Paciente de 29 años que acude a urgencias del hospital a las 22 horas tras presentar

dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha, acompañada de inflamación,

fiebre 38, y náuseas refiere haber empezado los síntomas por la noche anterior.

JUEGO DE ROL
Paciente: Toca la puerta*
Dr: Buenas tardes, soy la Dra. Maria saavedra , mucho gusto, tome asiento porfavor
Paciente: Buenas tardes Dra Saavedra , gracias
Dr: Bien, comenzaremos con algunas preguntas para su historia clínica, ¿le parece?
Paciente: Si! Por supuesto

FILIACION
Nombre y Apellidos: ----------------------------------
Edad: 29 años
Estado Civil: Casado
Ocupación: Chofer
Grada de instrucción: Estudiando enfermería
Lugar de nacimiento: ICA
Lugar de procedencia: Comas
Religión: Católica
Raza: Mestiza

ENFERMEDAD ACTUAL:
Medico: Cuénteme cual es el motivo de su consulta, que molestias tiene.
Paciente: Dr. Vengo porque me duele el abdomen y también tengo náuseas y vómitos
Medico: ¿Desde cuando se presentó este dolor ?
Paciente: Desde anoche
Médico: ¿Este dolor se va hacia los lados derecho o izquierdo?
Paciente: me duele más el lado derecho
Médico: Como es este dolor de abdominal, es opresivo, pulsátil, latente ?
Paciente: Siento que me oprime y me hace caminar doblado y apareció de forma
súbita
Médico: Entiendo, del 1 al 10 cuanto le duele? , donde 1 es lo mínimo y 10 es lo
máximo?
Paciente: Un 8 Dr
Médico: Usted tomó algun medicamento?
Paciente: No Dr
Médico: Y el dolor que me refiere, cuando camina le duele más, cuando vomita le
calma o empeora, ¿ha tenido fiebre o siente calentura?
Paciente: Dr. Si he tenido fiebre, me tome termómetro antes de venir acá,
Medico: Cuanta de temperatura encontró
Paciente: 38 Dr.
Medico: tomo algún medicamento para el dolor y la temperatura
Paciente: no Dr.
Médico: ¿Es la primera vez que presenta este dolor?
Paciente: Si Dr es la primera vez
Médico: Algún otro sintoma que no me haya mencionado?
Paciente: Bueno si Dr, tengo un mes de retraso menstrual
Médico: Usted usa método anticonceptivo
Paciente: Si Dr. Uso píldoras una diaria
Medico: Hace cuento tiempo usa,
Paciente: Dr. Hace 4 meses de forma regular
Médico: En cuanto a los vómitos, viene acompañado de sangre, ¿contenido
alimenticio?
Paciente: De lo que como nomas.

FUNCIONES BIOLÓGICAS
Médico: Dígame ¿has sentido que tienes más sueño de lo normal?
Paciente: no puedo dormir hace 2 días por el dolor
Médico: Entiendo ¿Con respecto a su orina?
Paciente: estoy yendo menos al baño a miccionar
Médico: ¿ha notado algún cambio de coloración en su orina?
Paciente: No Dr.
Médico: ¿cómo están tus deposiciones?
Paciente: un poco sueltas pero no diarreas
Médico: Cuantas veces va al baño a hacer sus deposiciones?
Paciente: Voy 2 veces al día , así estoy unos 3 dias
Médico: ¿Cómo esta su apetito?
Paciente: no tengo ganas de comer dr,
Médico: Entiendo ¿su sed aumento o disminuyo?
Paciente: No tengo ganas de tomar ni agua
Médico: Y en cuanto a su peso ha sentido que ha aumento o disminuido?
Paciente: No disminuido Dr

ANTECEDENTES PERSONALES:
Médico: Por ahora le realizaré unas preguntas ¿Usted toma bebidas alcohólicas,
fuma o consume sustancias ilícitas? si fuera el caso me podría indicar con qué
frecuencia lo realiza?
Paciente: No Fumo Dr.
Medico: Entiendo ¿Usted ha viajado a algún lugar?
Paciente: No Dr

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Médico: Dígame ¿tienes antecedentes de alguna enfermedad, como la diabetes,
hipertensión, TBC?
Paciente: No Dr
Médico: Usted toma sus medicamentos?
Paciente: si solo mis píldoras anticonceptivas
Medico: Es alérgico a un medicamento
Médico: Usted ha tenido hospitalizaciones o cirugías estos últimos meses?
Paciente: No Dr.
ANTECEDENTES FAMILIARES.
Médico: Ud. tiene algún pariente cercano que tiene alguna enfermedad?
Paciente: Mi madre falleció de cáncer de estómago, mi padre sigue vivo

EXAMEN FISICO GENERAL Y REGIONAL

-Presión arterial: 100/70
-Frecuencia cardiaca: 101 lpm
-Frecuencia respiratoria: 23rpm
-Temperatura: 37.7 ºC
-Peso: 54 kg
Al examen fisico: Paciente con fascie dolorosa, EVA 8/10
PIEL Y MUCOSAS PALIDAS, FRIA, SUDOROSA
A la exploración se observa signos:
-SIGNO DE BURNEY POSITIVO, más signos de irritación peritoneal

EXAMENES AUXILIARES
-Analítica de sangre: hemograma, bioquímica y coagulación (leucocitosis con
desviación izquierda)
-Eecografía abdominal
-PCR
Examen de orina

DIAGNÓSTICO
Apendicitis aguda

TRATAMIENTO
-Colocacion de via endovenosa con abocat numero 18, CLNA al 9% sin agregados 300
a chorro y luego como via.
- Reposo absoluto
- Metamizol una ampolla EV. Diluido
- Escopolamina EV lento
- Antibiótico terapia …..
- Tras la valoración de analítica se propone laparoscopia