paridad alta todos los uterotónicos deben administrarse con gran precaución para inducir el trabajo de parto o estimularlo. En etapas tempranas de la evolución de hemorragia copiosa.

En el choque hipovolémico también hay aumento de la agregación plaquetaria. lo que da por resultado una autotransfusión desde este reservorio de capacitancia. los mecanismos compensadores por lo general son inadecuados para mantener el gasto cardiaco y la presión arterial. lo que da por resultado liberación de diversos mediadores vasoactivos que causan oclusión de vasos de pequeño calibre y deterioro adicional del riego microcirculatorio. el hematocrito típicamente solo disminuye tres volúmenes por ciento durante la primera hora. la resistencia vascular sistémica y pulmonar. Estos fenómenos conducen a pérdida de la integridad de la membrana capilar. la supervivencia se reduce cuando se administra sangre sola. la piel y el útero. Esto incluye cambios del transporte celular de diversos iones. . es importante que parte de la hemorragia. las pequeñas perdidas adicionales de sangre dan por resultado deterioro clínico rápido.La liberación de catecolaminas durante la hemorragia causa un aumento generalizado del tono venular. y la contractibilidad miocárdica. el cerebro las suprarrenales. Después de la perdida de 1000 ml. en los cuales el sodio y el agua entran a los músculos estriados y el potasio celular se pierde hacia el líquido extracelular. Tiene importancia percatarse de que en una situación de hemorragia aguda. el hematocrito inmediato puede no reflejar la pérdida real de sangre. o toda. hay equilibrio rápido. Estos cambios se acompañan de aumentos compensadores de la frecuencia cardiaca. Conforme el déficit de volumen sanguíneo excede 25%. ESTIMACION DE LA PERDIDA DE SANGRE: en obstetricia. la distribución inadecuada del flujo sanguíneo da por resultado hipoxia de tejido y acidosis metabólica local. Cuando se da reanimación con administración rápida de soluciones cristaloides por via intravenosa continúa. y órganos que autorregulan su propio flujo. Esto origina disminución del riego hacia los riñones. La hemorragia también activa linfocitos y monocitos. y pérdida adicional del volumen intravascular. pueda estar oculta. A pesar de un aumento inicial de la extracción total de oxigeno por el tejido materno. En el choque hemorrágico agudo. En este momento. los lechos esplácnicos. isquemia de órgano. que interactúan con las células endoteliales. Así. con mantenimiento relativo del flujo sanguíneo hacia el corazón. Además. el reemplazo de líquido extracelular es un componente de importancia de la terapia del choque hipovolémico. A menudo se pasa por alto la importancia de las desviaciones de líquido extracelular y electrolitos tanto en la fisiopatología del choque hipovolémico como en su tratamiento exitoso. en comparación con sangre y solución de Ringer con lactato. hay redistribución del gasto cardiaco y del volumen sanguíneo por constricción arteriolar selectiva mediada por mecanismos centrales. y muerte celular. lo que produce un círculo vicioso de vasoconstricción.

la tasa de formación de orina. lo que altera más el gasto cardiaco.Durante un episodio de hemorragia aguda importante. Esas soluciones de equilibran con rapidez dentro del espacio extravascular. Los diuréticos deben evitarse en presencia de hipovolemia. refleja la suficiencia del riego renal. Los diuréticos potentes. que reduce más la circulación venosa hacia el corazón. es esencial que se pongan en práctica de inmediato medidas para identificar atonía uterina. El gasto urinario es uno de los signos vitales más importantes que deben vigilarse en la paciente que presenta hemorragia obstétrica. REANIMACION Y TRATAMIENTO AGUDO: siempre que haya cualquier sugerencia de pérdida excesiva de sangre después del parto. Las soluciones cristaloides típicamente se usan para reanimación inicial con volumen. debe insertarse con prontitud una sonda a permanencia para medir el flujo de orina. Siempre debe haber inmediatamente disponibles un quirófano. la administración rápida de sangre se recomienda cuando el hematocrito es de menos 25 volúmenes por ciento. Cuando hay una hemorragia en potencia grave. Restitución de líquido: el tratamiento de hemorragia grave demanda reabastecimiento expedido y adecuado del compartimiento intravascular. Restitución de sangre: el gasto cardiaco no disminuye de manera importante sino hasta que la concentración de hemoglobina cae alrededor de 7 g/100 ml. Debe mantenerse un flujo urinario de al menos 30 y de preferencia de 60 ml/h. como la furosemida. Es indispensable establecer con prontitud al menos uno o dos sistemas de administración por vía intravenosa de gran calibre a fin de permitir la administración rápida de soluciones cristaloides y sangre. o desgarros del aparato genital. sino también de la probabilidad de perdida adicional de sangre. invalidan la relación entre el flujo de orina y el riego renal. En ausencia de diuréticos. y a su vez. del riego de otros órganos vitales. el hematocrito inicial siempre es el más alto. porque el flujo sanguíneo renal es en especial sensible a cambios del volumen sanguíneo. y después de 1 h solo 20 % de la solución cristaloide permanece en la circulación de pacientes muy graves. Otro efecto de la furosemida es la venodilatación. . La mujer que presenta hemorragia aguda. el quirófano o la sala de recuperación. cuando se mide con sumo cuidado. fragmentos de placenta retenidos. Está claro que la concentración a la cual se transfunde a una mujer no solo depende de la masa eritrocitica presente. Debido a ese equilibrio. Esto es cierto sea que se mida en la sala de parto. la administración inicial de líquido por vía intravenosa lenta y continua debe comprender un volumen de solución cristaloide de alrededor de tres veces la perdida estimada de sangre. un equipo quirúrgico y un anestesiólogo.

son esenciales la tipificación y las pruebas de detección o las pruebas de compatibilidad cruzadas. . y su plasma expande hipovolemia por hemorragia. el reemplazo con soluciones cristaloides y eritrocitos aglomerados por lo general da por resultado agotamiento de plaquetas y de factores de la coagulación solubles. XI y plaquetas. lo que origina una coagulopatía por dilución que es indistinguible en clínica de la coagulopatía intravascular diseminada. las transfusiones de eritrocitos aglomerados son idóneas. en especial fibrinógeno. En la mujer que está presentando hemorragia. la hemorragia grave sin restitución de factores también puede causar hipofibrinogenemia y prolongación de los tiempo de protrombina y parcial de tromboplastina. Una unidad aumenta el hematocrito tres a cuatro volúmenes por ciento.Sangre entera y componentes de la sangre: la sangre entera compatible es ideal para el tratamiento de la hipovolemia por hemorragia desastrosa. VIII. Cuando la pérdida de sangre excede esta unidad. Tiene una vida útil de 40 dias. En obstetricia el tratamiento de ambas coagulopatías es el mismo. debe darse consideración a la evaluación del recuento de plaquetas. 10 a 15 ml/Kg. y 70% de los eritrocitos transfundidos funciona durante al menos 24 h después de la transfusión. y los eritrocitos aglomerados carecen de todos los factores de la coagulación solubles. Rara vez se necesita restitución de componentes con el reemplazo agudo de 5 a 10 U de eritrocitos aglomerados o menos. El defecto de coagulación más frecuente que se encuentra en mujeres con pérdida de sangre y transfusiones múltiples es la trombocitopenia. La sangre entera restituye muchos factores de la coagulación. Esta altera la hemostasia y contribuye más a la pérdida de sangre. Una concentración de fibrinógeno de menos de 100 kg/100 ml o tiempos de protrombina o parcial de tromboplastina lo suficiente prolongados en una mujer con hemorragia quirúrgica. Para mujeres que se encuentran más estables y no tienen perdidas copiosa de sangre. Dado que la sangre entera almacenada es deficiente en factores V. el recuento de plaquetas debe mantenerse por arriba de 50. estudios de la coagulación y concentración de fibrinógeno en el plasma. constituyen una indicación para la administración de plasma fresco congelado. Tipificación y pruebas de detección en contraposición con pruebas de compatibilidad cruzadas: en cualquier mujer que tiene riesgo importante de hemorragia. Coagulopatía por dilución: cuando la pérdida de sangre es copiosa. con la administración de concentrados de plaquetas por vía intravenosa lenta y continua.000 /µl.

Una unidad de plaquetas de donador al azar contiene casi 5. dependiendo del método que se utiliza para la preparación y el almacenamiento. Una unidad de eritrocitos aglomerados contiene el mismo volumen de eritrocitos que la sangre entera. En la paciente no quirúrgica. Se requieren 30 min para que en el plasma congelado se deshiele. La administración de eritrocitos aglomerados y solución cristaloide por vía intravenosa lenta y continua es la piedra angular de la terapia con transfusión para la mayor parte de las pacientes con hemorragia obstétrica. Por otro lado. La transfusión de plaquetas se considera en una paciente que presenta hemorragia y que tiene un recuento plaquetario por debajo de 50. Plasma fresco congelado: este componente se prepara al separar plasma de la sangre entera y después congelarlo. Estas se preparan mediante centrifugación a partir de unidades individuales de sangre entera. y por lo general se transfunden seis a diez de esas unidades.000/ µl.000 a 10. El plasma donado debe ser compatible con los eritrocitos del receptor. Si no hay disponibles plaquetas de un solo donador. una prueba de compatibilidad cruzada incluye el uso de eritrocitos del donador real en lugar de eritrocitos estándar. Plaquetas: cuando se necesita transfusión. rara vez se encuentra hemorragia si el recuento plaquetario excede 5. y aumenta también el hematocrito tres a cuatro volúmenes por ciento. Cada unidad transfundida debe aumentar el recuento de plaquetas 5. incluso fibrinógeno. Solo deben administrarse plaquetas provenientes de donadores D negativos a receptores D negativos. se usan concentrados de plaquetas de donadores al azar.5 x 10³ plaqueta. Es una fuente de todos los factores de coagulación estables y lábiles. No es apropiado para uso como expansor de volumen cuando no hay deficiencia de factores de la coagulación específicos. . Eritrocitos aglomerados: células aglomeradas de 1 U de sangre entera tienen un hematocrito de 60 a 70 volúmenes por ciento.000/µl.000/µl.El procedimiento de pruebas de detección comprende mezclar suero de la madre con eritrocitos reactivos estándar que contienen los antígenos con los cuales reacciona la mayor parte de los anticuerpos frecuentes importantes en clínica. A menudo se usa en el tratamiento agudo de mujeres con coagulopatía por consumo o dilusional. y después se vuelven a suspender en 50 a 70 ml de plasma. es preferible administrar plaquetas obtenidas mediante aféresis a partir de un donador.

.Debe considerarse en una mujer que presente hemorragia y que tenga una concentración de fibrinógeno por debajo de 100 mg/100 ml o tiempos anormales de protrombina y parcia de tromboplastina.

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