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CASO CLÍNICO No.

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Mujer de 36 años, casada, natural y procedente de Arequipa, secretaria, consulta porque,
cursa con gestación de 30 semanas, y desde ayer en la tarde presenta flujo vaginal,
líquido sin mal olor, que ha mojada su ropa interior e inclusive la raíz de los muslos,
además refiere percibir contracciones uterinas dolorosas esporádicas y en las últimas
horas el líquido que pierde por genitales tiene aspecto sanguinolento. Niega otras
molestias.
Antecedentes: Menarquia: 14 años. RC: 28/4. FUMN: 20/9/20. FPP: 27/06/21 FO:
2100, parto eutócico hace un año. RN: varón de 2500 gramos de peso, planificación
familiar: no, Examen citológico: hace un año: negativo, Inicio de RS: 26 años.
Anticoncepción: nunca.
Examen: PA: 120/70, Pulso 90 lpm. TO: 37oC. FR: 18 pm. Peso 65 Kg. Talla: 158 cm.
IMC actual: 26.04 (sobrepeso) IMC anterior: 22.83 (normal) en 30 semanas debió subir
8.5 Kg, y subió 8, está bien (peso habitual: 57 Kg),
Paciente en aparente BEG, BEN e H, LOTEP. Conjuntivas y piel rosadas, mucosas
orales húmedas. Órganos y sistemas aparentemente normales.
Preferencial: AU: 30 cm. Feto único en LCI-Longitudinal cefálica izquierda, LCF: 158
lpm. Dinámica uterina: 2/10’/25’’/++.
Examen vaginal: Vagina Amplia Elástica y Profunda con contenido líquido incoloro,
con olor característico a lejía, sin mal olor, cérvix con OCE cerrado, por donde emerge
el contenido vaginal antes descrito, el cuello es posterior, integro consistencia dura.
Fondos de saco libres, anexos no es posible examinarlos.
Se solicita a los alumnos:
 Evaluación y fundamentación de riesgos de la gestante
o Corioamnionitis: el líquido que se pierde tiene mal olor, se debe ver el pulso
y T cada 4 horas, se hace hemograma y PCR en 48 horas, luego hacemos
control obstetrico vemos que tiene una FC fetal de 140, disminuye sus
movimientos fetales, contracciones por corioamnionitis no seden a pesar que
des tocolíticos, me dicamentos profilácticos, y corticoides para maduración
pulmonar, si ves un primer signo de infección, terminas la gestación.
SULFATO DE MAGNESIO: para enuromaduración cerebral
o Parto prematuro
o Desprendimiento prematuro de placenta
o Periodo intergenésico
o El peso
 Probables diagnósticos (con fundamentación)
o Ruptura Prematura de Membranas: por la maniobra de Valsalva
 Test de nitrazina
 Cristalización en forma de helecho
 Ecografía
o Leucorrea: la micosis en gestantes produce líquido, que moja las prendas
interiores y se confunde con RPM
o Amenaza de parto pre-término:
 Nifedipino: dosis de ataque, luego dar
 Ayudas diagnósticas (analítica y e imágenes)
 Pronóstico y tratamiento

RIESGOS:
 PARTO PRETÉRMINO: por PERIODO INTERGENESICO CORTO: que
probablemente le va a generar muchos problemas a la paciente y de repente esta
es la causa de las patologías que está presentando
- El riesgo de dehiscencia histerorrafia ocurre cuando hay un periodo
intergenésico corto, pero fue una cesárea el parto anterior.
 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
 INFECCION OBSTÉTRICA: ya sea corioamnionitis o sepsis
 RUPTURA DE MEMBRANAS: Flujo vaginal líquido incoloro y olor a legía
 PESO DE PARTO ANTERIOR dentro de los límites inferiores normales (llama
la atención), bordeando el percentil 10
RESPUESTAS DEL DR. A LAS ACOTACIONES DE LOS COMPAÑEROS:
 En la evaluación de la historia clínica, uno de los problemas que presenta esta
paciente es la ausencia de métodos anticonceptivos, y eso explica porque se
embarazó tan rápido, probablemente es una paciente que no acude mucho a sus
controles prenatales, lo que configura más riesgos. El hecho de que no use
ningún método anticonceptivo significa que no tiene un buen control de su
salud, efectivamente eso si también configura un riesgo de la paciente.
 Como ya hablamos en ginecología, uno de los factores de riesgo para las
alteraciones del piso pélvico (prolapsos), son los partos y embarazos, no en
todos los casos, especialmente en partos difíciles (parto instrumental, aplicación
del fórceps, trabajo de parto prolongado, etc.) en este caso probablemente quedó
alguna alteración, si tiene un periodo intergenésico corto, ya sería un parto
prematuro que no va a ser muy complicado como el bebé es pequeño se va a
salir fácilmente o de repente le hacen cesárea, ya determinaremos eso.
Lamentablemente en nuestro sistema de salud no tenemos la Prevención de los
prolapsos, en otros sitios después del parto hacen profilaxis para el prolapso del
piso pélvico.
DIAGNÓSTICO:
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS:
Compañera: PRESENTACION CLÍNICA: Flujo vaginal líquido incoloro y olor a legía,
que empapa la ropa.
Diagnóstico diferencial:
• LEUCORREA: flujo vaginal producto de todo el contenido vaginal, puede
ser por una infección vaginal, candidiasis, tricomoniasis, clamydia.
 MICOSIS: Es muy frecuente confundir la micosis vaginal con
una RPM, porque esta micosis en la gestante produce secreción
líquida y moja sus prendas. Diagnóstico: prurito, disuria,
dispareunia
 TRICOMONIASIS: Diagnostico: exudado verdoso y cuello uterino
en fresa
 VAGINOSIS BACTERIANA: secreciones grisáceas y con olor a
pescado, (se puede confundir con una corioamnioitis por el mal
olor), Diagnostico: prueba de KOH o prueba de las aminas (olor a
pescado podrido), en el microscopio: células clave o guía.
• Incontinencia urinaria: Aquí hacemos la Maniobra de Valsalva a la
paciente en posición de litotomía con vejiga llena, va a salir líquido, hay
escape involuntario de orina.
• Infección urinaria
EXAMEN FÍSICO: realizar un examen de cérvix con un espéculo estéril, si
encontramos que el líquido amniótico escapa del orificio cervical y se acumula en la
bóveda vaginal este ya es patognomónico de RPM
DR: EXAMEN CLÍNICO: se pone el espéculo y se hace la maniobra de Valsalva para
ver si expulsa líquido, ¿si tienes duda?
CONFIRMACIÓN DE DIAGNÓSTICO: en tu posta
- PRUEBA DE NITRAZINA: las tiras para ver esta prueba están disponible en
el ministerio de salud
- TEST DE CRISTALIZACION: bajo un microscopio se ve la cristalización de
sales de sodio en forma de helecho
- Sacar unas gotas de Líquido amniótico en una lámina portaobjetos y la
calientas, y quedan grumos, el calentamiento produce grumos que no se
produce en otros tipos de flujo vaginal, es un método indirecto.
- Ecografía: método indirecto, puede ser positivo o negativo, no es al 100%
porque el liquido amniótico asi como se pierde se va formando, no quiere decir
que cuando se rompe la membrana ya no habrá líquido, ya veremos cómo se
forma
- Inyección intraamniótica de índigo carmín: asociado a un tampón vaginal estéril,
se usa para documentar la salida de un colorante hacia el tracto genital inferior.
Es un método invasivo. Se usa en caso de duda, se requiere experiencia
- Tinción del Papanicolau: se observa las células escamosas de la piel fetal, ¿es
posible eso? Mediante un colpocitograma, se toma 1cc de líquido del fondo
vaginal para hacer frotis y tinción de PAP.
TRATAMIENTO: RPM EN GESTANTES CON 24-33 SEMANAS SIN
CORIOAMNIONITIS: El objetivo es hacer maduración pulmonar del feto
 Hospitalización y reposo relativo en cama en decúbito lateral.
 Restringir tactos vaginales, usar apósito vaginal.
 Control de signos vitales maternos cada 6-8 horas, especialmente pulso y
temperatura.
 Control obstétrico cada 6-8 horas.13
 Hidratación: abrir vía endovenosa con aguja Nº 18 y administrar ClNa a 9 ‰.
 Iniciar antibióticos profilácticos después de 6 horas de RPM13 Ampicilina o
Cefalosporina 1°G (1-2 g EV c/6 h) o Eritromicina (250-500 mg EV c/6 h) por
24-48 horas, luego pasar a la vía oral con Amoxicilina o Cefalosporina 1°G (500
mg VO c/6 h) o Eritromicina (250 mg VO c/6 h) hasta completar 7 días.
Administrar antibióticos reduce la morbilidad infecciosa2, 3, 4 y retarda el
Trabajo de Parto.
 Determinar madurez pulmonar mediante amniocentesis y estudio de líquido
amniótico.
o Si se demuestra madurez fetal, terminar gestación:
– Si el test de Bishop es ≥ a 7: Inducción del trabajo de parto y atención
de parto vaginal.
– Si la inducción no responde luego de 6 horas de inducción, considerar
como inducción fallida y proceder a cesárea segmentaria transversal.
– Si el test de Bishop es menor de 7: Proceder a cesárea segmentaria
transversal.
o Si no hay madurez pulmonar: Manejo expectante mediante control
estricto de funciones vitales y hemograma y Proteína C reactiva seriada.
– Proceder a maduración pulmonar mediante administración de
corticoides 6, 7, 8, 10 betametasona 12 mg intramuscular c/24 horas por
2 dosis; o Dexametasona 6 mg intramuscular c/12 horas por 4 dosis.7, 10,
14 No usar corticoides en infección o RPM mayor de 48 horas.
Terminar gestación cuando se demuestre maduración pulmonar.
------------------------------Podemos hacer madurar el pulmón del feto en 48 horas y luego
inducir el parto, pero no hacemos eso, si no todo el tto que se colocó porque cuando se
tiene una RPM pre-término el objetivo es que el feto madure lo más posible, o sea
llevar a la mayor edad gestacional posible, si la paciente tiene 30 semanas llevarla a
32-34 semanas, hasta donde sea posible, para tener un feto en las mejores condiciones
posibles, para ello:
- 1er sabes las complicaciones de una RPM: es el parto pretérmino, la más
peligrosa es la corioamnionitis y eso ocasionar una sépsis, por eso se hace todas
esas medidas de tto ya mencionado (arriba), debemos hospitalizar y poner en
reposo relatico a la paciente y ponerle vía porque llegan deshidratadas, vigilando
a la madre y al feto porque el riesgo de infección es latente, vemos los primeros
signos de infección en madre:
o pulso y T° cada 4 hrs,
o laboratorial hacemos Hemograma porque contamos los leucocitos cada
48 horas y una PCR cada 48 hrs
signos de infección en el feto: control obstétrico:
o control de FCF, porque en corioamnionitis el bebé empieza a hacer
taquicardia más de 160 lpm.
o vigilar los movimientos fetales cuando se infecta disminuyen
o controlar la dinámica uterina porque cuando hay corioamnionitis el útero
empieza a contraerse, la vamos a diferenciar de si se está instalando un parto
prematuro, porque cuando hay una dinámica uterina por parto prematuro, damos
tocolíticos las contracciones van a ceder, pero si damos cualquier tocolítico en
corioamnionitis no van a ceder las contracciones uterinas.
o Características del líquido amniótico, hacemos en los 3 turnos, cada 8
horas, se le coloca un paño a la paciente para ver las características si el liquido
a cambiado de color, si tiene mal olor.
- Administramos el ATB profiláctico como se mencionó, durante 7 días para
proteger a la madre y al bebé de una probable infección.
- Administramos medicamentos para la maduración pulmonar.
- EL OBJETIVO: estar listos para cualquier para cuando aparezca el primer signo
de infección, terminar la gestación.
Preguntan por Sulfato de Magnesio: El SULFATO DE MAGNESIO se usa en este
caso como neuroprotección (cerebro fetal), tiene alguna sensibilidad en evitar la
parálisis cerebral, se ha demostrado que tiene alguna posibilidad de disminuirla. Se
administra cuando el parto es inminente, es decir cuando ya se presentaron
contracciones uterinas la administro, en las mismas concentraciones que se administra
para una preeclampsia severa, debe de administrarse por lo menos 24 horas.
Otra pregunta: ¿qué tan frecuente es que se presenten el Signo de Bonaire y el signo de
Tarnier al momento de hacer el examen físico?, el Dr no conoce esos signos.
Loa tactos vaginales son riesgosos porque ya no hay barreras anatómicas (1ero es el
pH vaginal, 2do es el tapón mucoso) que eviten que los gérmenes asciendan al saco
amniótico, cuando hay RPM la salida de líquido amniótico indica que ya no hay tapón
mucoso y el pH del líquido amniótico ha cambiado el pH vaginal, ahí se pierden las dos
barreras anatómicas, y si hacemos un tacto vaginal estamos introduciendo gérmenes de
afuera hacia el cuello uterino, y si encima queremos con nuestro dedo ver si hay
dilatación, estamos manipulando el cuello uterino, estamos aumentando el riesgo de
infección.
Probablemente la paciente esté iniciando una corioamnionitis por presentar
contracciones uterinas, salida de liquido sanguinolento, su pulso está llegando a
taquicardia, los LCF ya están llegando al límite máximo, para confirmar esto, debemos
confirmar con el hemograma, el PCR.
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO: en la clínica, ya hay DINÁMICA
UTERINA y más o menos respetable (las contracciones ya han iniciado, son dolorosas y
esporádicas). Para manejar la amenaza de parto prematuro:
- Hospitalización
- Decúbito lateral izquierdo
- Colocar vía y pasar ClNa 0.9%
- Prolongar el embarazo hasta donde se pueda, controlar los signos vitales
maternos y control obstétrico, también la dinámica uterina ya sea por palpación
abdominal o topografía externa, y ya ir pensando que en caso no se logre
debemos estar preparados a que se nos venga el parto, tenemos que analizar
previamente la presentación del bebé, o sea aplicar correctamente nuestras
maniobras de Leopold, evaluar la vagina y periné si hay sangrados o que
contenido.
- También no hacerle tacto vaginal, pero si evaluar la dilatación y el borramiento
cervical.
- Hay que hacer la medición de la altura uterina y de ser posible pedir una
ecografía obstétrica para ver si corresponde a la edad gestacional.
- Hay que considerar la madurez pulmonar xq el embarazo es de 30 semanas.
Aplicar corticoide betametazoma 12 mg en dos dosis para evitar la enfermedad
de la membrana hialina.
RECAPUTULANDO: Hospitalizar a la paciente, reposo relativo, canalizar una vía.
Muchas veces las contracciones uterinas se producen por deshidratación, entonces la
primera medida es hidratar a la paciente con cloruro de sodio 250 cc o 350 cc a chorro,
lo demás lo pasamos en las primeras 24 horas,con esa sola medida ceden las
contracciones. Si no ceden las contracciones podemos darle tocoliticos como:
RAUL LEE LO DEL MINSA
Fármacos uteroinhibidores
– Bloqueadores de los canales del calcio.
▪ Nifedipino: Dosis de inicio: 10-20 mg. VO, cada 20 minutos hasta en 3 oportunidades,
seguida de 10 mg cada cuatro horas durante el primer día y 10 mg cada 8 horas durante
seis días más.
Contraindicación: Hipotensión.
– Betamiméticos
▪ Isoxuprine: 10 ampollas de 10 mg en 500 cc de Dextrosa al 5 % en AD. Dosis inicial
15 gotas por min. aumentar 10 gotas c /15 min, hasta el cese de contracciones.
Continuar VO.
▪ Ritodrina: 1 ampolla de 5 cc en 500 ml de ClNa 9 ‰ o 500 ml de Dextrosa al 5 %
EV;
dosis inicial 10 gotas que se incrementan c/20 min. Continuar con VO.
▪ Salbutamol: 10 ampollas en 500 ml de Dextrosa al 5 % en AD. EV.
Contraindicaciones: cardiopatías, hipertensión arterial, hipertiroidismo, diabetes
mellitus no controlada.
Evitar las contracciones uterinas usando tocoliticos.
¿Cómo se produce las contracciones uterinas? ¿Cuál es la fisiología de la
contracción?
Para que haya contracción uterina se necesita prostaglandinas, se necesita receptores;
pero fundamentalmente se requiere calcio. El calcio ingresa por los canales externos,
por la parte externa del citosol o puede salir el calcio de los depósitos naturales como el
Retículo endoplásmico tbm por canales, este calcio se va a unir a la calmodulina. El
complejo calcio-calmodulina ya va actuar en la actina y luego en la miosina y así se va a
producir la contracción. El Ca es un elemento fundamental pero no es el único, tbm
actúan prostaglandinas, receptores de la oxitocina, la contracción uterina es compleja.
Bloqueadores de canales de Ca, el fundamento es ese que si bloqueas el ingreso de
calcio no hay contracción.
¿Cuál es el medicamento que se utilizaría y como lo manejas?
TOCOLITICOS
 En el caso de bloqueadores de calcio tenemos el nifedipino. El nifedipino se
maneja de dos maneras, una dosis de ataque dándole 10 mg VO cada 20 minutos
x3 dosis. Luego das 10mg cada 8 horas no por 6 dias, es indeterminable.
Recuerda que no puedes programar 6 días de nifedipino, que tal si con la dosis
de ataque se dieron las contracciones ya no das nifedipino, esto va a depender de
la evolución del paciente. EJEMPLO: Digamos que das una dosis de ataque
inicial y vez que ya no hay contracciones uterinas en las 6 o 8 horas que siguen,
entonces para que vas a seguir dando nifedipino, no hay necesidad porque ya no
tiene contracciones. Las drogas se administran cuando son necesarias. Todos los
medicamentos se usan hasta que tengas el efecto que tu deseas.
 Inhibidores de la prostaglandinas; como la indometacina dosis de 100mgr
supositorios que se suele repetir a las 2 horas si persiste la dinámica 0 25 mg via
oral cada 4 o 6 horas.
 ¿Hasta que edad gestacional podemos usar indometasina? Hasta las 32
semanas.
 ¿El uso prolongado de indometacina que ocasiona? Cierre del ductus
arterioso.
 ¿Puedes usar otro inhibidores de PG o AINES?Si
 Ácido acetilsalicílico 4gr VO.
 Keterolaco: Dosis inicial 60 mg IM ,luego 30 mg cada 6 horas por 48
horas .
 Contraindicado: Trombocitopenia, desordenes de coagulación, asma, ulcera
péptica activa.
 En amenaza de parto prematuro extremos antes de las 30 semanas se puede usar
el diclofenaco, que es otro AINES que da buenos resultados, mejor que el
keterolaco y los antes mencionados.
 ¿Qué otros más podemos usar? Betamiméticos (ya se mencionó antes)
 Los beta miméticos que hacen en el útero? Producen una relajación
miometrial que actúan sobre los receptores beta 2 con el consecuente aumento
de la adenil ciclasa intracelular.
 Estas en cotahuasi ¿Hay alguna forma de producir tocolisis si no tienes
nifedipino, AINES, Betamimetico?
 Etanol hay mayor cantidad pisco, ron, vino y cerveza.
 Cotahuasi producen el mejor vino del sur, si no tienes nada de los
tocoliticos mencionados , le das vino a la paciente para cesar las
contracciones.
 Las parteras en el periodo de dilatación cuando ya están llegando al
periodo expulsivo para que no sientan dolor, dan un vaso de vino para
ceder un poco la cotracciòn. El alcohol es un buen relajante de la
musculatura uterina.

Para hacer el Dxco diferencial entre contracciones uterinas ocasionadas por una
amenaza de parto prematuro y contracciones uterinas ocasionadas por una
corioamnionitis era el uso de tocoliticos. Si tu administras un tocolitico a este paciente,
a pesar que has administrado nifedipino, diclofenaco las contracciones no ceden
,entonces tienes que pensar que estas contracciones no son porque hay una amenaza de
parto preexistentes, sino porque se está complicando con un corioamnionitis .Las
contracciones uterinas en la corioaminionitis no ceden porque el organismo es sabio y
sabe que debe evacuar el feto ya no actúan los tocoliticos y no cede la contracción.

Si estás en tu SERUM Lo mejor es darle a la paciente su copa de vino a la paciente y


venir a Arequipa, la idea estar de ceder las contracciones para que llegue a Arequipa. El
beta adrenérgico más usado es la isosuprina. Hay otro tocolitico importante que es el
atociban es un antagonista de los receptores de oxitocina tbm tiene sus efectos muy
buenos, se puede usar, el único problema esque es caro.
¿Qué es el sellamiento espontáneo de membranas?
Cuando las membranas se rompen ya no hay posibilidades de que se reestructuren.
Hay un caso de ruptura de membranas que no ocurre en el segmento inferior, se llama
ruptura de membranas altas, es aquella que se produce lejos del segmento inferior,
del orificio cervical interno esa ruptura puede ceder la perdida de líquido amniótico. El
dr cree que el sellamiento espontaneo se refiere a eso de las rupturas de membranas
altas :v

Si es alérgica a los tocoliticos el tto sería una buena hidratación y tratarla, tranquilizarla
a la paciente.
¿Maniobra de valsalva y la tarnier cual se prefiere?
El dr solo conoce la maniobra de valsalva que consiste en Aumentar la presión
abdominal por lo tanto la intrauterina para que se expulse el líquido amniótico.
CASO CLINICO No. 8

Gestante de 30 años, natural de Puno, procedente de Arequipa, profesora, casada, acude


al control por que en sus controles prenatales previos (4), le han informado que el
embarazo va bien, pero que ella nota que su abdomen no crece como en sus embarazos
anteriores.
Antecedentes: Menarquia: 13 años RC: 26-30/3-6. FUM: 12/9/20. EG: 29 sem, FO:
43003. Partos eutócicos con atención hospitalaria, RN: normales. Anticoncepción: no;
cambio de pareja sexual, examen citológico: no tiene.
Antecedentes patológicos ITUs a repetición no bien tratadas, es fumadora desde hace
dos años consume alcohol en forma moderada.
Examen clínico: PA: 120/80 mm Hg. (PA basal: 110/70 mm Hg), Peso: 78 Kg. IMC
actual: 29 (sobrepeso), IMC anterior: 24.5 (normal), subió 12 kilos (peso basal 66 Kg),
talla 164 cm. Edemas en miembros inferiores hasta los muslos, TO y Función
respiratoria normal.
Preferencial: AU: 27 cm. Feto único en pélvica longitudinal derecha, LCF: 126 lpm,
Dinámica uterina: ausente, Examen vaginal: cuello uterino centralizando, integro, OCE
cerrado consistencia dura, presentación pelviana flotante.
Se solicita a los alumnos:
 Evaluación y fundamentación de riesgos.
 Diagnósticos fundamentados
 Ayudas diagnósticas
 Tratamiento

RIESGOS (probabilidad alta de sufrir un daño cuando la paciente tiene un factor importante):
 Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU): Porque es fumadora y consume
alcohol desde hace 2 años de forma moderada, infecciones urinarias a repetición mal
tratadas, preeclampsia, un factor que NO es de riesgo es la multiparidad, ya que a más
gestaciones predispone a que los fetos sean macrosómicos.
 MALFORMACIONES FETALES: por fumadora y consumidora de alcohol
 PREECLAMPSIA: cambio de pareja sexual que lleva a exposición a esperma nuevo, y
por ello se comporta nuevamente como nulípara
Para calcular el ponderado fetal: AU-n X 155 +/- 100 gramos, donde n es 11 si esta encajado, y
n es 12 cuando no está encajado.

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO


Se menciono algunos de sus factores de riesgo (arriba) que son los riesgos que tiene la paciente.
CLASIFICACIÓN DEL PESO AL NACER (o de las alteraciones del peso):
Tenemos el temprano y el tardío, también puede clasificarse en:

- Pequeño para la edad gestacional: Su peso esta por debajo del percentil 10, pero por
encima del percentil 3, y su Doppler de la arteria umbilical es normal, o sea es un feto
pequeñito, pero todo está bien. No requiere mayor atención, no va a tener problemas
durante el parto.
- Feto con restricción del crecimiento intrauterino: Su peso esta por debajo del percentil 3
o puede estar por encima del percentil 3 y por debajo del percentil 10, pero si tiene
alteraciones de Doppler de la arteria umbilical, si hay problemas.
CLASIFICACIÓN DEL RCIU:
Primero debes saber que parte del feto va a crecer más dependiendo el trimestre: en el 1er
trimestre la circunferencia cefálica va a crecer más en expresión, en el 2do trimestre la longitud
del fémur es el que va a crecer más y en el 3er trimestre la circunferencia abdominal es la que
va a crecer más.
Hay dos parámetros que se relacionan para determinar si es simétrico o asimétrico, es la
relación entre perímetro cefálico y el perímetro abdominal

- Simétrico: la causa generalmente es genético, se presenta precozmente, ambas medidas


del perímetro cefálico y abdominal va a estar disminuidas para la edad gestacional pero
uniformemente/simétrica
- Asimétrico: por insuficiencia placentaria, se presenta más tardíamente más de 28 sem,
predomina la circunferencia cefálica sobre la circunferencia abdominal. OJO: en un feto
de 33-34 sem la circunferencia cefálica sigue creciendo, no es que ya creció y por eso es
más grande la circunferencia cefálica que la abdominal, esa no es la explicación. Aquí
en el asimétrico se afecta la circunferencia abdominal.
El médico tiene que llegar a explicarse los fenómenos, No es que el cerebro esté formado y ya
no crezca, el cerebro va a crecer si entre la semana 37 y 40 es cuando más desarrollo cerebral
tenemos, más conexiones nerviosas, por eso la OMS dice que ningún niño debe nacer antes de
las 39 semanas porque se ha completado prácticamente su desarrollo cerebral.
Lo que pasa es que si están diciendo ustedes que la RCIU asimétrica ocurre en la 2da mitad de
la gestación y generalmente son por la insuficiencia placentaria entonces debemos decir que ese
feto está hipóxico y no está recibiendo la cantidad de nutrientes adecuada. DICEN QUE HAY
UNA ESPECIE DE RESCATE, la mayor circulación se va al cerebro y él va a conservar su
cerebro, como no hay mucha glucosa, entonces hay deficiencia de aporte de glucosa al hígado
fetal, el hígado fetal se nutre de la glucosa y esto se influencia en el tamaño de las células, No
olvidemos que en la última etapa del crecimiento fetal, es el tamaño de las células lo que hace
que el feto crezca, no el número de células.
Si el hígado no recibe la cantidad adecuada de glucosa como ocurre en la Insuficiencia
placentaria, el hígado no va a desarrollar, entonces se queda pequeño y por eso hay un
PREDOMINIO DEL PERÍMETRO CEREBRAL O DEL DIÁMETRO BIPARIETAL SOBRE
LA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL, es el hígado el principal responsable de que la
circunferencia abdominal sea anormal o normal.
Hay otras teorías que explican esto pero que no están demostradas,
Tipos de restricción de crecimiento:

SIMÈTRICO ASIMÈTRICO
Causa: ocurre tempranamente, generalmente Es por deficiente aporte tanto de oxigeno y
por alteraciones genéticas, cuando se altera nutrientes que puede ser por cualquier causa,
la proliferación celular, en el crecimiento generalmente por insuficiencia placentaria
fetal el número de células y la hipertrofia de El hígado no desarrolla adecuadamente
células. porque no hay el aporte adecuado de glucosa
que permite el crecimiento celular del hígado
MENOS GRAVE en cuanto a supervivencia: MAS GRAVE: Cuando nazca tendrá más
las medidas son pequeñas, puede estar por problemas porque hay insuficiencia
debajo del percentil 3 y tener un Doppler placentaria, si sin haber contracciones ya hay
normal. No tiene problemas de circulación, una insuficiencia placentaria o sea un déficit
cuando nazca no tendrá problema. de aporte de nutrientes y oxigeno hacia el
Ya tiene alteraciones desde el inicio del feto, imagínese cuando venga el parto. Ya
segundo trimestre precozmente, pero es una que en cada contracción uterina, vimos que
alteración simétrico-ordenada, hay una capa media que al contraerse
probablemente no ha crecido adecuadamente estrangula los vasos, las arteriales espirales e
por alguna alteración congénita que pueda impide el pasaje de sangre al lecho
tener, un Down por ejemplo. uteroplacentario, al espacio intervelloso. EN
CADA CONTRACCION HAY UNA
SUPRESION DE SANGRE AL ESPACIO
INTERVELLOSO, no le está llegando O2 ni
nutrientes durante el trabajo de parto pero por
eso son transitorias, duran poco tiempo y
desaparecen, y un feto normal está preparado
para resistir esa HIPOXIA TRANSITORIA,
pero imagínense un feto hipóxico crónico que
no se ha desarrollado adecuadamente por esa
hipoxia y falta de nutrientes , con las
contracciones se viene abajo y puede morir.

Recapitulando:
FATORES DE RIESGO MÁS IMPORTANTES QUE SE INTERRELACIO ENTRE SI

- GANANCIA DEFICIENTE DE PESO EN LA GESTANTE: cuando no sube de peso


adecuadamente
- CONSTITUCION PEQUEÑA: una paciente por debajo de 1.45 m puede tener
restricción del crecimiento fetal
- NUTRICION DEFICIENTE: pacientes desnutridas, PRIVACION SOCIAL (trastornos
de la alimentación que puede ser bulimia, anorexia, etc)
- FARMACOS Y TERATÓGENOS: tabaco y drogas
- MALFORMACIONES FETALES
- INFECCIONES
- ANOMALIAS GENETICAS
- EMBARAZO MÚLTIPLE
- ENFERMEDADES MÉDICAS MATERNAS: hipertiroidismo, infecciones como
Tuberculosis
- ANORMALIDADES DE LA PACENTA Y CORDÓN UNBILICAL: que son las que
más causan la restricción asimétrica
CLASIFICACION RCIU

Por la edad gestacional


Temprano < 34 semanas Tardio > 34 semanas
Etiología
Cause conocida Causa desconocida
Tipos
TIPO A TIPO B
Normativa del Minsa (estadíos)
Insuf placentaria leve severa Acidosis fetal Alta sospecha de
(avanzado) acidosis fetal
Esa clasificación que hace el misma esta relacionada a términos generales, pero la clasificación
del RCIU se hace en relación con el Doppler, fundamentalmente de la arteria umbilical, las
herramientas para el manejo del RCIU son varias, en orden de importancia:
1. DOPPLER DE LA ARTERIA UMBILICAL, la más importante
2. Doppler de la arteria cerebral media, la relación de arteria cerebral media y la umbilical
es importante
3. Relación RADIO CEREBRO PLACENTARIO que es muy importante que ya lo he
mencionado, hay que sacar el índice cerebroplacentario
4. Doppler del ductus venoso
5. Registro cardio tocográfico fetal, es decir el TEST NO ESTRESANTE, puede ser
también el Test estresante que no permite también evaluar la viabilidad fetal
6. Perfil biofísico, que también ya han estudiado eso cuando hicieron evaluación prenatal,
ya saben que es importante
CLASIFICACIONES PARA EL MANEJO Y TRATAMIENTO DEL RESTRICCION DEL
CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Clasificación de las alteraciones del crecimiento fetal


Pequeño para la edad gestacional RCIU
CAUSA  80% son normales, la causa
generalmente es genética o racial
 5% son anormales: tienen
cromosomopatías, infecciones o
síndromes genéticos
15% tiene una restricción del crecimiento
intrauterino por insuficiencia placentaria
DOPPLER - Pequeño para la edad gestacional Doppler siempre es
normal: Doppler normal patológico
- Pequeño para la edad gestacional
anormal: Doppler variable
RIESGO - Normal: No hay morbilidad Riesgo grande ya que hay
PERINATAL significativa, igual a otro parto normal hipoxia fetal crónica y
(pronóstico) - Anormal: variable en función a la desnutrición fetal crónica
etiología (si es Down, Sx de Edwards,
etc)
MANEJO Normal: Es conservador, como cualquier En control debe ser estricto
otro embarazo normal hasta los criterios de
Anormal (5%): es individualizado, finalización de la gestación
depende el cariotipo, estudios serológicos
maternos fetales, ecografía morfológica
detallada, etc.

Entonces como clasificamos de acuerdo con el ponderado fetal y Doppler fetal:

TIPOS DE LAS ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO FETAL


PONDERADO DOPPLER MANEJO
FETAL
PEQUEÑO Mayor al Normal Ecografía: cada 2
PARA LA percentil 3 y semanas (eso no es
EDAD menor al posible a veces en
GESTACIONA percentil 10 nuestro medio).
L NORMAL (entre 3 y 10) Doppler: cada 2 semanas
PEQUEÑO Debajo del Puede estar normal o Test no estresante y perfil
PARA LA percentil 10 anormal dependiendo de biofísico: solo cuando
EDAD la anomalía estructural llegue a término porque
GESTACIONA mayor o menor, genética es un feto normal
L ANORMAL o infecciosa (ejem: Maduración con
Down: alteración del corticoides: no hay
ductus venoso) necesidad de dar
corticoides, eso dice la
info europea
¿Cuándo finalizar la
gestación? El feto llega a
termino sin ningún
problema
Tipo de parto: puede ser
vaginal
RCIU < percentil 3 o con un Índice cerebro El europeo dicen, un
TIPO 1 menor al placentario < al percentil pequeño para la edad
percentil 10 5 en 2 ocasiones gestacional no necesita
separadas (con más de hospitalizarse, una RCIU
12 horas de separación tipo 1 , 2 tampoco, solo
entre prueba) se hospitaliza el 4. En
 El índice cerebro nuestro caso seria una
placentario esta alterado, barbaridad, porque los
estar por debajo del fetos se morirían.
percentil 5 significa que
hay una vasodilatación Ecografía: cada 2
de la arteria uterina, ya semanas (eso no es
es anormal, o que el posible a veces en
Índice de pulsatilidad de nuestro medio).
la cerebral media por
debajo del percentil 5 en Doppler: cada semana
2 ocasiones. Test no estresante y perfil
O sea, en el Doppler de biofísico: cada semana a
la cerebral media revela partir de las 28 semanas
vasodilatación o que el Maduración con
índice de pulsatilidad de corticoides: no hay
la arteria uterina está por necesidad de dar
encima del percentil 95 corticoides, eso dice la
(quiere decir que el info europea
Doppler de la arteria ¿Cuándo finalizar la
umbilical está alterado) gestación? Puede llegar
Esto dicen algunas hasta las 37 semanas
escuelas, generalmente la Tipo de parto: puede ser
europea. vaginal
------------------------------
-------------
Nuestra escuela solo
toma en cuenta la
ARTERIA
UMBILICAL: si está
alterada, o sea cuando la
diástole de la arteria
umbilical comienza a
disminuir
RCIU Escuela europea: El flujo Ecografía: cada 2
TIPO 2 diastólico esta ausente en semanas (eso no es
la arteria uterina en el posible a veces en
50% de los casos en asa nuestro medio).
libre Doppler: cada 2 a 3 días
Nuestra escuela: Ya no Test no estresante y perfil
tenemos flujo diastólico biofísico: cada 2 a 3 días
en la arteria umbilical Maduración con
Cuando la diástole de la corticoides: se evalua el
arteria umbilical criterio de si hay que
desaparece terminar el feto, si se
agrava hay que madurar
el pulmón
¿Cuándo finalizar la
gestación? Puede llegar
hasta las 34 semanas
Tipo de parto: tiene que
ser cesárea
RCIU Nuestra escuela: ya hay Ecografía: cada 2
TIPO 3 inversión del flujo semanas (eso no es
diastólico de la arteria posible a veces en
umbilical nuestro medio).
O sea, el diástole que Doppler: cada 24 a 48
debería estar sobre la horas
linea de base se ha Test no estresante y perfil
invertido y se fue por biofísico: cada 24 a 48
debajo de la línea de horas
base Maduración con
Cuando la diástole de la corticoides: se evalua el
arteria umbilical se criterio de si hay que
invierte terminar el feto, si se
agrava hay que madurar
el pulmón
¿Cuándo finalizar la
gestación? Puede llegar
hasta las 30 semanas
Tipo de parto: tiene que
ser cesárea
RCIU Totalmente El flujo diastólico del Ecografía: cada semana
TIPO 4 patológico, en el ductus venoso (eso no es posible a veces
perfil biofísico desaparece o es reverso, en nuestro medio).
vamos a es un feto que ya tiene Doppler: cada 12 a 24
encontrar una alteraciones metabólicas horas
variabilidad graves y alteraciones Test no estresante y perfil
menor de 5, no celulares (feto pre biofísico: cada 12 a 24
hay líquido mortis) horas
amniótico en el Cuando la diástole del Maduración con
perfil biofísico ductus venoso se corticoides: se evalua el
ecográfico o invierte criterio de si hay que
está muy terminar el feto, si se
deteriorado Algunos dicen que el agrava hay que madurar
istmo de la válvula el pulmón
aortica es el que primero ¿Cuándo finalizar la
se altera antes de Ductus gestación? A la hora que
venoso pero muy pocos se presente pero desde las
ecografistas podemos 26 semanas
detectar este parámetro, Tipo de parto: tiene que
más fácil es detectar el ser cesárea
ductus venoso

Esta clasificación permite salvar fetos porque de acuerdo con esta clasificación vamos a tener la
conducta que debemos tener el cada tipo de RCIU. Es más fácil seguir nuestra escuela que
siempre tomar en cuenta el ponderado fetal ecográfico y el Doppler.
Ustedes también tienen esta clasificación en el Williams, y de acuerdo con esta clasificación van
a encontrar como es el manejo. El artículo del consenso que encontré es lo mejor que encontré.
El manejo del RCIU depende en que nivel nos encontremos pero obviamente estos pacientes
tienen RCIU tienen que ser manejadas en el tercer nivel, no pueden estar manejados en una
posta porque requieren manejos constantes, hay protocolos para el manejo como el europeo por
el nivel de educación que tiene la gente es diferente al nuestro, por ejemplo dicen, un pequeño
para la edad gestacional no necesita hospitalizarse, una RCIU tipo 1 , 2 tampoco, solo se
hospitaliza el 4. En nuestro caso seria una barbaridad, porque los fetos se morirían sin mayor
problema.
Hablan por ejemplo cada cuanto tiempo se debe hacer la ecografía (en el pequeño para la edad
gestacional cada 2 semanas, en el tipo 1, 2 y 3 cada 2 semanas, y en el 4 cada semana, eso no es
posible a veces en nuestro medio).
El Doppler en el pequeño para la edad gestacional cada 2 semanas, en el tipo 1 cada semana, en
el tipo 2 cada 2 a 3 dias, en el tipo 3 cada 24 a 48 horas y el 4 cada 12 a 24 horas.
Como hacemos el test no estresante y el perfil biofísico ecográfico: en el pequeño para la edad
gestacional solo damos cuando llegue a termino porque es un feto normal, en el tipo 1 cada
semana a partir de las 28 semanas, en el tipo 2 cada 2 a 3 días hay que hacer un test no
estresante y un perfil biofísico, en el tipo 3 cada 24 a 48 horas en el tipo 4 cada 12 a 24 horas
(lo demás en el cuadro)
¿cómo más vamos a manejar? Dejó de tarea para leer el libro Williams
Mañana vemos cómo se maneja esto, estudien, les enviaré otro caso clínico