Universidad Nacional Experimental

Francisco de Miranda
Facultad de Medicina
Catedra Ginecología

Infecciones genitales

Realizado por:
Monitor: Dr Freddy Santiago
Ginecologo Jose Ignacio Sayago
CI 24.808.142

San Cristóbal, Febrero del 2020

Infecciones genitales
Las infecciones del aparato femenino son frecuentes en primer lugar a la actividad
sexual que permite el aporte de gérmenes a su interior, además de ser favorecido
por la proximidad de los genitales al ano y al recto en contacto con el flujo vaginal.
Por otro lado, los procesos funcionales del aparato genital femenino tales como, la
menstruación, abortos, partos y puerperios. Son situaciones que se complican con
infecciones de diversos tipos, por otro lado, la proximidad de la uretra con la
vagina favorece a las infecciones del tracto urinarios, las infecciones genitales son
potencialmente graves, pues el canal vaginal pone en comunicación directa el
exterior con la cavidad peritoneal, aunque rara vez son mortales, si llegan a
comprometerá largo plazo.
En su mayoría las infecciones genitales son de carácter ascendente, por aporte de
gérmenes desde el exterior de la vagina y desde esta hacia el tracto superior
siendo de papel fundamental el coito

El flujo vaginal
La vulva está constituida por folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas,
además de glándulas mucosecretoras como las glándulas de skene y las
glándulas de bartoline, esta contiene una microflora que esta forrada en su
mayoría por microrganismo, que producen la flora intestinal
La vagina esta tapizada por epitelio escamoso no queratinizado en constante
descamación cuyo grosor y contenido varia cíclicamente en la mujer madura en
relación directa a la producción de estrógeno, en ella el glucógeno es
metabolizado en ácido láctico y a otros ácidos de cadena corta por un grupo de
gérmenes denominado lactobacilos, que son bacterias GRAM positivas, aerobios
y facultativos de baja virulencia, el más característico es el lactobacillus
acidophillus de Diberlein, producto de peróxido de hidrogeno que es capaz de
inhibir el crecimiento de las bacterias anaerobias que carecen de catalasa y de
bacteriomicina que es una lactina que impide el crecimiento de varios tipos de
bacterias y enzimas que colaboran en el proceso de modo que condicionan el PH
acido en mujeres normoestrogenica oscila entre 3, 5 4,5, que limita el crecimiento
de gérmenes. Además, la combinación de un ion haluro, como el cloruro, presente
en abundancia en la vagina, con peroxidasa vaginal, y H2O2 producido por ciertas
cepas de lactobacilos, forma un potente sistema inhibidor para bacterias en el área
vaginal
Cabe destacar que la vagina no posee glándulas por tanto no existe secreción
vaginal, el órgano esta humedecido por un trasudado en el que se bañan las
células del endometrio, moco cervical y pequeñas cantidades de secreción de las
glándulas vulvares, el exudado vaginal, el cual se produce en 4,8 gramos diarios,
contiene, agua, urea, proteínas, glúcidos, ácidos grasos , aminas . que pueden
ser utilizada como sustrato por los microorganismos.
El fluido vaginal puede experimentar aumentos fisiológicos, por ejemplo, en los
días previos a la ovulación por incremento del contenido hídrico del moco cervical
que luego tras la ovulación sucede una cierta sequedad en la vagina, o bien en la
fase de excitación que precede al coito en la relación sexual por aumento de
trasudado vagina. Por diversas circunstancias puede alterarse el PH de la vagina,
algunas son fisiológicas, como el sangrado menstrual o el contacto con el semen
que tiene PH neutro o básico y en condiciones patológicas como la presencia de
pólipos o erosiones en el cuello uterino, con lo que se altera el ecosistema vaginal,
y facilita el crecimiento de gérmenes patógenos y oportunistas, y se modifica la
cantidad y consistencia del exudado vaginal apareciendo lo que se conoce como
leucorrea.
A partir de la menarquia, la vagina esta colonizada por un gran número de
gérmenes, de especies variadas, en proporción muy variable, y en predominio se
encuentras los lactobacilos, sobretodo en mujeres normoestrogenicas y vírgenes
los anaerobios superan a los aerobios en proporción de 10 a 1, esta microflora
permanece de forma saprofita y no produce infecciones, a menos que ocurra una
alteración externa que altere el ecosistema.
Durante el ciclo se observan variaciones de la población bacteriana, con un
aumento del número absoluto de bacterias y una disminución de las especies
durante la fase premenstrual, y disminución del número y aumento de las especies
durante la menstruación, los lactobacilos experimentan un aumento progresivo a lo
largo del ciclo, mientras que los anaerobios descienden en fase premenstrual.
En relación directa con la baja producción estrogenica, antes de la menarquia, y
después de la menopausia, durante la lactancia, en estos casos las paredes de la
vagina se encuentran más delgadas y su PH es más elevado favoreciendo la
migración bacteriana.
Mecanismos de defensa
El aparato genital cuenta con barreras fisiológicas las cuales hacen frente a las
bacterias.
Barrera anatómica: en primer lugar, el adosamiento de los labios mayores y
menores protegen la entrada vaginal, la vagina como tal está compuesta de un
grueso epitelio en constante descamación, con paredes yuxtapuestas, de forma de
que la cavidad vaginal es una cavidad virtual y el orificio cervical externo que
comunica la vagina con el conducto endocervical uterino, es de calibre reducido
Barrera fisiológicas: la producción ovárica de estrógeno realiza una
autodepuración hormonal de la vagina mediante la formación ya descrita de ácido
láctico y peróxido de hidrogeno, además de que cuenta con un tapón mucoso,
fuertemente alcalino con PH 9 que ocluye el canal cervical, por su estructura de
gel y que contiene algunas proteínas, como la lactoferrina, con acción
bacteriolítica.
Barreras inmunológicas: se encuentra bajo el epitelio del endocervix y del
endometrio, el tejido linfoide y en la membrana basal hay células que son
inmunocomponentes existiendo en las secreciones del canal genital diversas IgA y
de complemento

Barrera microbiológica: esta es dada por la microflora habitual de la vagina que

en condiciones normales puede inhibir el crecimiento de bacterias exógenas que
sean de difícil crecimiento en un medio hostil de características bioquímicas
definida.

Puerta de entrada y vías de la infección genital

Hasta este punto se ha visto que las infecciones vaginales son de carácter
ascendente, por tanto, son exógenas, y las puertas de entrada de las bacterias,
pueden ser. La vulva, la vagina, o el cérvix uterino, denominando así las
infecciones como, vulvitis, vaginitis, vaginosis y cervicitis. Con expresión clínica
muy diversa, dependiente del germen causal, y que se extienden como
infecciones de bajas, y desde aquí puede extenderse a los tramos superiores y
producir infecciones de endometrio (endometritis), trompas (salpingitis),
ovario(ovoforitis)o peritoneo (pelviperitonitis) que se denominan infecciones altas.

Vaginosis bacteriana
Es un desorden del ecosistema vaginal caracterizado por un cambio en la flora
vaginal, desde el predominio normal de lactobacilos hacia uno denominado por
organismos productores de enzimas tipo sialidasa, estos son microorganismos
que incluyen Gardnerella vaginalis, mobiluncus spp, prevotella bivia, mycoplasma
hominis.
Factores de riesgo

 Tener múltiples parejas sexuales o una nueva pareja sexual. Los

médicos no entienden por completo la relación entre la actividad sexual y la
vaginosis bacteriana, pero la afección ocurre con mayor frecuencia en
mujeres que tienen múltiples parejas sexuales o una nueva pareja sexual. La
vaginosis bacteriana también ocurre con mayor frecuencia en mujeres que
tienen relaciones sexuales con mujeres.

 Sexo oral y coitos más frecuentes

 Duchas vaginales. La práctica de enjuagar la vagina con agua o un agente

limpiador (duchas vaginales) altera el equilibrio natural de la vagina. Esto
puede llevar a un crecimiento excesivo de bacterias anaeróbicas y causar
vaginosis bacteriana. Debido a que la vagina se limpia sola, no es necesario
usar duchas vaginales.

 Ausencia natural de lactobacilos. Si tu ambiente vaginal natural no

produce suficiente cantidad de la buena bacteria denominada lactobacilos, es
más probable que se produzca una vaginosis bacteriana.

 La raza. Esto por las diferencias en cuanto a cultura y ecosistemas vaginales

 El tabaco, el consumo de alcohol. Esto porque la flora vaginal proviene de

la flora intestinal.

 Factores nutricionales. Ingesta de grasas se asocia a la vaginosis

bacteriana

 Nivel socioeconómico bajo.

 Asociación con la EIP ( se a recogido flora en pacientes que cursan con

EIP)

 Se asocia a procedimientos invasivos. ( histeroscopia, colocación de DIU,

cesarías, legrados uterinos,)

 El embarazo. ( asociado a RPM, PP, infección intraamniotica y endometritis

postparto) y dado por aumento de citoquinas en la gestante.
Diagnostico

Clínica

 Leucorrea blanco-grisacea profusa homogénea no adherente

 Olor fétido “a pescado”que empeora con el coito por la alcalinización
 Leucorrea que llega hasta el introito
 Prurito vaginal
 Aumento en la secreción de liquido
 Cambios en el olor del liquido
Un método diagnostico que fue propuesto por Amsel y Col, que es ampliamente
utilizado son la presencia de 3 o 4 criterios clínicos.
 PH vaginal mayor a 4,5
 Cambio de olor a pescado al adicionar KOH AL 10% a una muestra de
secreción vaginal ( aminas positivas)
 Presencia de células clave
 Incremento del flujo vaginal (el cual es lechoso y adherente a la vagina)

La gradación de la flora microbiana

vista en el frotis vaginal teñido con tinción de gram fue descrita por Spiegel y col,
pero se le encontró moderadamente confiable debido a su viriabilidad en el
reconocimiento de morfotipos bacterianos por los evaluadores
dando una sensibilidad flutuante de 62% 92% y una especificidad de 66% y 97%
una modificación realizada por Nugent y col, le otorga a cada serotipo un puntaje
si es mayor a 7 es diagnostico
PCR. Podrían replantear el diagnostico, ya que con esta prueba se puede asociar
ciertas bacterias como la Gardnerella vaginalis de manera de establecer un
diagnostico mas fiable.
Otros estudios como el frotis para Papanicolaou sirven como diagnostico
Cultivo de secreción no tiene valor diagnostico

Tratamiento
El tratamiento en una mujer no gestante ofrece los beneficios de:
 aliviar los síntomas vaginales y signos de infección.
 reducir el riesgo de complicaciones infecciosas luego de un aborto
 disminución de riesgo de otras infecciones como el HIV
En pacientes ginecológicas se ha demostrado que el uso de metronidazol y
clindamicina reducen la EIP postparto y las complicaciones infecciosas, incluso se
postula el uso de estos antes un procedimiento obstétrico es decir tratar la
vaginosis bacteriana incluso antes de tener síntomas.
 Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas por 7 días
 Metronidazol gel al 0.75% en un aplicador lleno intravaginal 1 vez al día
 Clindamicina crema al 2% en un aplicador lleno intravaginal al acostarse
por 7 días
 Clindamicina 300mg vía oral cada 12 horas por 7 días
 Clindamicina en óvulos, 100mg intravaginal al acostarse durante 3 días
Es importante explicarle a la paciente que debe abstenerse de consumir bebidas
alcohólicas al menos 24 horas de haber terminado el tratamiento y acotarle que la
clindamicina en crema tiene una base oleasa por ende puede debilitar el látex de
los condones.
El metronidazol en dosis única de 2 gramos tiene la más baja eficacia y no se
recomienda como régimen alternativo, las tasas de cura son iguales para la crema
y los óvulos de clindamicina, entre otros aspectos hay que dejar claro que las
tasas de cura oscilan en el 80% al 90% a la semana de tratamiento, pero existen
tasas de recurrencia que van del 15% a 30% a los 3 meses. Puede existir la
reinfección y esto es provocado principalmente por el sexo.
El tratamiento en pacientes gestantes es:
 Metronidazol 500mg vía oral cada 12 horas por 7 días
 Metronidazol 250 mg vía oral 3 veces al día por 7 días
 Clindamicina 300mg vía oral 2 veces al día por 7 días
El tratamiento en estas pacientes se basa en aliviar los signos de infección y
síntomas vaginales, y traer beneficios como:
 Reducir el riesgo de complicaciones infecciosas asociadas a vaginosis
bacteriana en el embarazo
 Reducir el riesgo de otras infecciones
 Reducir el riego de partos pretermino

Vulvaginosis por cándida o candidiasis genital

es una infección común de la vulva causada por un hongo llamado cándida

albicans, existen más de 100 especies de cándida que son patogénicas para los
seres humanos, la mayoría vive en el tracto gastrointestinal, aparato reproductor
y/o en piel esperando el momento propicio para que aumente su población, es
decir son patógenos oportunistas que se hacen evidentes cuando el equilibrio se
rompe o altera algún factor.

Epidemiologia
No hay una real incidencia de la candidiasis vaginal, una de las razones puede ser
la automedicación o un mal diagnóstico del problema es muy frecuente debido a
que las mujeres pueden tener un flujo fisiológico auto limitado a mitad de ciclo
menstrual, que puede confundir con una recurrencia de una infección por cándida
 De 20% a 30% de las mujeres que se auto medican por cándida, en
realidad la tienen
 La paciente suele tener un flujo auto limitado y ella concluirá que tiene una
recurrencia mensual del problema.
  Se estima que el 40% de las pacientes que no cursan con la enfermedad
activa, tienen en sus vaginas al cándida
 Del 75 % de todas las mujeres en algún momento de su vida sufrirán una
infección vaginal por hongo y de estas 40% a 50% puede desarrollar
recurrencia
 Cada 5 % de las mujeres experimenta infecciones recurrentes (incluso más
de 4 por año)
Podemos clasificarlas en vulvovaginosis por cándida no complicada (80 a 90%) y
complicada (10 a 20%), en el caso de no complicadas la sintomatología puede
llegar a ser la misma, molestias esporádicas o infrecuentes. En cuanto a las
complicadas se observan con mas de 4 infecciones por levadura

Etiopatogenia

Se asocia a la infección vaginal por cándida albicans pero también se dice que
están presente la cándida glabrata, cándida tropicalis, sin embargo se debe tener
en cuenta que hay más de 1000 diferentes especies de cándida e incluso la
cándida albicas tiene más de 200 cepas y se le otorga el 80 al 90 % es provocado
por cándida albicans

Diagnostico
Síntomas
 Prurito
 Descenso vaginal
 Dolor vaginal
 Dispareuria
 Y disuria externa

Pruebas
 Inspección visual + determinación de PH vaginal
 Microscopia
 Papanicolaou
 cultivo de secreción

Inspección visual
El flujo vaginal de una paciente con una infección por hongos puede tener
diferentes apariencias, puede estar ausente o muy discreto, o muy fluido, blanco,
con apariencia de placas en la pared vaginal, típicamente como el requesón,
además se debe sospechar de candida si la paciente tiene un rash geográfico
simétrico en la vulva o en el área perineal
También aunque rara se puede presentar como una irritación postcoital mayor en
mujeres pre y post menopausicas

PH vaginal
La determinación del PH puede ser de gran utilidad, un PH acido menor de 4,5 me
hace descartar vaginosis, de manera que debe buscársela presencia de hongos

Microscopia
La prueba con KOH y NaoH para determinar la presencia de pseudohifas o la
presencia de la fase mecilial para el diagnostico micotico, si solo la levadura esta
presenta se trata de una candida comensal .
El procedimiento se inicia haciendo un aumento de la visión x 100 para hacer un
barrido de la lamina, gracias a este aumento se puede detectar algunos parasitos
móviles o hifas pero no es suficiente para detectar las células clave, típico de
vaginosis en este caso se realiza a un aumento x 400, se puede evidenciar,
leucocitos, tricomonas, hongos.
Los pasos para el procedimiento son:
 Recolección de la muestra con hisopos en las paredes de la vagina o del
fondo del saco donde suele acumularse el flujo
 Se prepara la muestra para la lamina donde se introduce el hisopo en un
tubo de ensayo con 0,5 ml de solución salina, luego se agita y se vierte una
gota en la lamina portaobjeto
 Luego se realiza el aumento de la imagen a 400 para buscar hongos,
además se aplica una gota de Koh al 10% que sirve para disolver otras
células actuando como un eliminador de bacterias y células vaginales
dejando solo los hongos.

Prueba Papanicolaou
Puede ser evidenciada por el frotis en esta prueba
Cultivo de secreción
Es indicado en pacientes que hallan tenido falla terapéutica

Complicaciones
Candidiasis vulvuvaginal severa
Es una complicación por el uso de medios terapéuticos tópicos de corto tiempo o
por la terapia oral se caracteriza por eritema vulvar, edema , excoriación y
formación de fisuras, en estos casos se recomienda tratamiento tópico por 7 a 14
días o el uso del fluconazol 150 mg via oral en dos dosis separadas por un lapso
de 72 horas

Candidiasis vulvovaginal recurrente

Esta es definida como 4 o mas ataquede infección sintomática de vaginitis por
candida en un periodo de 12 meses aproximadamente un 90% se debe a candida
albicans y suele estar en un huésped con alguna patología de fondo tal como
diabetes no controlada, el uso de esteorides o pacientes con lupus eritematoso
Tratamiento
Se puede empliar el uso de
 clotrimazol tabletas vaginales 200mg/dia durante 3 dias
 clortrimazol 100 mg/dia durante 7 dias
 miconazol 100mg /dia durante 7 dias
 el butoconazol en crema vaginal al 2% 5 mg/dia durante 3 dias
 tioconazol 1 aplicación en crema al 6.5 ha arrojado buenos resultdos
 sertaconazol 1 comp de 500mg yoxiconazol 1 comp de 600mg, ambos en
dosis única
preparados de administración oral como el :
 ketoconazol 200mg/dia durante 5 dias
 itraconazol 200mg/dia durante 3 dias o 200mg/c12
 fluconazol dosis única de 150mg
son útiles para la variedad de micosis superficial y sistémicas, teniendo buena
absorción y eliminación renal

vulvovaginitis

se define asi a la inflamación del tracto genital femenino bajo. Que se manifiesta
como una secreción de flujo anómala, irritante, maloliente o no que produce un
malestar local ( sensación de prurito y quemazón) y que puede acompañarse o no
de disuria.
Las vulvovaginosis representa de 15 a 20 % de las consultas en ginecología
siendo el 90% de origen infeccioso

Diagnostico
Pasos a seguir :
 interrogatorio: preguntar características del flujo, inicio, color, olor, cantidad,
ciclo menstrual y síntomas.
 Antecedentes personales se debe preguntar la existencia de enfermedades
sistémicas, habitos sexuales (uso de preservativo, pareja estable).
Ingesta de fármaco ( anticonceptivos, antibióticos)
Embarazos, o malos habitos
  Examen físico observar características del flujo, determinación de PH
vaginal, observar el introito vulvar, labios mayores y menores, vagina y
cuello uterino ( colocación del especulo), revisión anal y palpación de
ganglios
 Solicitar HIV, cultivo de secreción, Papanicolaou

Clasificación
Vulvuvaginosis en premenarca
En esta edad la afectación principal es la vulva, con extensión secundaria a la
región inferior de la vagina. En estos casos los factores de riesgo son numerosos.
 PH alcalino de 6 a 7.5
 Una disminución de la protección de las hormonas maternas durante la
infancia lo que lleva a un adelgazamiento de la mucosa genital
 Perdida relativa de lactobacillus
 Sistema inmunitario inmaduro
 Localización de himen irregular
 Higiene deficiente (mala limpieza luego de la defecación )
 Uso de prendas ajustadas o de materiales como nylon

Vulvuvaginitis en la adolescente y en la mujer de edad fértil

En esta etapa de la vida la flora bacteriana de la vagina contiene numerosos

microorganismos, especialmente lactobacillus y corynebacterium, que producen
acido acético y acido láctico a partir de glucógeno producido por las células
maduras del epitelio vaginal estimulada por el estrógeno, las influencias alérgicas
o las alteraciones de la flora vaginal son capaces de favorecer una infección
vaginal. Encontrando agentes frecuentes como la candida albicans, trichomonas
vaginalis y el grupo de microorganismos para una vaginosis bacteriana