Seminario Linfomas

Sistema linfático

El sistema linfático es una red de tejidos y órganos. Está formado principalmente por linfa, un
líquido que contiene glóbulos blancos que defienden al cuerpo de los agentes extraños. Vasos
linfáticos, donde circula la linfa. Los ganglios linfáticos son nódulos pequeños con un tamaño inferior
a un centímetro. En los órganos linfoides primarios es donde maduran los linfocitos, siendo el timo
y la médula ósea. En los órganos linfoides secundarios es donde se presentan las sustancias extrañas
o antígenos y se inicia la respuesta inmune específica. Estos son ganglios linfáticos, el bazo y el MALT.

Los ganglios linfáticos periféricos se encuentran cerca de la superficie de la piel y el médico puede
palparlos al examinarlos. Algunos ejemplos de ganglios periféricos son los cervicales, axilares,
inguinales y los poplíteos. Los ganglios linfáticos internos se encuentran dentro del organismo y
pueden observarse mediante estudios de imagenología. Algunos ejemplos de ganglios internos son
los mediastínicos, los para aórticos, los ilíacos y los inguinales.

Los linfomas son neoplasias del sistema linfático que se originan generalmente en los ganglios
linfáticos u otro tejido del organismo por células neoplásicas del tejido linfoide. Es la neoplasia
hematológica más frecuente en el adulto y además no existe una etiología definida. Existen dos tipos
clínicos: Hodgkin y no Hodgkin

Linfoma de Hodgkin

En 1832 Thomas Hodgkin describió en 7 pacientes una enfermedad de los ganglios linfáticos
diferente a los procesos reactivos de éstos, ocasionados por alteraciones inflamatorias.

En 1892 Sternberg describió la célula considerada como patognomónica del Linfoma de Hodgkin y
Reed perfiló sus características de multinuclearidad y gigantismo denominándose desde entonces
estas células necesarias para realizar el diagnóstico de Linfoma de Hodgkin, células de Reed-
Sternberg (R-S).
 La clásica célula asociada con linfoma de Hodgkin es la célula de R-S cuyo origen proviene de
una población monoclonal de linfocitos B, derivada del centro germinal. Esta célula se dice que
tiene un núcleo bilobulado con nucleolos eosinófilos, además se caracterizó que los ganglios
infiltrados por LH, están rodeados de células linfoides, eosinófilos, histiocitos y células
plasmáticas.

Células de Reed-Sternberg

El fenotipo clásico para la identificación de la célula R-S es CD 15 (+), CD 30 (+) y CD 45 (-). Según lo
encontrado en estudios histopatológicos en el ganglio linfático del LH sugieren un proceso de
naturaleza inflamatoria e inmune, esto quiere decir que hay producción de citoquinas como la IL-1,
IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-9, TNF α, TNF β y el GM-CSF. Si bien el origen de esta patología es aún
desconocido, existen factores que contribuyen a su desarrollo, como lo son gemelos homocigotos
(genético), VEB, exposición a insecticidas, fumar, etc.

Cuadro Clínico
Las personas con linfoma de Hodgkin es probable que no presenten síntomas o signos (70% de los
casos). A veces, las personas con linfoma de Hodgkin manifiestan algunos de estos cambios como:

• Inflamación no dolorosa de los ganglios linfáticos del cuello, las axilas o el área de la ingle
que no desaparece en pocas semanas
• Fiebre sin infección asociada de manera prolongada
• Pérdida de peso (10% en 6 meses)
• Sudoración nocturna
• Prurito generalizado, que puede ser intenso
• Fatiga
• Dolor en los ganglios linfáticos que se desencadena con la ingesta de alcohol
Clasificación
La Organización Mundial de la Salud clasifica al linfoma de Hodgkin en dos tipos:

• LH clásico se presenta en subtipos; LH esclerosis nodular, LH de celularidad mixta, LH rico

en linfocitos y LH con depleción linfocitaria. Los LH clásicos más frecuentes son el con
esclerosis nodular, el cual se da en un 60-80% de los casos, principalmente mujeres, y se
presenta generalmente con una masa mediastínica. El subtipo celularidad mixta, es el
segundo más frecuente (15-30%) y se presenta generalmente en hombres mayores.

• LH con predominio linfocitico nodular, esta presentación difiere de los otros subtipos ya que
la inmunofenotipicación es similar a otros linfomas B, expresa CD20+, pero no expresa
CD30.

Etapificación

Las clasificaciones para determinar el estadio son descripciones anatómicas de los sitios con
afectación tumoral, que nos indican la mayor o menor propagación de la enfermedad en el
momento del diagnóstico. La finalidad de determinar la extensión de esta patología es poder
obtener información sobre el pronóstico, planes de tratamiento y comunicar de forma uniforme y
concisa los resultados de este. A continuación, se muestra la clasificación por estadios de Ann Arbor,
utilizada en el diagnóstico de LH:

Pruebas de laboratorio

• Hemograma, puede estar normal o presentar anemia arregenerativa, trombocitopenia,

trombocitosis, leucopenia, neutrofilia, eosinofilia, linfopenia. Los análisis de sangre no se
usan para diagnosticar el linfoma de Hodgkin, pero pueden ayudar a su médico a tener una
idea de cuán avanzado está el linfoma y cuán bien usted pudiese tolerar ciertos
tratamientos.
 • Inmunofenotipicación
• Biopsias quirúrgicas/exicisional de un ganglio linfático, para un posterior análisis
histopatológico
• Citogenética
• Imagenología, principalmente para observar si responde al tratamiento, Detectar posibles
signos del cáncer que regresa después del tratamiento, Ayudar a determinar la etapa del
linfoma de Hodgkin, Identificar posibles causas de ciertos síntomas, tal como ganglios
linfáticos agrandados en el tórax

Tratamiento

La quimioterapia y la radioterapia son los tratamientos principales para el linfoma de Hodgkin.

Dependiendo del caso, se pueden utilizar uno o ambos de estos tratamientos.

Algunos pacientes podrían ser tratados con inmunoterapia o el trasplante de células madre,
especialmente si otros tratamientos no han funcionado. Excepto para realizar las biopsias y la
determinación de la etapa, la cirugía se emplea pocas veces en el tratamiento del linfoma de
Hodgkin.

La quimioterapia se administra en ciclos que incluye un período de tratamiento seguido por un

período de descanso para permitir que su cuerpo se recupere. Por lo general, cada ciclo de
quimioterapia dura varias semanas.

Los esquemas quimioterápicos más usados son ABVD (Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina y
Dicarbazina) y BEACOPP (Bleomicina, Etopósido, Adrimicina, Ciclofosfamida, Oncovin, Procarbazina,
Prednisona).

La radioterapia es parte del tratamiento para la mayoría de las personas con linfoma de Hodgkin.
Resulta particularmente útil cuando el linfoma de Hodgkin está localizado solamente en una parte
del cuerpo. Para el linfoma de Hodgkin clásico, la radiación a menudo se administra después de
la quimioterapia, especialmente cuando existe un tumor grande o abultado. Para tratar el linfoma
de Hodgkin, se enfocan cuidadosamente haces de radiación desde un equipo. A este tratamiento se
le llama radiación de haz externo.
Pronóstico
Existen diversos factores que son considerados de buen y mal pronóstico, los cuales se muestran en
la siguiente tabla:
Linfoma No Hodgkin
Los linfomas no Hodgkin (LNH), son un grupo de tumores del sistema linfoide que involucran a las
poblaciones celulares que intervienen en la respuesta inmune. Las principales localizaciones son
ganglios linfáticos, medula ósea, bazo, hígado y aparato digestivo. Estos aumentaron de hasta un
150% entre la década del 40 y el 80. Esto se atribuyen, por una parte, a la epidemia del SIDA, pero
no solo eso, también se atribuye a la exposición a ciertos agentes químicos, como los herbicidas y
pesticidas. Este último escenario, eso sí, no explica el aumento urbano de esta patología por lo que
el papel de algunos virus (como HTLV-1 y VEB) y estados de inmunodeficiencia en la linfomagénesis
adquieren un papel definitivo.

La mayoría (80-85%) de los linfomas no Hodgkin se originan en linfocitos B; el resto procede de

linfocitos T o células natural killer. Pueden afectar a precursores o a células maduras. La etapa de la
diferenciación del linfocito en la que ocurre el evento oncogénico determina la presentación y la
evolución de la enfermedad.

La acción de diversos agentes etiológicos culmina en una serie de alteraciones genéticas que
constituyen la base de los mecanismos patogénicos de la enfermedad. En el proceso de
reordenamiento normal de los genes de las inmunoglobulinas (Ig) en el caso de los linfocitos B o en
los receptores T (TCR) de los linfocitos T, da lugar a una serie de mecanismos enzimáticos por
recombinasas. Errores en esas recombinasas pueden provocar reordenamientos genéticos
anormales, que pueden tener como consecuencia el bloqueo de la diferenciación normal de una
célula.

El estudio de estas translocaciones ha dado importante información en los mecanismos patogénicos

de los linfomas, las cuales se presentan en la siguiente tabla:
Dentro de las diferencias entre el LH y los LNH es que los primeros existe pluricelularidad y células
R-S, en cambio en segundo se reemplaza el tejido normal por una población de linfocitos
neoplásicos. Otra característica importante es que en LNH las células migran a otros órganos, por lo
que es de mayor complejidad.

Cuadro clínico

El cuadro clínico de LNH tiene similitud con el LH:

• Inflamación de los ganglios linfáticos

• Escalofríos
• Pérdida de peso
• Cansancio
• Hinchazón del abdomen
• Dolor o presión en el pecho
• Tos o dificultad para respirar

Clasificación
La Clasificación de la OMS/WHO se presenta a continuación:

En amarillo los LNH indolentes y en rojo los LNH agresivos.

Los LNH indolentes son un tipo de linfoma que crece lentamente. Como resultado, las personas con
LNH indolente pueden no necesitar iniciar un tratamiento cuando se lo diagnostica por primera vez.
Quedan bajo una cuidadosa supervisión y comienzan el tratamiento solo cuando desarrollan
síntomas o la enfermedad empieza a cambiar.

Los LNH agresivos son un tipo de linfoma que pueden desarrollarse rápidamente y el tratamiento,
generalmente, se inicia en cuestión de semanas. Estos tipos de linfoma generalmente requieren una
quimioterapia más intensiva. El médico podría recomendar radioterapia para tratar la enfermedad,
y para el tratamiento del linfoma cuando la zona de la enfermedad es grande, algo que a veces se
denomina enfermedad “masiva”.

Etapificación
La etapificación es exactamente la misma utilizada en el Linfoma de Hodgkin

Laboratorio

• Hemograma, puede presentar alteraciones de una o más series

• Radiografía de tórax para buscar presencia de adenopatías en mediastino y un scanner
para buscar adenopatías en retroperitoneo, hepatomegalia y/o esplenomegalia.
• Biopsia quirúrgica/exicisional de un ganglio linfático o tejido, con consiguiente análisis
histopatológico. Posterior inmunohistoquímica en tejido fijado en parafina
• Inmunofenotipicación en líquidos, sangre periférica o médula ósea por citometría de flujo,
solo si están comprometidos, con determinación de antígenos para linfocitos de estirpe B
y/o T
• Citogenética
Tratamiento
La quimioterapia está indicada en todas las etapas clínicas. El estudio inmunohistoquímico es
esencial para determinar el subtipo celular, ya que el pronóstico y tratamiento dependen de si se
trata de un linfoma indolente o agresivo, tiene origen celular B, T o NK/T.

Pronostico

LNH posee una sobrevida global de 35% a 5 años

- La sobrevida a 10 años de los linfomas indolentes (570 pacientes) fue de 43%, mientras
que en linfomas agresivos (1.635 pacientes) fue de 25%

Cuadro comparativo LH Y LNH

LINFOMA HODGKIN NO HODGKIN
PREVALENCIA Estable Progresivo
EDAD 20-40 años 45-70 años
COMIENZO Único y localizado Multicentrico
COMPROMISO Raro Frecuente
EXTRAGANGLIONAR
DISEMINACION Linfática Hematógena
HISTOLOGÍA Célula Reed Sternberg y 1 tipo de célula tipo B o T
mezcla de células normales
PRONÓSTICO Dependiente de etapa clínica Dependiente si es indolente o
cuando se detecte agresivo
EVOLUCIÓN Curable en el 90% de los casos Curable en el 40% de los casos
Epidemiologia

El Linfoma de Hodgkin es una neoplasia que afecta a adultos jóvenes, entre 20-40 años, con una
media de 37 años y tiene una alta curación, sobre el 80%. La tasa de incidencia internacional
corresponde a 1 caso por cada 100.000 habitantes y en Chile es de 2 casos nuevos por cada 100.000
habitantes. Representa 1 de cada 5 personas y es más frecuente en el sexo masculino. Tiene una
asociación con el virus de Epstein-Barr.

El Linfoma no Hodgkin tiene una edad de ocurrencia que se ubica entre los 45-70 años, con una
media de 56 años, con una relación hombre:mujer de 1,5:1 y con una curación de alrededor del 40%
con terapias actuales. Existe una mayor incidencia en personas con inmunosupresión congénita o
adquirida, enfermedades autoinmunes, asociadas a infecciones virales como el HTLV o el virus
Epstein-Barr.
Algoritmo de decisiones para linfoma en personas 15 años y mas

Bibliografía

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