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Flujo Vaginal

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FLUJO VAGINAL

La vagina normalmente produce un líquido claro totalmente transparente o casi transparente y que se torna filante hacia mitad de ciclo. Se oscurece ligeramente inmediatamente antes y después de la menstruación. Carece de olor, y excepto durante el ciclo menstrual e inmediatamente antes y después, es casi o totalmente transparente.

Los siguientes cambios en el flujo vaginal indican enfermedad que puede ser infecciosa, inflamatoria o ambas: 1. olor fuerte o desagradable 2. color o presencia de sangre (excepto durante los períodos explicados arriba) 3. presencia de prurito ,sensación, quemante, inflamación, enrojecimiento o lesiones en los labios vaginales La presencia de flujo vaginal anormal y en el caso de los hombres, la secreción uretral, ha sido relacionarla con enfermedades de transmisión sexual. Existen diferentes microorganismos involucrados dentro de esta patología: Gardnerella vaginalis, asociado con vaginosis bacteriana. Candida spp y Trichomona vaginalis con vaginitis. Neisseria gonorrohoeae, Chlamydia trachomatis y virus Herpes simplex con cervicitis. El examen directo y el Gram de flujo vaginal o secreción uretral pueden brindar un diagnóstico etiológico rápido para la mayoría de estos microorganismos, lo que garantiza que el tratamiento sea el adecuado. Condiciones necesarias para la toma de muestra:  Alejada de la menstruación.  24 hs. antes:- No mantener relaciones sexuales  3 días antes: - No colocarse óvulos, pomadas, antisépticos vaginales, ni talcos. No tomar antibióticos. Entre las infecciones más frecuentes que producen flujo vaginal anormal se encuentran las siguientes:

Vaginosis bacteriana.(VB): proceso infeccioso causado por múltiples microorganismos de la vagina se produce por el crecimiento excesivo de una bacteria anaérobica y Gardenella vaginalis. produce inflamación y cambios físicos y químicos en la secreción vaginal, tornándola de color grisáceo; hay liberación de unas sustancias llamadas aminas, responsables del característico ³olor a pescado´ que se nota más después de las relaciones sexuales y durante el periodo menstrual. El tratamiento debe indicarse para ambos miembros de la pareja en forma simultánea, quienes evitarán el contacto sexual hasta que se determine la curación de la enfermedad. La presencia de la VB ha sido asociada a un aumento de los casos de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) luego de cirugías tales como la histerectomía o el aborto.

La presencia de la VB en la mujer embarazada puede aumentar el riesgo de complicaciones del embarazo. bebés prematuros o con bajo peso. La VB puede aumentar la susceptibilidad de la mujer a contraer otras ITS, tales como la clamidia y la gonorrea. Algunas veces, las bacterias que provocan la VB pueden infectar el útero (matriz) y las trompas de Falopio. A este tipo de infección se le llama enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). La EIP puede provocar infertilidad o suficientes daños a las trompas de Falopio como para aumentar el riesgo de un embarazo ectópico e infertilidad en el futuro.

Candidiasis vaginal. Se presenta ante los cambios del pH vaginal la Candida albicans, espora que se encuentra en la flora normal de la vagina, acelera su reproducción, causando síntomas caracterizados por flujo vaginal anormal en gran cantidad, de color blanco y grumoso; edema y enrojecimiento de la vulva y la vagina, con comezón, ardor constante y dolor al momento de las relaciones sexuales, aumentando los síntomas en los días previos a la menstruación, en el embarazo o en pacientes diabéticas, o por el uso prolongado de ropa sintética. Tricomoniasis. Es la enfermedades más frecuentes del tracto genital inferior femenino. Es causada por la Tricomona vaginalis, parásito unicelular que generalmente es transmitido vía sexual por personas infectadas. Se presenta como una inflamación vaginal con flujo anormal abundante, amarillento o verdoso, espumoso con pequeñas burbujas de aire y con mal olor. Hay ardor y comezón, aunque hasta en un 50% de los casos se presenta sin síntomas, excepto por el flujo anormal. El tratamiento debe indicarse también al varón. Infección gonocócica. Es una enfermedad contagiosa transmitida por contacto sexual; puede presentar inflamación pélvica acompañada de dolor en el bajo vientre y un escurrimiento de flujo purulento proveniente del cuello de la matriz; cuando se complica puede afectar incluso al hígado y otros órganos. Debe tratarse a la pareja hasta erradicar la infección. Infección por Chlamydia trachomatis y Mycoplasma. Esta enfermedad puede cursar asintomática hasta en 60% de los casos, o bien presentar secreción del cuello de la matriz, las glándulas de la vulva se inflaman, y ocasionalmente causan dolor durante las relaciones sexuales. Puede volverse crónica, afectando el interior de la matriz y de las trompas, y causando con ello problemas de infertilidad. Hay otras enfermedades de transmisi n sexual que no ó presentan flujo vaginal anormal, como sífilis, chancro blando o chancroide, herpes genital y la infección causada por el virus del papiloma humano (altamente relacionada con el cáncer cervicovaginal); INFECCIONES VULVOVAGINALES MECANISMOS PROTECTORES VAGINALES:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Indemnidad anatómica y fisiológica de la vulva y el periné Flora microbiana nativa Hormonas reproductivas Moco cervical Indemnidad de epitelios Inmunidad Otros

1.- Indemnidad anatómica y fisiológica de la vulva y el periné De la correcta aposición de los labios menores se mantiene la barrera mecánica que separa el ambiente vaginal del externo conservando así las condiciones apropiadas de humedad, temperatura y p

2.- Flora microbiana vaginal. Recién nacida Prepuberal
Estéril Micrococos, estreptococos (alfa hemolítico y no hemolítico), enterobacterias, difteromorfos

Aeróbica Estafilococos Cocos Gram (+) Adulto Bacilos
Corinebacterium Estreptococs Lactobacilos

Anaeróbica
Peptoestreptococos Lactobacilos Clostridium Veillonella Bacteroides Mobiluncus

Cocos Gram Enterobacterias (-) Bacilos Gardnerella vaginal

EMBARAZO: Aumentan proporcionalmente: Estafilococos coagulasa negativa, Lactobacilos, Levaduras. POSTMENOPAUSIA: Semejante a la flora prepuberal. El Lactobacilus cumple un rol fundamental al producir peróxido de hidrógeno el que al interactuar con O2 produce un radical hidroxilo que es tóxico para una amplia variedad de organismos y al combinarse con el ión cloro produce choradinium ion que es tóxico para las bacterias. Además está su conocido efecto de producir acido láctico a partir del glicógeno contenido en las celulas superficiales e intermedias del epitelio vaginal, y de esta manera bajar el pH a <4,5 lo que también es tóxico para muchas bacterias patógenas. 3.- Hormonas reproductivas El epitelio escamoso del exocervix y la vagina, acumula glicógeno en la zona intermedia y superficial en respuesta al estradiol que se produce en el ovario. Esto repercute en el espesor del epitelio: máximo en la fase folicular: 45 capas de células, fase lútea 30, prepuber y postmenopausia entre 5 y 15; y en la cantidad de sustrato para la producción del acido láctico. 4.- Moco Cervical La vagina no tiene glándulas, por lo tanto toda el fluído que con tiene proviene fundamentalmente del moco cervical. Este contiene agua, moléculas de mucus, compuestos bioquímicos y células.El moco de tipo G de Odeblad es el que tiene mayor propiedades antibacterianas ya sea por su viscosidad, por el contenido celular (linfocitos - leucocitos) y por las globulinas. 5.- Indemnidad de epitelios Esta debe comprender al epitelio cilíndrico del canal cervical, el epitelio pluriestratificado vaginal, el pluriestratificado cornificado que se extiende desde los labios mayores al resto de la piel y el epitelio de transición de los labios menores. 6.- Inmunidad Como otras cavidades colonizadas la defensa humoral y celular es fundamental en la mantención del equilibrio entre los microorganismons y el huésped. Condiciones que la disminuyen como diabetes, sida, cáncer avanzado, anemia siempre deben ser considerados cuando hay una evolución tórpida. Especial relevancia adquiere en cuadros recurrentes de

candidiasis donde se han identificado varios tipos de aberraciones inmunológicas mediadas por células. Cuando se rompe el equilibrio entre los mecanismos protectores vaginales y los microorganismos patógenos se presentan 3 entidades clínicas principales: I.- Las que presentan un compromiso local: Vaginitis, Cervicitis y Vulvitis II.- Enfermedades de Transmisión Sexual, con lleva una connotación epidemiológica específica y una gran diversidad clínica, y III. Procesos Inflamatorios Pélvicos que son los síndromes producidos por el ascenso de los microorganismos cervicales comprometiendo los parenquimas en forma ascendente.

1.-VAGINOSIS BACTERIANA
Es la más frecuente forma de infección vaginal en la mujer con vida sexual activa. Es un síndrome caracterizado por flujo blanquecino y reemplazo del Lactobacilo por una aumentada flora bacteriana tanto aeróbica como anaeróbica con un franco predominio de esta última, ej: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Bacteroides. En general nunca se observa edema o hiperemia de la vulva o mucosa vaginal, y la pareja sexual es asintomática. La relación entre Vaginosis Bacteriana (VB) y prematurez ha sido ampliamente establecida : RPO, Parto Prematuro, RCIU, morbilidad infecciosa puerperal y neonatal; así como el aumento de celulitis en pacientes histerectomizadas.

Patogenia: El Mobiluncus y varias especies de Bacteroides producen acido succínico, que disminuye la migración de los neutrófilos hacia las bacterias además de inhibir la fagocitosis. Además la fosfolipasa A2 elaborada por la flora de la VB produce contrac ción uterina en pretérmino y ruptura de membranas. Diagnóstico: En base al antecedente de descarga vaginal blanquecina homogénea y un simple estudio de laboratorio de ésta. 1. pH vaginal: 5.0 a 6.0 2. El análisis microscópico directo del flujo muestra células epiteliales cuyos bordes están difuminados por la gran cantidad de bacterias adheridas Clue cells, además de identificarse el Mobiluncus. 3. Test de Amina: Se agregan algunas gotas de KOH (10%) a la secreción vaginal obteniéndose olor a pescado. Esto se debe a varias aminas producto del metabolismo de la flora productora de la VB. 4. Test de Prolina Aminopeptidasa Tratamiento: Agente

Vía
Oral

Dosis 750 mg

a

1gr

/

día

por

7

días

Metronidazol

2 gr / dosis única Vaginal 5 gr de crema (0,75%) c /12 hr /5 días 2 gr / dosis única

Tinidazol

Oral 600 mg/día 7 días

EMBARAZO: Clindamicina
Ampicilina

Vaginal Oral

5 gr/dia (2%) por 7 días 2 gr/día por 7 días

2.- CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
Es una infección de mucosa vaginal y piel vulvar producida por especies de Candidas,) es el causal en 85 a 90% de las pacientes cuyos cultivos de hongos son positivos.

Diagnóstico: Clínicamente se refiere prurito en los labios menores y el vestíbulo uretrovaginal, hiperemia vaginovulvar y la descarga que típicamente es adherente con glóbulos como leche cortada. El exámen microscópico directo con KOH nos permite ver las hifas el cultivo permite confirmar el dignóstico e identificar la especie de Candida. Tratamiento: Solo las pacientes sintomáticas, tratando a la pareja ya que se observa un 10% de uretritis y balanitis en varones infectados. El esquema es vía general y local. AGENTE
Fluconazol Ketoconazol Itraconazol Clotrimazol

VIA
Oral Oral Oral Vaginal

DOSIS
150 mg dosis única 200 mg 3-5 días 200 mg 1-3 días crema 1%: 5 gr/día 7 a 14 días óvulos 100 mg/día por 6 días óvulos 500 mg dosis única crema 2% 5 gr /día por 7 días óvulos 100 mg por 7 días óvulos 200 mg por 3 días óvulos 100.000 U / día por 14 días Cápsulas gelatina 600 mg c/12 hr por 14 días

Miconazole Nistatina Acido Bórico

Vaginal Vaginal Vaginal

EMBARAZO: cualquier régimen local con imidazoles, y en el primer trimestre solo las pacientes severamente infectadas. 3.- TRICOMONIASIS VAGINAL Enfermedad causada por un protozoo. Etiopatogenia: El daño lo produce sobre el epitelio pluriestratificado directamente, mediado por proteínas de superficie y donde produce microulceraciones. El intenso exudado que se genera a continuación eleva el pH permitiendo el desarrollo de microorganismos patógenos . Clínica: El período de incubación es entre 4 a 28 días, y el cuadro clínico es muy variable y se exacerba con la menstruación. Puede ser asintomática o referir prurito vulvovaginal, flujo de mal olor, disuria, sinusorragia, dispareunia. Al examen este puede ser normal o presentar vulvitis, descarga vaginal amarillo verdosa abundante por genitales externos, inflamación de pared vaginal, cervicitis mucopurulenta o macularis (colposcopía). Laboratorio: pH >4.5, Visualización de su movilidad al exámen directo y de su forma a la citología y gram, el cultivo es de una alta sensibilidad (90%)

Tratamiento: De pareja AGENTE
Metronidazol Tinidazol Nimorazol

VIA
Oral

DOSIS
2 gr dosis única

750 - 1000mg / día por 7 días Oral Oral Vaginal Vaginal (*)Oral 2 gr dosis única 2 gr dosis única 100 mg /día por 6 días 500 mg /día por 7 días 2 gr dosis única

EMBARAZO:
Clotrimazol Metronidazol

(*): Solo en el segundo y tercer trimestre, en casos severos (asociación con BV), por una sola vez y cercana al parto Recurrencia de la enfermedad: Reinfección, no realizar el tratamiento, baja biodisponibilidad por inacivación hepática, o competencia local con bacterias y finalmente resistencia al metronidazol. OTRAS VAGINITIS 1. Alérgica 2. Premenarquia 3. Post menopausia 4. Cuerpo extraño vaginal 5. Cancer cervicouterino avanzado 6. Cervicitis Los otros cuadros clínicos locales importantes son cervicitis, vulvitis, uretritis, Bartholinitis y Skenitis, cuyas etiologías las describiremos en la clase de ETS. CERVICITIS 1. Neisseria gonorhoeae 2. Chlamydia trachomatis 3. Trichomonas vaginalis 4. Herpes simplex VULVITIS 1. Herpes simplex 2. Candida albicans 3. Trichomonas vaginalis URETRITIS 1. Neisseria gonorhoeae 2. Chlamydia trachomatis

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL VAGINITIS
Vaginosis Bacteriana Irritación vulvar Síntomas Disuria Olor Eritema mucosa vaginal Flujo Consistencia Color pH Directo Laboratorio Células epiteliales PMN/cel Epiteliales Enfermedad Perinatal ++ Candidiasis Tricomoniasis ++ + +o++ +Espeso Blanco <4,5 Hifas (50%) Normal Variable +++ +o+o++ Espumoso Amarilloverdoso 6,5 a 7 Tv (70%) Normal >1 +o+o-

Eritema labial Homogéneo espumoso Gris - blanco 5a6 Bacilos móviles Clue cells <1

Signos

Test de Amina ++ ++

PAPANICOLAU.la prueba de Pap: Es un examen de detección temprana para el cáncer cervical (1943 por el Dr. George Papanicolaou). La prueba de Pap examina las células de la cérvix, o cuellouterino. La descarga vaginal normal contiene las células que son vertiente de la cerviz y del útero. Muestras de estas células se toman para la prueba de Pap. Por ello no usar tapones, duchas vaginales o medicamentos vaginales por lo menos 24 horas antes de hacerse la prueba de Pap. Durante la examinación ginecológica, un espéculo se inserta en la vagina para poder ver la cerviz y la vagina. Inserta un cepillo especial en la abertura cervical para muestrear las células endocervicales. Luego raspar suavemente la cérvix, el exterior de la cerviz (portio) con una espátula pequeña para conseguir las muestras de la descarga que contienen las células cervicales. Estas muestras se colocan en unaportaobjetos, y se envían a un laboratorio para examen detallado. Clasificación de células escamosas en la prueba de Pap El antiguo sistema desarrollado por el Dr. Papanicolaou ha sido substituido por el Sistema de grado CIN (NIC) y el sistema de Bethesda. CIN (por sus siglas en ingles) representa neoplasia intraepitelial cervical e implica una aberración subyacente en la proliferación de las células. En la mayoría de los casos, ésta es una lesión precancerosa la cual se trata fácilmente con curación del casi 100%. El sistema de grado CIN y el sistema de Bethesda están en uso extenso. Clasificación de Anormalidades en las Células Escamosas

Descripción
Normal Atípia reactiva o neoplástica HPV

Grado de CIN
Normal Atípia celular

Sistema De Bethesda (1) Normal
ASCUS (2)

Clase (anticuada) Clase I
Clase II

HPV SIL de grado bajo (3) Clase II Atípia, "atípia Atípia con HPV cóndilomatosa" y " SIL de grado bajo Clase II atípia koilocítica " Displasia Leve CIN I SIL de grado bajo Clase III Displasia Moderada CIN II SIL de grado alto Clase III Displasia Severa CIN III SIL de grado alto Clase III Carcinoma "in-situ" CIS SIL de grado alto Clase IV Cáncer Invasor Cáncer Invasor Cáncer Invasor Clase V 1. Kurman, R.J., Solomon D. El sistema de Bethesda para divulgar diagnosis citológico cervical / vaginal, Springer-Verlag, Nueva York, 1994 2. ASCUS: Células escamosas o glandulares anormales de significación indeterminada deben ser calificadas con más detalle, si es posible, si un proceso reactivo o neoplástico se favorece. 3. SIL: Lesión intraepithelial escamosa.

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