República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular Para la Educación Superior

Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda

Convenio Hospital Central San Cristóbal-UNEFM

Rotación Ginecología y Obstetricia

CESÁREA

MONITOR: IPG: Alondra Niño

DR. Oscar Pérez V- 25.063.495

San Cristóbal, Febrero-2021

 CESÁREA

Definición

Es una operación quirúrgica que se realiza con la intención de extraer el feto

por vía abdominal al final del embarazo. Esto se consigue realizando una apertura
quirúrgica en la zona baja del abdomen de la madre, desde donde se saca al bebé.
Suele llevarse a cabo cuando ocurren problemas inesperados durante un parto,
aunque también se puede recurrir a este método de forma programada.

Una cesárea conlleva más riesgos que un parto vaginal, por lo que sólo suele
recomendarse en aquellos casos en los que sea imprescindible para preservar la salud
de la madre y el hijo. La recuperación tras la cesárea además lleva algo más de
tiempo que la necesaria tras el parto vaginal. Teniendo esto en cuenta, desde la
Organización Mundial de la Salud (OMS) se recomienda que las cesáreas sólo se
realicen si son estrictamente necesarias.

Tipos de cesárea.

a. Según antecedentes obstétricos de la paciente:

 Primera: es la que se realiza por primera vez.
 Iterativa: es la que se practica en una paciente con antecedente de dos
o más cesáreas.
 Previa: es cuando existe el antecedente de una cesárea anterior.

b. Según indicaciones:
 Urgente: es la que se practica para resolver o prevenir una
complicación materna o fetal en etapa clínica.
 Electiva: es la que se programa para ser realizada en una fecha
determinada por alguna indicación médica y se ejecuta antes de que
inicie el trabajo de parto. Las cesáreas electivas deberán programarse a
partir de la semana 39 de gestación para disminuir el riesgo de
morbilidad fetal.
 Cesárea en curso de parto: Se realiza durante el curso del parto, por
indicación materna, fetal o mixta. Se incluyen desproporción pélvico-
fetal, fracaso de inducción, distocia de dilatación y parto estacionado.
 Emergente: Se indicara en situaciones en la que exista un riesgo vital
para la madre y feto.

c. Según técnica quirúrgica:

d. Corporal o clásica: Es cuando se practica una incisión vertical sobre la cara
anterior del cuerpo uterino cerca del fondo. En la actualidad es una técnica
poco utilizada por los inconvenientes técnicos que representa y por el peligro
de que ocurra ruptura uterina en un futuro embarazo. Algunas de sus
indicaciones actuales son las siguientes:
 1. Cáncer invasivo de cuello uterino.
2. Presencia de anillo de retracción.
3. Cesárea postmorten, por la rapidez con que se requiere efectuar el
procedimiento.
4. Imposibilidad de abordar el segmento por adherencias, tumores, etc.
5. Placenta previa de localización anterior.
6. Algunos casos de situación transversa.
7. Várices extensas del segmento uterino anterior.

e. Segmentaria longitudinal de Krönig: Es cuando se practica una

incisión longitudinal a nivel del segmento inferior del útero. La
ventaja de esta intervención es que se puede agrandar la herida
hacia la parte superior del segmento, pero también hay el peligro
de que se pueda prolongar la herida hacia abajo y hacer difícil la
sutura. Las indicaciones son las mismas que para la técnica corporal o clásica.

f. Segmentaria transversal de Kerr: Es cuando se practica una

incisión transversal semilunar a nivel del segmento uterino
inferior. En la actualidad es la técnica de elección por las
ventajas que se enumeran a continuación:

1. Se practica en la parte más delgada del útero y, por tanto, es más

fácil de cortar y de reparar.
2. La disociación de las fibras uterinas es fácil de realizar en esa zona por haber una
menor masa muscular.
3. El sangrado intraoperatorio es menor.
4. El peritoneo de la zona es laxo y se diseca fácilmente.
5. Hay menos frecuencia de adherencias postquirúrgicas.
6. La cicatriz uterina tiene menos riesgos de sufrir una dehiscencia en embarazos
futuros porque la dinámica uterina es menos intensa a nivel del segmento

Indicaciones

Hasta hace unos años, la operación se practicaba por estrictas razones médicas en
las que el feto no podía pasar a través del canal del parto o el riesgo de un parto
vaginal era muy grande para la madre o el feto. Sin embargo, en la actualidad, además
de las indicaciones anteriores se suman otras debido al diagnóstico más preciso de
ciertas patologías y la cesárea por participación de la pareja en la toma de decisiones.

Las indicaciones de cesárea pueden ser absolutas y relativas

 Absolutas: altas probabilidades de muerte materna o fetal en caso de ocurrir un
parto vaginal.

 Relativas: ameritan unas condiciones de atención.

Maternas absolutas:

 Desproporción céfalo-pélvica.
  Estrechez pélvica.
 Obstrucciones de la vagina.
 Fibrosis cervical
 Plastia vaginal o del piso pélvico previas.
 Cerclaje abdominal permanente.
 Dos ó más cesáreas previas.
 Cirugía previa sobre el cuerpo uterino,
 Herpes genital activo.
 Condilomatosis florida obstructiva.
 Cardiopatía descompensada.
 Aneurismas o malformación arteriovenosa cerebral.

Maternas relativas:

 Pre eclampsia-eclampsia.
 Una cesárea segmentaria previa.
 Distocias dinâmicas refratária a manejo médico.
 Cérvix inmaduro, que no respondió a esquema de maduración.
 Embarazo Prolongado.

Fetales absolutas:

 Feto en Situación Transversa.

 Feto en presentación Podálica.
 Feto en variedad de Frente.
 Embarazo múltiple.
 Gemelar monoamniótico Monocoriales.
 Sufrimiento fetal agudo en el primer periodo del parto.
 Macrosomía Fetal mayor de 4.500 grs.

Fetales relativas:

 Anomalías congénitas.
 Restricción del crecimiento intrauterino.
 Macrosomía fetal (entre 4000 y 4500 grs)

Ovulares absolutas:

 Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta,

 Placenta previa oclusiva total.
 Prolapso de cordón con feto vivo.
 Oligohidramnios severo.

Relativas:

 Placentas Previas oclusivas parciales.

 Polihidramnios Severo.

Debido a que algunas de estas indicaciones pueden ser controversiales, a

continuación, se analizan algunas de ellas.
1. En casos de desprendimiento prematuro de placenta, si los signos vitales maternos
están estables, no hay signos de coagulopatía, el sangrado vaginal es moderado y no
hay compromiso fetal o el feto está muerto, se prefiere el parto vaginal.

2. En casos de cirugía reconstructiva vaginal previa, la cesárea es una indicación

debido a una posible distocia de partes blandas, por la estrechez vaginal producto de
la operación.

3. Los miomas cervicales que obstruyen el canal del parto son indicación para
cesárea; no así los miomas pediculados o los miomas que se encuentren en la parte
inferior del cuerpo uterino, a menos que detengan el progreso del trabajo de parto.

4. En pacientes con cáncer invasor de cuello uterino estadio I, se debe manejar con el
criterio clásico de cesárea más histerectomía radical.

5. Los fetos en presentación podálica que nacen por vía vaginal, tienen un incremento
significativo de la mortalidad perinatal y de la morbilidad traumática con daño cerebral
permanente, en comparación con los nacidos por cesárea. Por otro lado, la posibilidad
de versión externa es controversial por tal motivo alrededor del 83% de las
presentaciones podálicas terminan en cesárea.

6. La incidencia de infección herpética en el embarazo es desconocida, se recomienda

la cesárea para mujeres con infección activa y embarazos a término, así la paciente
esté o no en trabajo de parto con o sin ruptura de membrana.

7. En 1916, Craigin formuló la famosa frase “una vez cesárea, siempre cesárea”, la
cual ha dejado de ser cierta debido a una serie de estudios que demuestran que la
posibilidad de desunión del segmento en cesáreas anteriores sometidas a parto
vaginal es del 0% al 6,4%, y la de ruptura uterina es de 0,5%. En caso de dos
cesáreas anteriores la indicación es controversial porque, a pesar de existir estudios
que indican que con un adecuado control obstétrico se puede llevar a cabo un parto
vaginal sin aumentar la morbi-mortalidad materno-fetal, se necesita de mayor
experiencia para que sea incluida en la práctica obstétrica diaria.

Preparación preoperatoria
En aquellas situaciones en las que no es necesaria la realización de una cesárea de
urgencia, y el tiempo lo permita, se deberán cumplir una serie de condiciones mínimas.

- Maduración fetal completada, para reducir al máximo el riesgo de problemas

respiratorios fetales, se deberá esperar preferentemente hasta alcanzar las 39
semanas de gestación.

- Debido a los efectos fisiológicos de la gestación y al enlentecimiento en el vaciado

de la cámara gástrica, la embarazada tiene un mayor riesgo de aspiración, por lo
que se recomienda que no se ingieran alimentos sólidos un mínimo de 6 horas
antes de la intervención o de 2 horas en el caso de líquidos, que tienen un tránsito
gástrico más rápido.
- Toda cesárea, deberá tener previa a la cirugía, un hemograma y un estudio de
coagulación. Se deberán pedir pruebas cruzadas en determinadas situaciones:
Anemia moderada-severa, anormalidades en la placentación y Preeclampsia
severa, especialmente si se ha desarrollado un síndrome de HELLP. En el resto de
los casos, sin factores de riesgo, no será necesario pedir pruebas cruzadas, ya
que recientes estudios han demostrado un riesgo de transfusión sanguínea inferior
al 1%, en pacientes sin factores de riesgo.

MEDIDAS PREOPERATORIAS A LA ADMISIÓN DE LA PACIENTE:

• MONITORIZACIÓN FETAL: auscultación FCF o RCTG fetal 20 minutos

previa a la entrada a quirófano de la paciente
- Comprobar AYUNO de 8 horas.
- Colocación de VÍA VENOSA PERIFÉRICA.
- Verificar si existe indicación de RESERVA DE SANGRE

• PRESENTACIÓN FETAL Y LOCALIZACIÓN PLACENTARIA: la ecografía

para conocer la estática fetal y la localización placentaria es recomendable en
situaciones especiales como placenta previa, situación transversa,
presentación podálica, gestaciones múltiples, útero polimiomatoso y siempre
que se considere oportuno.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

La profilaxis antibiótica reduce significativamente la incidencia de fiebre

postoperatoria, endometritis, infección de herida quirúrgica e infección de orina. El
parto por cesárea, especialmente si ésta es urgente o en curso de parto,
incrementa el riesgo de endometritis x 10. Es por ello que se recomienda la
profilaxis antibiótica sistemática, ya que reduce del riesgo de endometritis en un
60-70%.

Se realizará sistemáticamente profilaxis antibiótica endovenosa con una dosis

única de cefalosporina de primera generación (Cefazolina 2 g ev si > 80 Kg y
Cefazolina 1g ev si P de 4 horas) o pérdida hemática > 1.500ml se repetirá dosis
de profilaxis antibiótica.

Si alergia a la penicilina: Clindamicina 900 mg ev + Gentamicina 240 mg ev (en

caso de IMC>35 ajusta a Gentamicina a 5 mg/Kg).

Si indicación de cesárea y amniorrexis confirmada se recomienda añadir a la

profilaxis antibiótica Azitromicina 500 mg ev.

En caso de profilaxis antibiótica intraparto por SGB positivo o sospecha de

corioamnionitis se recomienda añadir Azitromicina 500 mg ev y no será necesaria
la administración de Cefazolina si la última dosis se ha colocado en las 4 horas
previas a la realización de la cesárea.

PROFILAXIS DE LA BRONCO ASPIRACIÓN PEROPERATORIA: La paciente

obstétrica presenta un riesgo incrementado de broncoaspiración de contenido
gástrico, especialmente en casos de vía aérea difícil que requieren ventilación
manual. Las recomendaciones de ayuno preoperatorio en cesáreas programadas
son: dos horas para líquidos claros, seis horas para sólidos y ocho horas para
alimentos grasos.
Como profilaxis farmacológica de la aspiración ácida se administrará de forma
combinada: un antagonista de receptores H2 (Ranitidina 50 mg IV) una hora antes
de la intervención y antiácidos no particulados (citrato sódico 30 ml, VO) justo
antes de iniciar la intervención. El citrato sódico aumenta el pH del estómago
inmediatamente y durante aproximadamente una hora, mientras que los
antagonistas de los receptores H2 requieren 30-40 min para ser efectivos.

• RASURADO ZONA INCISIÓN QUIRÚRGICA: No existe evidencia que el

rasurado se deba realizar de forma sistemática y sí puede aumentar el riesgo de
infección de la herida. En caso de ser necesario un rasurado, es preferible recortar
que afeitar. El recorte del vello debe realizarse antes de la cirugía mediante
máquina eléctrica quirúrgica, con cabezales de un solo uso, siempre fuera de
quirófano (en urgencias o Sala de Hospitalización) intentando no lesionar la piel.

SONDAJE VESICAL: Debido a que no existe evidencia suficientemente fuete

que justifique el uso sistemático del sondaje vesical en todas las cesáreas y que se
ha comprobado que puede aumentar el riesgo de infección urinaria postoperatoria
y la incomodidad materna, la tendencia actual es a minimizar su uso solo a casos
específicos con alto riesgo de lesión vesical o de hemorragia postparto. Se están
llevando a cabo estudios con el objetivo de identificar si el sondaje vesical
permanente podría aumentar los casos de retención urinaria y si la no utilización
de la misma realmente mejora la satisfacción de las pacientes.

El Tipo de Anestesia:

 Epidural.
Para acceder al espacio, se puede introducir una aguja a través de un espacio
intervertebral lumbar o a través del hiato y canal sacro. Se puede utilizar una
sola dosis o llevar a cabo la técnica continua, mediante la introducción de un
catéter de plástico en el espacio epidural para administrar dosis fraccionadas
del anestésico. La anestesia epidural es preferible al bloqueo espinal porque
tiene las siguientes ventajas.
1. Permite una anestesia segmentaria.
2. No se presenta cefalea.
3. La hipotensión es menos probable.
4. Disminuye menos el efecto motor.
5. Puede mantenerse por 1 a 2 días en el postoperatorio para aliviar el dolor.

Algunas de las desventajas de la anestesia epidural con respecto a la espinal

son las siguientes.
1. Mayor incidencia de reacciones sistémicas del anestésico.
2. Penetración inadvertida de la duramadre.
3. Se requiere mayor dosis de anestésico para obtener un efecto similar.
4. Es técnicamente más difícil de realizar.
 5. Es la analgesia preferida durante el trabajo de parto y también durante la
cesárea.

 Espinal.
La indicación obstétrica para la anestesia espinal es durante la cesárea porque
tiene las siguientes ventajas.
1. El punto de ubicación de la aguja se demuestra fácilmente por la aspiración
de LCR sin la dificultad que significa ubicar el espacio epidural.
2. No se requiere dosis de prueba y la anestesia se inicia rápidamente.
3. Tiene menos riesgo de toxicidad sistémica que en la epidural porque la dosis
del anestésico es mucho menor.
4. La concentración del anestésico en sangre materna es menor y, por tanto, la
concentración en sangre fetal es menor.

Una de las principales desventajas de la anestesia raquídea es que se administra una

vez y su efecto dura entre 40 y 75 minutos, por lo que si el procedimiento quirúrgico se
prolonga será necesario completar la operación con anestesia general. Por otro lado,
la hipotensión es brusca y severa y puede comprometer el bienestar fetal con mayor
frecuencia que la anestesia epidural.

Técnicas de Cesárea

Incisión en piel tipo Pfannenstiel: incisión suprapúbica transversa de +/- 10-

12cm y concavidad superior, dos dedos (3cm) por encima de la sínfisis púbica, con
bisturí frío.
Es la incisión de elección por sus excelentes resultados estéticos, menor dolor
postoperatorio, y menor tasa de dehiscencias y hernias de pared. La apertura de los
diferentes planos de la pared abdominal mediante disección roma se asocia a un
menor tiempo operatorio y a una disminución de la morbilidad materna (menos fiebre
puerperal). Tiene más riesgo de sangrado que la laparotomía media.
Laparotomía media infraumbilical: permite una apertura rápida, es poco
sangrante y un excelente campo quirúrgico. Se prefiere cuando está planificada una
potencial ampliación de la laparotomía hacia la porción superior del abdomen, cuando
existe cicatriz de laparotomía media infraumbilical previa y se puede considerar en
algunas situaciones de urgencia:
- hemorragia intraabdominal masiva
- en casos de necesidad de explorar el abdomen superior
- útero polimiomatoso
- trastornos de coagulación con alto riesgo de sangrado
- alto riesgo de histerectomía postparto

Técnica de pelosi: Incisión de piel similar a Pfannenstiel, con disección

utilizando electro bisturí hasta aponeurosis, Se realiza una pequeña separación de
músculos rectales para luego continuar con disección digital el resto de línea media y
entrada a peritoneo. No se diseca peritoneo visceral y por tanto, no se desplaza la
vejiga hacia inferior. Se realiza apertura de útero por disección descrita en línea media
pero la prolongación lateral de esta es sólo por tracción digital. Se realiza extracción
fetal, posterior a lo cual se administra oxitocina esperando alumbramiento espontáneo.
Subcutáneo: la apertura del tejido subcutáneo se realizará mediante disección roma
(se asocia a menor tiempo operatorio y menor posibilidad de dañar vasos).
Aponeurosis: incisión transversa de la fascia en la zona media con bisturí
(frio/eléctrico) y ampliación lateral en dirección cefálica.
Músculos rectos: en cesáreas electivas, se realizará la disección del plano muscular
subaponeurótico partiendo por la línea media y teniendo especial cuidado con la
hemostasia de vasos perforantes. No existe evidencia de que mejore resultados
posoperatorios, pero sí que aumenta el tiempo, dolor postoperatorio y mayor
sangrado. Por tanto, en pacientes sin cesárea previa se realizará la separación manual
de los músculos rectos en sentido vertical hasta identificar el peritoneo.
Apertura del peritoneo: se realizará digitalmente de forma preferente para minimizar
el riesgo de lesión. Si existen o se sospechan adherencias entre la pared abdominal
anterior y el útero es preferible realizar una apertura digital del peritoneo lo más cerca
posible del abdomen superior. Si no es posible y la incisión instrumental es necesaria,
se realizará de manera cautelosa con incisiones poco profundas y bajo visión directa.
Plica vesical: Se identifica el segmento uterino (menor grosor y adherencia laxa al
peritoneo visceral) y se abre transversalmente el peritoneo visceral, generalmente
haciendo una pequeña incisión con tijera y posteriormente disección digital se
consigue descenso de la vejiga. Se modificará la posición de la valva suprapúbica de
manera que proteja la vejiga antes de la entrada en el útero para evitar una posible
lesión durante la extracción fetal.
Un único ensayo randomizado demostró que el NO descenso de la plica
vesicouterina estaba asociado con menores tiempos operatorios, menor sangrado y
menor necesidad de analgesia, sin embargo, las consecuencias a largo plazo no
fueron estudiadas. Si se anticipa una extracción fetal dificultosa por la presentación, es
preferible el descenso, así como en pacientes que no han iniciado trabajo de parto

HISTEROTOMÍA La incisión puede ser transversal o vertical. El tipo de incisión

depende de varios factores, incluyendo la posición y tamaño fetal, localización de la
placenta, presencia de miomas y desarrollo del segmento uterino. La principal
consideración es que la incisión debe ser lo suficientemente grande como para permitir
una extracción fetal atraumática.

Incisión segmentaria transversal baja (de elección): La incisión miometrial se

realizará con bisturí frio, a lo largo del segmento uterino, en la zona medial, y
posteriormente se ampliará lateralmente de manera digital, con orientación transversa
y arciforme para evitar la lesión de los vasos uterinos. Resulta más rápida y tiene
menor riesgo de trauma inadvertido del feto, y reduce la pérdida sanguínea y la
extensión de la incisión.

Incisión corporal vertical o clásica: hay dos tipos de incisiones verticales.

- Incisión vertical baja: se realiza a nivel del segmento uterino. La mayor desventaja
es la posibilidad de extensión cefálica hacia el fondo uterino o caudalmente hacia la
vejiga, cérvix o vagina.
- Incisión vertical clásica: se realiza a nivel del cuerpo uterino o fundus. Se asocia
con mayor frecuencia de ruptura uterina (4 a 9%) comparado con la incisión vertical
baja (1 a 7%) y transversa baja (0.2 a 1.5%). También se asocia con mayor tasa de
morbilidad materna: mayor riesgo de sangrado e infección. Las consideraciones
generales en las que puede ser útil realizar una incisión vertical son:
- parto pretérmino (<26 semanas) sin estar formado el segmento uterino inferior.
- situación transversa con dorso fetal inferior sin segmento uterino inferior formado.
- miomas cervicales de gran volumen.
- adherencias importantes en el segmento uterino inferior.
- cesárea perimortem.
- placenta previa con grandes vasos dilatados en el segmento uterino inferior

En pacientes con antecedente de cesárea anterior o cirugías abdominales

previas con presencia de adherencias en la zona del segmento uterino, se
realizará la incisión en la parte superior del segmento para evitar lesionar la
vejiga.

Extracción del feto y placenta

Presentación fetal cefálica: el primer cirujano procederá a la introducción de su

mano en la cavidad uterina para elevar y flexionar la cabeza fetal hasta la zona de la
histerotomía. Posteriormente el cirujano ayudante procede a realizar presión fúndica
transabdominal. Una vez se ha producido el expulsivo de la cabeza fetal, se procederá
a la extracción del hombro anterior y luego el posterior y finalmente, el cuerpo fetal.
Presentación fetal podálica:
- Desimpactación de las nalgas en caso de presentación baja.
- Tracción inguinal hasta expulsivo de la presentación.
- Liberación de asa de cordón umbilical antes de proceder a siguientes maniobras.
- Maniobra de Rojas: rotación de cuerpo fetal 180º hacia un lado y luego hacia el otro
para conseguir el desprendimiento de ambos hombros.
- Tracción fetal mantenida desde la cintura pélvica del feto formando un ángulo inferior
a 90º respecto al tronco materno hasta expulsivo de cabeza fetal. En caso de no
producirse ésta, se procederá a la realización de la Maniobra de Mauriceau, que
consiste en cabalgar la región ventral feto sobre el brazo derecho del cirujano principal
a la vez que se introduce el dedo medio en la boca del feto mientras se coloca la mano
derecha en sus hombros. Posteriormente, se procederá a la tracción fetal también con
el feto formando un ángulo inferior a 90º respecto al tronco materno hasta expulsivo de
cabeza fetal.

ALUMBRAMIENTO: Idealmente, se realizará un alumbramiento dirigido mediante la

administración de oxitocina según protocolo habitual y la tracción mantenida suave del
cordón y presión en fondo uterino. No se recomienda el alumbramiento manual pues
esta maniobra incrementa el riesgo de endometritis y pérdida hemática post-cesárea
con mayor descenso de la hemoglobina postoperatoria y mayor estancia hospitalaria.
Una vez extraída la placenta, se realiza una revisión manual de la cavidad endouterina
con una gasa desplegada, con el fin de reducir el riesgo de retención de membranas o
placenta y favorecer la contracción uterina. No existen estudios que demuestren la
utilidad de la dilatación cervical después del alumbramiento en casos de cesárea
programada, por lo que no se realizará sistemáticamente
HISTERORRAFIA

- El cierre del útero se realiza en monocapa no transfixiante con sutura reabsorbible

circular sintética multifilamentosa trenzada del nº 1. La sutura se inicia colocando un
punto suelto en cada ángulo lateral de la incisión y posteriormente se realiza una
sutura continua de manera preferente. Otras opciones serían una única sutura
continua o dos hemicontinuas. El cierre en una única capa se asocia a menor tiempo
operatorio y no existen estudios concluyentes respecto a mayor riesgo de rotura
uterina en siguientes gestaciones con relación a la sutura en dos capas. La sutura
transfixiante se ha relacionado con mayor isquemia del tejido y mayor riesgo de rotura
uterina en posteriores gestaciones. En caso de una incisión corporal, se realizará el
cierre de las 2 o 3 capas dependiendo del grosor miometrial, debido al riesgo
incrementado de rotura uterina.
- La reparación in situ de la histerorrafia es la técnica de elección ya que presenta
menores tasas de endometritis y mayor rapidez en la restauración de la función
intestinal. En caso de importante sangrado intraquirúrgico, se valorará la
exteriorización del útero puesto que esta maniobra ofrece menor pérdida hemática con
menor descenso de la hemoglobina, pese a no hallarse diferencias estadísticamente
significativas en la necesidad de transfusión sanguínea. No hay diferencias en cuanto
al dolor, náuseas o vómitos.
- Una vez realizada la histerorrafia se debe realizar una revisión cuidadosa de la
hemostasia, así como de los anejos y recuento de gasas.

Cierre del útero y la pared abdominal

Cierre de Peritoneo: No se recomienda suturar el peritoneo visceral ni parietal. De

esta manera se reduce el tiempo operatorio, la morbilidad materna y disminuye la
necesidad de analgesia postoperatoria. No existe en la actualidad evidencia del
beneficio del no-cierre en cuanto al aumento de formación de adherencias.
Músculos Rectos: La reaproximación quirúrgica de los músculos rectos no se
recomienda ya que aumenta el dolor postoperatorio.
Cierre de la Fascia: Se realizará una sutura continua con sutura reabsorbible
triangular sintética multifilamentosa trenzada del número 1, con una separación entre
puntos de 1cm y abordando 0.5 cm de tejido de cada lado. No se recomienda cruzar
los puntos en la sutura continua de la fascia ya que aumenta la isquemia del tejido sin
proporcionar beneficios a corto o largo plazo.
Aproximación de tejido Subcutaneo: En pacientes con más de 2cm de tejido
subcutáneo se aconseja sutura del subcutáneo con sutura de absorción rápida 2/0 con
el objetivo de evitar la formación de seromas o hematomas en dicha capa y también
sobre todo en aquellos casos donde se realice una sutura intradérmica con el fin de
reducir la tensión que soporta la sutura. No se recomienda el uso de drenajes tipo
redon ni de ningún otro tipo de forma sistemática, ya que no disminuyen la incidencia
de infección de la herida quirúrgica ni de seromas ni hematomas. Se valorará la
colocación de drenajes en las siguientes situaciones:
- Subaponeurótico en caso de cesárea iterativa si existe lesión muscular.
- Síndrome de HELLP si se realiza una incisión tipo Pfannenstiel.
- Supraponeurótico en pacientes obesas (IMC pregestacional>30).
- A criterio médico si alto riesgo de sangrado.
CIERRE DE LA PIEL El cierre de la piel con sutura intradérmica (de preferencia con
sutura reabsorbible) presenta menor riesgo de dehiscencia de la herida quirúrgica
respecto al cierre con grapas, por lo que será la técnica de elección.
No está clara la superioridad de la sutura intradérmica versus cierre con grapas
respecto a la infección de herida quirúrgica, la formación de seromas o hematomas ni
la tasa de reingresos. Los resultados estéticos, el dolor en el momento del alta y la
satisfacción de la paciente son similares con ambas técnicas. La sutura intradérmica
aumenta el tiempo quirúrgico una media de 5 minutos respecto a la colocación de
grapas.

PLANO PFANNENS PELOSI MISGAY JOEL- MISGAY

TIEL LADACH COHEN LADACH
MODIFICA
DA
PIEL Incisión de Incisión de Incisión de Incisión Incisión de
Pfannenstiel Pfannensti Joel- de Joel- Joel-Cohen
el Cohen Cohen
SUBCUTANE Disección Disección Disección Disección Disección
O bisturí frio. bisturí bisturí frio bisturí frio bisturí frio
eléctrico. 3cm/ 3cm/ 3cm/
Digital Digital Digital
FASCIA Disección Disección Disección Disección Disección
con tijeras. bisturí bisturí frio bisturí frio bisturí frio
eléctrico. 3cm/ Tijera 3cm/ 3cm/ Tijera
recta. Digital recta.
MUSCULOS Se separan Disección Disección Disección Disección
RECTOS de las digital digital digital digital
Fascia. sentido sentido sentido sentido
vertical vertical vertical vertical
PERITONEO Disección Disección Disección Disección Disección
con tijeras. roma. roma roma roma
PLICA Disección No Disección Disección Disección
VESICOUTERI Disección
NA
HISTEROTOMI Segmentaria Segmentar Segmentar Segment Segmentari
A transversa. ia ia aria a
transversa. transversa. transvers transversa.
Amnios a. Amnios
Integro. Amnios Integro.
Integro.
ALUMBRAMIE Tracción/ Tracción Manual. Manual.
NTO Manual
HISTERORRA Dos planos, Un plano Un plano Un plano, Un plano
FIA continuos. continuo, continuo, discontin continuo,
cruzado. cruzado. uo. cruzado.
SUTURA DE Peritonizació No No No
PARED n. Peritonizac Peritonizac Peritonizac
 Fascia: ión. ión. ión.
Continua/ Fascia: Fascia: Fascia:
Discontinua. Continua. Continua. Continua.
Piel: Piel: Piel: 3 Piel:
Intradérmica. Intradérmic puntos de Intradérmic
a / Grapas. colchonero a.
.

MEDICACIÓN POSTOPERATORIA:
SUEROTERAPIA:
- 1500 ml de suero glucosado al 10% y ringer 1000-1500 ml alternados, en 24 horas.
UTEROTÓNICOS:
- 10 unidades de Oxitocina en sueros alternos, las primeras 12 horas.
PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA:
- La cesárea es un factor de riesgo independiente de enfermedad tromboembólica. Por
lo tanto, se aconseja profilaxis con heparina de bajo peso molecular a las gestantes
sometidas a una cesárea que presenten algún otro factor de riesgo trombótico.
- Se administrará heparina de bajo peso molecular (5000-7500 UI / 24 horas
subcutanea), a las 6 horas post-retirada del cateter o de IQ (si anestesia general) y se
mantendrá hasta la movilización de la gestante, si coexiste algún otro factor de riesgo
como:
· Edad materna > 35 años
· Obesidad (IMC>25 antes de la gestación)
· Insuficiencia venosa severa
· Infección con repercusión sistémica
· Preeclampsia
· Patología materna asociada con riesgo trombótico: cardiopatía, patología pulmonar,
enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome nefrótico o neoplasia
ANALGESIA:
Según la técnica anestésica utilizada durante la cesárea, (Epidural o Intradural) se
prescribirá el protocolo analgésico: Pacientes a las que se ha administrado una dosis
de cloruro mórfico por vía epidural durante cesárea: (protocolo E)
 AINEs pautados: Dexketoprofeno 50 mg e.v. (o Metamizol 2 g e.v.,
como segunda opción) cada 8 horas.
 Analgesia de rescate: Paracetamol 1g/8h/ev..
 Ondansetrón 4mg ev para tratamiento de náuseas o vómitos
postoperatorios si precisa.
 Protección gástrica si está indicada: pantoprazol 40 mg ev
Pacientes con técnica intradural durante cesárea, a las que no se ha administrado
cloruro mórfico
 Metadona 4-5 mg vía subcutánea cada 6-8 horas, alternando con:
AINEs pautados: Dexketoprofeno 50 mg e.v. (o Metamizol 2 g e.v.,
como segunda opción) cada 8 horas.
 Analgesia de rescate: Paracetamol 1g/8h/ev.
 Ondansetrón 4 mg ev si nauseas o vómitos postoperatorios
 Protección gástrica si está indicada: pantoprazol 40 mg ev
Complicaciones
Con los avances en la ciencia médica, la cesárea se ha convertido en un
procedimiento frecuente y casi rutinario a la hora de resolver problemas obstétricos
pero, por tratarse de un acto quirúrgico, no está exento de complicaciones que pueden
ser inmediatas o tardías.

 Inmediatas: Son las que se presentan durante el acto quirúrgico o en el

postoperatorio inmediato. Las más frecuentes son las que se enumeran a
continuación:

1. Prolongación de la incisión hacia los ángulos que puede ocasionar lesión de los
grandes vasos uterinos con la formación de hematomas.
2. Lesiones de vejiga son frecuentes durante la incisión abdominal en pacientes con
intervenciones anteriores cuando la vejiga ha quedado suspendida, adherida al
peritoneo parietal o al segmento uterino durante la apertura del útero.
3. Cuando a nivel pélvico hay dilataciones vasculares en la reflexión vesico-uterina o
hacia las porciones laterales del útero pueden ocurrir sangrados profusos. Para
evitarlo hay que practicar una hemostasia cuidadosa ligando los grandes vasos y
electrocoagulando los pequeños con especial cuidado en revisar el lecho antes de
realizar la síntesis de la pared abdominal.
4. Complicaciones respiratorias tipo embolismo pulmonar que puede ser de líquido
amniótico o de origen vascular.
5. Las lesiones intestinales son poco frecuentes y ocurren cuando la paciente tiene
antecedentes de laparotomías anteriores con múltiples adherencias.
6. En el postoperatorio inmediato puede aparecer una distensión vesical por atonía. En
estos casos se debe colocar sonda vesical y movilizar precozmente a la paciente.
7. Complicaciones anestésicas:
Hipotensión. El útero grávido produce una obstrucción parcial de la vena cava inferior
que disminuye el retorno venoso en la posición supina
Cefalea. Cuando se punza accidentalmente la duramadre durante el bloqueo epidural
o bien cuando la punción fue deliberada por tratarse de un intento de bloqueo espinal,
El orificio en la meninge puede permitir la salida de LCR que resulta en una
disminución del soporte hidráulico de las estructuras intracraneales. La consecuencia
es la aparición de cefalea intensa, exacerbada con la bipedestación y, ocasionalmente
paresia temporal del nervio craneal trigémino
Inyección subaracnoidea. Se requiere una dosis cinco veces superior para producir
un bloqueo por vía epidural que por vía subaracnoidea. Por eso la inyección accidental
en el espacio subaracnoideo de la dosis anestésica prevista para un bloqueo epidural
puede producir un bloqueo raquídeo alto o total. En estos casos aparece apnea y
bradicardia y se ha señalado asistolia en algunos casos
Convulsiones. Cuando se elevan demasiado las concentraciones plasmáticas de un
anestésico local, se producen manifestaciones de toxicidad del sistema nervioso.

 Tardías: Son las que se presentan en el puerperio tardío o inclusive meses

después de la operación. Las más frecuentes se enumeran a continuación:
1. Puede ocurrir un hematoma de pared abdominal cuando ha quedado un vaso
sangrante en cualquiera de los tejidos incididos, se debe localizar el vaso para ligarlo o
electrocoagularlo.
2. Dehiscencia de herida y/o eventración que es menos frecuente en las incisiones
transversales que en las longitudinales.
3. La infección de la herida operatoria es una complicación poco frecuente que
depende mucho de factores: generales (deficiencias nutricionales, bajo nivel
socioeconómico, falta de control prenatal, etc), preoperatorios (ruptura prolongada de
membranas, número de tactos vaginales) y intraoperatorios (mala técnica quirúrgica,
tiempo operatorio prolongado, técnicas de asepsia y antisepsia).
4. Las fístulas del recto o de la vejiga son también complicaciones poco frecuentes que
se manifiestan, generalmente, después del mes de postoperatorio.
5. La endometritis es una patología infecciosa de la cavidad uterina que aparece entre
el cuarto y el quinto día del postoperatorio y se caracteriza por presentar loquios
fétidos, subinvolución uterina, fiebre y leucocitosis. Está asociado a los mismos
factores de riesgo que se describieron para la infección de la herida operatoria
6. La infección urinaria suele aparecer a la semana de la operación, producto de
sondas mal esterilizadas, contaminación con materias fecales o por un aseo vulvar
inadecuado previo a la inserción de la sonda.

Cuidados postoperatorios

Durante el postoperatorio, se recomiendan las siguientes indicaciones para evitar las

complicaciones descritas:
1. Control de signos vitales cada hora por cuatro horas y luego cada seis horas por
veinticuatro horas.
2. Evaluar el tono uterino y, en caso de hipotonía, administrar oxitócicos.
3. Control de líquidos ingeridos y excretados.
4. Control del peristaltismo intestinal, auscultando el abdomen para evaluar la
presencia de ruidos hidroaéreos.
5. Control de hemoglobina y hematocrito, sobre todo si hubo abundante sangrado
intraoperatorio.
6. Deambulación precoz.