Sherlin Zambrano PATO III

Síndrome Linfoprolifertativo
Linfoma Hodgkin
Generalidades:

 Se considera actualmente un grupo heterogéneo de neoplasias clonales derivadas de los linfocitos B

 Surge habitualmente en los ganglios linfáticos, con preferencia en la cadena cervical
 Histológicamente se caracteriza por la presencia de las típicas células Reed-Sternberg (CRS), malignas,
rodeadas por una mezcla de células inflamatorias y accesorias
 Actualmente se consideran dos entidades: LH de predominio linfocitico nodular y LH clásico
 Gran sensibilidad al tratamiento con radioterapia (RT) y quimioterapia, en las cuales un alto porcentaje de
pacientes pueden ser curados

Causas

La etiología del linfoma Hodgkin se desconoce pero se ha postulado la posible implicación de virus. Esta hipótesis se
avala con los siguientes datos

Individuos que han padecido de mononucleosis infecciosa presentan un riesgo de tres veces mas alto de parecer la
enfermedad que el resto de la población

En la mitad de los casos de LH es posible demostrar la integración del virus de Epstein-barr en las células tumorales,
sobre todo en las formas de esclerosis nodular y celularidad mixta

Expresión de proteínas nucleares VEB en las células tumorales

Fisiopatología

Las células malignas derivan de los linfocitos B o T del centro germinal provocando un microambiente inflamatorio

Deficiencia de sistema inmunitario: (inmunidad celular) por reordenamientos clonales de los genes de la cadenas
pesadas de las inmunoglobulinas. Predisposición de infecciones la inmunidad humoral no se ve afectada.

Las células secretan citosinas, IL y quimiocinas que atraen células inmunes e inflamatorias circundantes (macrófagos,
eosinofilos, plasmocitos) con moléculas que les permiten interactuar con el microambiente, obstrucción o
compresión de estructuras subyacentes

 la compresión del ganglio en el mediastino, comprime el bronquio principal y traque produciendo tos
 los eosinofilos liberan gránulos y produce prurito
 pérdida de peso, sudoración profusa y febrícula: es consecuencia del metabolismo y crecimiento basal por
aumento del proceso inflamatorio y produce febrícula
 la febrícula generalmente es vespertina o nocturna y la sudoración es en reposo
 pérdida de peso debido al crecimiento tumoral que consume calorías

Anatomía patológica

El diagnostico histológico de LH se va a dar por el hallazgo en la biopsia del ganglio o del tejido tumoral. La estructura
ganglionar está destruida por un infiltrado celular polimorfo compuesto por algunas CRS y células reactivas
morfológicamente normales, neutrófilos, linfocitos, eosinofilos, histiocitos, células plasmáticas, fibroblasto y fibras
de colágeno

La CRS es un celula gigante, con abundante citoplasma discretamente basófilo, que presenta dos nucleos de
cromatina laxa dispuesto uno frente al otro. (se asemeja a los ojos de un búho)

Clasificación histopatológica del LH según OMS

Subtipos histológicos
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subtipo Frecuencia en %
Clásico se divide en 4 tipos 95
Esclerosis Nodular 45-75
Celularidad Mixta 20-40
Depleción disminuida linfocitaria 5-15
Rico en Linfocitos 5-15
Predominio linfocitico nodular 5

Clasificación del Linfoma Hodgkin

 Linfoma Hodgkin Predominio Linfocitico: es poco frecuente, 19% de LH la arquitectura ganglionar esta
borrada por un infiltrado nodular, constituido por linfocitos pequeños, histiositos y células plasmáticas. La
enfermedad suele estar localizada (adenopatía única) y tiene curso clínico indolente, con recaida multiple y
capacidad de transformación a linfoma no hodgkin.
 Linfoma No Hodgkin Clásico Rico En Linfocitos: infiltrado ganglionar esta constituido por linfocitos maduros
e histiocitos con aisladas CRS. Es mas frecuente en hombres , de buen pronostico, se conocen dos tipo
nodular y el difuso
 Linfoma De Hodgkin Clásico Esclerosis Nodular: es mas frecuente 54% en mujeres jovenes, se caracteriza
por la existencia de amplias bandas de fibras de colágeno que delimitan nódulos de tejido linfomatosos. Las
CRS son variables, con frecuencia al fijarlas en formol, el citoplasma se retrae y deja un espacio claro
alrededor (células Lacunares) suele presentarse adenopatías mediastinicas. Tiene buen pronostico
 Linfoma De Hodgkin De Celularidad Mixta: existe gran cantidad de polimorfismo histiologico con linfocitos
en cantidad intermedia, numero variable de neutrófilo, histiocitos y CRS. No hay fibrosis, es mas frecuente
en pacientes con VIH +, hay células neoplásicas reactivas hay síntomas sistemicos.
 Linfoma De Hodgkin Clásico Con Depleción Linfocítica: predominan las células de hodgkin y CRS sobre los
linfocitos, es de peor pronostico, presenta síntomas B síntomas sistémicos .

Cuadro clínico

Aumento progresivo e indoloro de los ganglios linfáticos, la zona mas común es la cervical-supraclavicular (60-80%)
seguida de la axilar (10-20%) y la inguinal (5-10%).

En ocasiones las masas ganglionares crecen tanto que generan síntomas compresivos como SVCS, obstrucción
intestinal, dolor lumbar bilateral, compresión de los uréteres con hidronefrosis, debilidad de las extremidades
inferiores, en estos casos se debe inicar el tratamiento de forma inmediata.

En algunos casos la adenomegalia esta acompañada con síntomas generales, fiebre, sudores nocturnos, perdida
importante de peso y prurito generalizado LLAMADOS SINTOMAS B.

Examen Físico: se comprueba la existencia de 1 o varias adenopatías, duras, redondas indoloras, y asimétricas.
Inicalmente se pueden palpar los ganglios individualizados, pero después se aglomeran y pueden infiltrarse a tejidos
subyacente. Es posible encontrar espenomegalia con hepatomegalia.

Diagnóstico diferencial

 Infecciones agudas: mononucleosis, toxoplasmosis CMV

 Infecciones crónicas: sífilis, micosis
 Reaccion de hipersensibilidad: LES AR
 Neoplasias linfoide primaria
 Enfermedades endocrinas: hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal
 Metastasis de carcinoma de cualquier origen
 Enfermedad de deposito

Laboratorios
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 Anemia normocitica y normocromica en los estadios avanzados. Ferritina elevada
 También se observa Leucocitosis no neutrofilia, eosinofilia, linfopenia y trombocitosis, con menos frecuencia
infiltración medular o toxicidad al tratamiento generando pancitopenia prolongada.
 VSG suele estar aumentada, asi como el fibrinógeno, las alfaglobulinas y el cobre serico. De igual forma la
afectación osea puede generar una Hipercalcemia, y un aumento de las fosfatasa alcalina sérica y la afectación
hepática elevando las transaminasas
 También aumenta la LDH (lactodeshidrogenasa)

Diagnostico

Biopsia ganglionar, ecosonografia de cuello y abdomen, TAC de torax, abdomen y pelvis, Rx, PET, bioquímica

Factores pronósticos: los factores pronósticos más importantes según la extensión de la enfermedad, en función de
los cuales se diseña la estrategia terapéutica. En los estadios iniciales el pro nóstico es peor si existe una masa
mediastínica voluminosa (bulky), muchos grupos ganglionares afectos, afectación extraganglionar, VSG (50mm)
síntomas B. En estadios avanzados, además de la extensión de la enfermedad, influye la tasa de albúmina.
Leucositosis igual o mayor de 15.000/mm3. Linfocitopenia

Tratamiento: Las opciones terapéuticas de las que disponemos en el LH son tres: QT con varios agentes citostáticos,
RT y la combinación de ambas (tratamiento combinado). Con estas modalidades de tratamiento se obtienen éxitos a
largo plazo en más del 80% de los pacientes

La estrategia actual del tratamiento de primera línea en el LH es la siguiente:

• Estadios localizados (I, IIA), sin factores de mal pronóstico: dos ciclos de QT seguidos de RT sobre la región
ganglionar afecta en el momento del diagnóstico.
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• Estadios localizados (I, IIA), con algún factor de mal pronóstico: cuatro ciclos de QT y RT sobre la región afecta.

• Estadios avanzados (IIB, III, IV): seis ciclos de QT con o sin RT sobre la región afecta.

Linfoma no hodgkin
Definición Los linfomas no Hodgkin (LNH) son un grupo muy amplio y heterogéneo de neoplasias del sistema linfático
ganglionar y extraganglionar consistentes en proliferaciones clónales de linfocitos B o T que son transformados en
diferentes sitios en su vía de diferenciación.

Epidemiologia

Los LNH suponen el 7% de todas las neoplasias, y en Occidente son mayoritariamente de inmunofenotipo B (85% de
los casos).

La incidencia en España es de 13,1 casos por cada 100.000 habitantes/año, oscilando según el área geográfica y la raza

En general, predominan en los varones, entre la sexta y séptima décadas de la vida.

Etiología

Es desconocida en la mayoría de los casos, aunque se han identificado diver sos agentes infecciosos,
mayoritariamen te virus, con un importante papel etiopa togénico en determinados subtipos. Así, el ácido
desoxirribonucleico (ADN) del virus de Epstein-Barr (VEB)

Se detecta también en las células tumorales de los linfomas que se desarrollan en situaciones de inmunodeficiencias
congénitas, como, por ejemplo, la ataxia-telangiectasia o la inmunodeficiencia grave combinada, o adquiridas, como
el postrasplante de órganos sólidos, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), trastornos
autoinmunes y los nuevos tratamientos inmunosupresores

Patogenia Los linfocitos B y T, tras su maduración en la médula ósea y el timo, respectivamente, se convierten en
linfocitos inmunocompetentes, y se distribuyen en los órganos linfoides secundarios secundarios. En ellos, se ponen
en contacto con los antígenos y, tras el estímulo, proliferan y se transforman en células plasmáticas productoras de
anticuerpos y en linfocitos T efectores y de memoria.

La patogénesis de los linfomas depende del efecto de las alteraciones genéticas específicas del clon tumoral y de su
interacción con el microambiente no tumoral. Actualmente, se reconocen los siguientes mecanismos de
linfomagénesis:

• La acumulación de alteraciones genéticas en el genoma celular.

• La infección por un virus oncogénico (VEB, VHH-8, HTLV-1 y 2, VIH, VHC).

• La activación de protooncogenes por traslocaciones o amplificaciones.

• La inactivación por mutación/deleción de genes supresores de tumor.

• La estimulación y selección de un clon por un antígeno.

• La inmunodeficiencia del huésped.

Aisladamente y a menudo coincidentes, estos mecanismos inducen una expansión celular descontrolada por la pérdida
de la regulación del ciclo celular, de la diferenciación y maduración y de la supervivencia de la célula.

Clasificación de LNH

El 90% de los LNH se origina en los ganglios aunque el 10% de los casos son extraganglionares comprende en
frecuencia: estomago, piel, hígado, intestino delgado, orofaringe y otras raras como ano, corazón musculos y encías

En orden de frecuencia se clasifica en el 85% son de origen B y el 15% de origen T

LDCG 37% LLC 12% L. Folicuares 29% maltona 9% cel. B primarios del mediastino 3% otros 3%
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Anatomía patológica:

A diferencia del linfoma de hodgkin en los

linfomas malignos no hay pluricelularidad ni CRS.
La estructura del ganglio enfermo esta alterada y
se observa sustitución del tejido normal por
linfocitos neoplásicos. La infiltración puede
presentarse de manera difusa o respetar la
estructura folicular. Los linfocitos anormales
pueden ser pequeños o grandes con un nucleo
hendido o sin hendidura, la infiltración puede ser
de un solo tipo de célula o una combinación de
células grandes y pequeñas.

El tipo de células su grado de diferenciación y la

estructura difusa difusa o folicular del ganglio son
datos a considerar.

Examen físico:

Linfodenopatias periféricas: el aumento de

tamaño de los ganglios suele ser indoloro, de
consistencia firme, tamaño variable, distribución
asimétrica, afectando una o varias del organismo.

Esplenomegalia: Asociado frecuentemente a la hepatomegalia, en abdomen es frecuente la afectación de los ganglios

mesentéricos y retroperitoneales.

Extraganglionar: suele ocurrir con afectación ganglionar, ya sea al momento del diagnóstico o el transcurso de la
enfermedad, cuando la afectación extraganglionar es la única manifestación aparente,se denomina linfoma
extraganglionar primario.

Los pacientes con linfoma linfoblastico T: Suele debutar con masa mediastinica voluminosa y rápido crecimiento que
puede producir compresión de las vías aéreas o síndrome de vena cava superior.

Laboratorios

 Alteraciones del hemograma. Anemia normocítica y normocrómica. Suele cursar con un bajo índice de
reticulocitos, resultado de la eritropoyesis ineficaz, de la infiltración de la médula ósea, o inducida por el
tratamiento. En ocasiones, si existe reticulocitosis, debe solicitar se la prueba de antiglobulina (test de Coombs)
 Alteraciones de la función hepática: La velocidad de sedimentación globular, los reactantes de fase aguda y la
cifra de ácido úrico pueden estar aumentados.
 Disproteinemia, como reflejo de las alteraciones de la inmunidad humoral
 Examen de la médula ósea. Puede llevar al diagnóstico en algunos pacientes y es una exploración obliga da en
el estudio de extensión de la enfermedad

Diagnostico

 El diagnóstico se establece mediante el estudio anatomopatológico biopsia tisular. Siempre que sea posible, esta
debe incluir un ganglio, ya que el tejido extraganglionar aislado ofrece dificultades para una identificación
adecuada
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 La punción con aspiración con aguja fina (PAAF) no está indicada para hacer el diagnóstico. Idealmente, el ganglio
debe ser congelado para poder realizar de manera más eficiente las técnicas de inmunofenotipo, citogenética y
biología molecular, que son fundamentales para un diagnóstico correcto
 Una vez realizado el diagnóstico, se procederá al estudio de la extensión de la enfermedad según la clasificación
de Ann Arbor. Sin embargo, hay que considerar que esta clasificación fue diseñada para el linfoma de Hodgkin,
que suele presentarse con mayor frecuencia en estadios localizados y cuya diseminación es más predecible, al
realizarse por contigüidad

En los LNH no tiene tanta trascendencia, ya que su diseminación es errática y muchos subtipos se encuentran en
estadios avanzados en el momento del diagnóstico

 Actualmente se han incorporado técnicas de imagen metabólicas, como la tomo grafía por emisión de
positrones (PET) con fluorodeoxiglucosa, que permiten discriminar mejor la persistencia o desaparición de tejido
tumoral viable en masas radiológicamente persistentes en la tomografía computarizada (TC)

Pronostico

IPI: índice de pronóstico internacional de linfomas agresivos:

 Edad > 60 años

 Estadio Ann Arbor III IV
 2 o más territorios extraganglionares afectados
 ECOG >2 o estado funcional
 LDH elevada

Tratamiento

El tratamiento de los linfomas se basa en la quimioterapia. La radioterapia puede estar indicada en casos
seleccionados, cuando la enfermedad está localizada y con poco volumen o masa
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En pacientes jóvenes el trasplante de MO puede ser una
opción curativa

Uso de anticuerpos monoclonales contra células de

linfomas es el mayor avance logrado en la terapia de
estas malignidades en mucho tiempo, y el porcentaje de
remisión y curación aumenta si se combinan estos con
quimioterapia estándar.