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Historia Clínica:

1. Base de Datos
Fecha de Admisión: Fecha del Examen:

INFORMANTE

Nombre: Grado de Instrucción:

Parentesco: Confiabilidad:

FILIACIÓN

Nombres y Apellidos:

Edad: Sexo: Estado Civil:

Grado de Instrucción: Ocupación:

Domicilio: Procedencia:

Lugar y Fecha de Nacimiento:

PERFIL DEL EXAMINADO

1. Modo de Vida Actual

Hogar y Familia:

Composición del Núcleo Familiar:

Relaciones Interpersonales:

Vida Conyugal:

Vivienda:

Tenencia:

Características Físicas:

Material:

Dimensiones:

Distribución de Habitaciones:

Número de personas por Dormitorio:

Saneamiento Básico:

Agua Potable:

Desagüe:
Luz:

Eliminación de Desechos:

Crianza de Animales:

Mascotas:

Exposición a Tóxicos y Contaminantes:

Situación Económica:

Dependencia económica:

Ingreso Mensual:

Ocupación:

Actividades que desempeña:

Grado de Satisfacción y Adaptación:

Actividades de Recreación:

Actividades Religiosas:

Hábitos:

Alimentarios:

Alimentación Detallada Diaria

Desayuno:

Almuerzo:

Cena:

Otros:

Consumo de Sal:

Consumo de Azúcares Refinados:

Sueño:

Higiene:

Consumo de Cafeína:

Tabaco:
Consumo de Alcohol:

Tipo de Bebida:

Graduación:

Uso de Drogas Ilegales:

Medicamentos:

Hábitos Sexuales:

Actividad Física Diaria:

Descripción de un día rutinario en su vida:

2. Datos Biográficos

MOTIVO DE CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:

1. Tiempo de Enfermedad:
2. Forma de Inicio y Curso de la Enfermedad:

3. Síntomas:

Fecha, hora y circunstancias de inicio:

Características:
Tipo:

Localización:

Irradiación:

Intensidad:

Duración:

Periodicidad y Evolución en el tiempo de la enfermedad:

Factores Desencadenantes:

Factores Agravantes:

Factores Atenuantes:

Síntomas Acompañantes:

Síntomas Pertinentes Negativos:

4. Atención Médica Recibida:

Lugar:

Resultados de Exámenes Auxiliares:

Diagnósticos Dados:

Tratamientos Recibidos y Efectos sobre los Síntomas:

5. Funciones Biológicas:

Apetito:

Sed:

Orina:

Deposiciones:
Sueño:

Peso:

ANTECEDENTES PATOLÓGICAS:

1. Inmunización:

De la Infancia:

Del Adulto:

2. Enfermedades Previas:

3. Hospitalización:

4. Alergias y Reacciones a Fármacos:

5. Intervenciones Quirúrgicas:

6. Transfusiones Sanguíneas:

7. Traumatismos y Fracturas:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

1. Padres:

Edad:

Estado de Salud:

Diagnóstico de Enfermedades:

Tratamientos:

Causa y Fecha de Muerte:

2. Madre:

Edad:
Estado de Salud:

Diagnóstico de Enfermedades:

Tratamientos:

Causa de Fecha y Muerte:

3. Hermanos

Edad:

Estado de Salud:

Diagnóstico de Enfermedades:

Tratamientos:

Causa y Fecha de Muerte:

4. Abuelos:

Edad:

Estado de Salud:

Diagnóstico de Enfermedades:

Tratamientos:

Causa y Fecha de Muerte:

5. Hijos:

Edad:

Estado de Salud:

Diagnóstico de Enfermedades:

Tratamientos:

Causa y Fecha de Muerte:

6. Conyugue:

Edad:

Estado de Salud:

Diagnóstico de Enfermedades:

Tratamientos:

Causa y Fecha de Muerte:


REVISIÓN POR ÓRGANOS Y SISTEMAS:
1. Generales:
- Astenia
- Fiebre y escalofríos
- Sudoración nocturna
- Intolerancia al frío o al calor
- Hiporexia
- Anorexia
- Bulimia
- Hiperfagia
- Polidipsia
- Adipsia
- Insomnio
- Hipersomnia

2. Piel y anexos:
- Cambios del color:
Palidez:
Ictericia:
Cianosis:
Hiperpigmentación:
- Cambios de textura.
- Cambios de humedad.
- Prurito.
- Dermografismo.
- Lesiones primarias y secundarias.
- Cambios en pelos y uñas.

3. Linfáticos
- Adenomegalias
- Linfangitis
- Obstrucción linfática

4. Cabeza
- Cefalalgia
- Traumatismos y secuelas
- Mareos y vértigos

5. Ojos
- Oftalmalgia.
- Astenopía.
- Lagrimeo
- Prurito
- Visión borrosa
- Diplopía
- Escotomas
- Fotofobia
- Glaucoma
- Catarata
- Pterigión
- Lente intraocular
- Uso de lentes correctores
- Defector de refracción: Miopía, hipermetropía, astigmatismo
- Ambliopía

6. Nariz:
- Estornudos.
- Secreciones: nasales y retronasales.
- Epistaxis.
- Olfato.
- Traumatismos. Dolor nasal y paranasal.
- Obstrucción.

7. Oídos:
- Otalgia.
- Otorrea.
- Prurito.
- Acúfenos.
- Hipoacusia.
- Vértigo.

8. Boca, faringe y laringe:


- Odinofagia
- Estomatitis
- Gingivorrágia
- Queilitis
- Glositis
- Aftas
- Disfonia
- Dientes:
 Caries,
 Abscesos
 Curaciones,
 Extracciones
 Prótesis
 Endodoncias.

9. Cuello:
- Dolor.
- Tumoraciones.
- Bocio.
- Tortícolis.
- Rigidez.
10. Mamas:
- Mastodinia.
- Aumento de volumen.
- Galactorrea
- Pigmentación.
- Tumoraciones

11. Aparato Respiratorio y cardiovascular:


- Dolor torácico.
- Tos.
- Expectoración.
- Hemoptisis.
- Sibilancias.
- Estridor.
- Disnea:
 De esfuerzo,
 Ortopnea,
 Disnea paroxística nocturna,
 Platipnea.
- Palpitaciones.
- Síncope
- Soplos cardiacos.
- Edema.
- Hipertensión arterial.
- Cianosis.
- Cambios color, temperatura de extremidades
- Claudicación intermitente.
- Calambres.
- Várices.

12. Sistema digestivo:


- Dolor abdominal.
- Distensión abdominal.
- Náuseas y vómitos.
- Meteorismo.
- Flatulencia.
- Cambios hábitos defecatorios.
- Estreñimiento.
- Diarrea.
- Ictericia.
- Intolerancia alimenticia.
- Dispepsia
- Disfagia.
- Regurgitación.
- Pirosis.
- Hematemesis.
- Melena.
- Hematoquezia.
- Rectorragia.
- Hemorroides.
- Prurito anal.
- Eliminación de parásitos.

13. Aparato Urinario:


- Lumbalgia.
- Dolor perineal.
- Patrón miccional.
- Disuria.
- Polaquiuria.
- Micción imperiosa.
- Retardo en la micción.
- Retención urinaria.
- Poliuria.
- Oliguria.
- Nicturia.
- Cambio de color urinario.
- Hematuria.
- Incontinencia urinaria.
- Enuresis.
- Orina espumosa.
- Turbidez de la orina.
- Orina con sarro, Arenilla.
- Litiasis urinaria

14. Aparato genital:


- Libido.
- Relaciones sexuales.
- Onanismo.
- Masculino:
- Potencia sexual.
- Eyaculación.
- Emisiones nocturnas
- Secreción uretral.
- Dolor peniano.
- Lesiones penianas.
- Dolor testicular.
- Tumoración testicular.
- Femenino:
- Menarquia.
- Menstruación:
 Duración,
 Periodicidad
 Volumen.
 Fecha de última menstruación
- Tensión premenstrual.
- Dismenorrea.
- Amenorrea.
- Embarazos,
 Partos:
 Abortos:
 Fecha del último parto:
 Complicaciones del parto:
- Puerperio.
- Lactancia.
- Menorragia.
- Metrorragia.
- Leucorrea.
- Dispareunia.
- Sangrado postcoital.
- Ultimo examen Papanicolau

15. Sistema músculo-esquelético:


- Ostealgia
- Mialgia
- Artralgia
- Dorsalgia
- Dolor de extremidades.
- Debilidad muscular.
- Hinchazón articular.
- Deformidad articular.
- Limitación de la movilidad.

16. Sistema Nervioso:


- Cefalea.
- Nerviosismo.
- Alteraciones de la memoria.
- Alteraciones del carácter.
- Cambios de conducta.
- Alteraciones de la percepción
- Alteraciones del sueño
- Trastorno de conciencia.
- Convulsiones.
- Paresia o parálisis.
- Movimientos involuntarios.
- Alteraciones de la sensibilidad
 Táctil
 Dolorosa
- Alteraciones de la bipedestación y marcha.
EXAMEN FISICO.

1. Signos Vitales:
Temperatura: Pulso:

Frecuencia respiratoria: Presión Arterial:

2. Somatometría:

Talla: Peso:

IMC: Perímetro de Cintura:

3. Examen General:
3.1. Apreciación
3.1.1. Estado General de Salud:

3.1.2. Estado
3.1.2.1. Conciencia:
3.1.2.2. Atención:
3.1.2.3. Orientación:
3.1.2.4. Afecto:

3.1.3. Estado
3.1.3.1. Nutricional:
3.1.3.2. Hidratación:

3.1.4. Vestido e Higiene:

3.1.5. Actitud, Postura y Marcha.

3.2. Piel y Anexos


3.2.1. Piel
3.2.1.1. Color:
3.2.1.2. Temperatura:
3.2.1.3. Humedad:
3.2.1.4. Textura:
3.2.1.5. Grosor:
3.2.1.6. Turgencia:
3.2.1.7. Elasticidad:
3.2.1.8. Movilidad:
3.2.1.9. Transparencia:
3.2.1.10. Vascularidad:
3.2.1.11. Luminosidad:
3.2.1.12. Variaciones regionales:
3.2.1.12.1. Áreas Expuestas:
3.2.1.12.2. Áreas Cubiertas:
3.2.1.12.3. Superficies Extensoras:
3.2.1.12.4. Superficies Flexoras:
3.2.1.12.5. Zonas de Pliegues:
3.2.1.12.6. Zonas Pilosas:
3.2.1.12.7. Zonas Vascularizadas:

3.2.2. Pelo
3.2.2.1. Color:
3.2.2.2. Cantidad:
3.2.2.3. Distribución:

3.2.3. Uñas
3.2.3.1. Placa
3.2.3.1.1. Color:
3.2.3.1.2. Forma:
3.2.3.1.3. Consistencia:
3.2.3.1.4. Grosor:
3.2.3.1.5. Transparencia:
3.2.3.1.6. Superficie:
3.2.3.1.7. Lesiones:

3.2.3.2. Lecho:
3.2.3.2.1. Color:
3.2.3.2.2. Vascularidad:
3.2.3.2.3. Llenado capilar:
3.2.3.2.4. Lesiones:

3.2.3.3. Ángulo y Raíz Ungueal: