UNIVERSIDAD DE MONTERREY

Departamento de Ciencias Clínicas

FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA

Historia Clínica Materia:

Ficha de Identificación
Fecha: 28 de Octubre 2022 Hora: 10:00am N° de registro: 0364351053
Nombre: Otilio Vargas Torres Edad: 86 Género: Masculino Raza: Caucasico Nacionalidad: Mexicana
Ocupación: Pencionada
Contacto de Emergencia: Hija, Cel: 8124374097
Tipo de interrogatorio: Mixto
Tipo de asistencia médica: Pública
Lugar de nacimiento: Estacion de Catorce, San Luis Potosí
Nombre del entrevistador: Luis Enrique Llaguno Yeverino y Ángel Eduardo Martínez Guerrero

Antecedentes Heredofamiliares
Ascendentes (vivo/enfermedad/tiempo de evolución/tx), (fallecido/causa/fecha)

Abuelo Paterno: VIVO / MUERTO

Finado, Enfermedades Desconocidas, Fecha: Desconocida (Hija del paciente)

Abuelo Materno: VIVO / MUERTO

Finado, Enfermedades Desconocidas, Fecha: Desconocida (Hija del paciente)

Abuela Paterna: VIVO / MUERTO

Finado, Enfermedades Desconocidas, Fecha: Desconocida (Hija del paciente)

Abuela Materna: VIVO / MUERTO

Finado, Enfermedades Desconocidas, Fecha: Desconocida (Hija del paciente)

Padre: VIVO / MUERTO

Finado, Enfermedades: Embolia Cerebro Vascular, Fecha: hace 40 años (Hija del paciente)

Madre: VIVO / MUERTO

Finado, Enfermedades:Complicaciones Cardiovasculares (Paro Cardiaco) , Fecha: hace 21 años (Hija del paciente)

Descendentes (vivo/enfermedad/tiempo de evolución/tx), (fallecido/causa/fecha)

Hijos: 12 hijos Vivos (De Mayor A Menor) 67,63,62 (Hija Acompañando al paciente durante el
interrogatorio),61,58,57,56,55,51,50,48,46

Colaterales (vivo/enfermedad/tiempo de evolución/tx), (fallecido/causa/fecha)

Esposo (a): Finado, Enfermedades: Insuficiencia renal y Falla de ambos riñones

Otros familiares

Antecedentes Personales No Patológicos

Estado Civil: Viudo Escolaridad: Primaria

Religión: Catolico
Actividad Laboral: Pensionado

Características de la vivienda: Material (Concreto y Block), La casa es Propia, tipo de piso (Concreto pulido), N de
cuartos (3) N de personas dentro de la vivienda (5), N de baños (2),N de pisos de la casa (2), N de ventanas con
mosquiteros (10), N de patios ( 1 patio), servicios (Agua, Gas, Luz, Internet, Telefonia, y televicion),

Zoonosis: Negados

Entorno social y actividades sociales: Pensionado, Ver tele en su casa

Hábitos Alimenticios y consumo de agua (frecuencia, cantidad y calidad): Carne roja 5/7 res, 2/7 puerco, Carne
blanca 4/7 pollo, 1/7 pescado. Verduras 1/7. Agua 1 litros 7/7. Coca 1 y ½ Litros 7/7 , Tortilla 7/7, Pan 1/7

Actividad física: Negado

Hábitos de higiene: Dientes ( 1 vez al día, 7/7), Bano ( 1 vez al día, 7/7)

Autoexploración: Negado

Hábitos Nocivos (uso de medicamentos no prescritos, herbolaria, etc.): Negado

Tabaquismo: Negado
Fecha de Inicio:
Cantidad consumida:
Índice Tabáquico:

Alcoholismo: Si
Fecha de Inicio (si lo suspendió fecha y motivo): 18
Cantidad ingerida y frecuencia: 3 cervezas a la semana

Toxicomanías: Negado
Fecha de Inicio (si lo suspendió fecha y motivo): Cantidad consumida:
Otros:

Patrón del Sueño: No es Reparador y No es Continuo con despertares para orinar 5 veces durante la noche, con un
promedio de 6 horas
 Anamnesis Sexual
Actividad Sexual: Negado Preferencia Sexual: Heterosexual # de Parejas Sexuales: 2
Antecedente de ETS: Negado
Relaciones sin protección: SI
Uso de Anticonceptivos: Negado IVSA (inicio de vida sexual activa): 18

Antecedentes Personales Patológicos

Estado General de Salud: Con Dolor Recurrente de la pierna derecha y Molesto

Enf. Pediátricas o Perinatales (fecha, Tx., secuelas): Negado

Enfermedades previas (fecha, Tx., secuelas): Dermatitis de contacto por los baños calientes y sus colchas de lana

Traumatológicos (fecha, Tx., secuelas) Negado

Quirúrgicos (fecha, evol., secuelas): Extracción de una masa (no cancerígena) sobre la tráquea , y reconstrucción
completa del lado derecho de la cadera en el 2006.

Internamientos hospitalarios (fecha, Tx., secuelas): Internado 3 días en la 17 por una angina de pecho

Transfusionales (fecha, causa, tipo, unidades): el paciente tuvo 2 transfusiones la primera con 3 donadores hace 18
años y la segundo fueron 5 donadores ambas por pérdida de sangre durante las cirugías de la cadera

Tipo de sangre: O+

Alergias (fecha, Tx.): Dermatitis por contacto, por agentes externos

Esquema de vacunación: Completo
Estado Emocional: Deprimido
COMBE: Negado

Antecedentes Ginecobstétricos
Menstruaciones Negado
Edad de la menarquia: Negado
Regularidad, duración y cantidad de flujo: Negado
FUM: Negado Edad de la menopausia: Negado
Fecha de última PAP:Negado
Dismenorrea: Negado
Prurito: Negado
Secreción o sangrado intermenstrual: Negado

Actividad Sexual
Libido: BAjo
Frecuencia de relaciones sexuales: Negado
Dolor durante el coito: Negado
Dificultades sexuales: Negado
Infertilidad: Negado

Embarazos
Hijos vivos: 12, (De Mayor A Menor) 67,63,62 (Hija Acompañando al paciente durante el
interrogatorio),61,58,57,56,55,51,50,48,46

Gestaciones (G): NA

Partos (P): NA

Cesáreas (C): NA Fecha(s): NA

Motivo de la(s) cesáreas: NA

Abortos naturales e inducidos (A): NA

Fecha(s): NA

Enfermedades propias del embarazo: Negado

Partos múltiples: Negado

Complicación durante algún embarazo o posparto o con neonatos: Negado

Duración de los embarazos (Promedio): Negado

Métodos de Planificación Familiar: Negado

Detecciones de Ca. Mama con exploración de mama o mamografía (Fechas y resultado): NA

Perfil del Paciente (Interpretación de los apartados anteriores incluyendo factores de riesgo)

Durante el interrogatorio, el paciente se encontraba en buen estado de ánimo y cooperado

pero con un retraso al contestar las preguntas, por lo que el se encontraba acompañado por
su hija. Acorde a la información recopilada de la paciente y su acompañante, no se le puede
determinar si existe un factor de riesgo heredo familiar debido a la falta de información
otorgada por el paciente y sus familiares. Por otra parte, los hábitos alimentarios del paciente
no son lo más adecuados, tiene una ingesta bastante alta de azúcares por la presencia de un
litro y medio de Cocacola al dia y una ingesta alta de carbohidratos lo cual lo puede
predisponer a complicaciones más a futuro como el aumento de peso o diabetes. Por otra
parte el paciente tiene un consumo de alcohol de manera moderada/alta de acuerdo a su
edad, debido a su consumo recurrente de estas substancias nocivas, el paciente tiene una
alta predisposición de tener complicaciones a futuro

Motivo de Consulta

Paciente acude a consulta por revisión de su cirugía previa de reconstrucción completa de cadera y
revisión de sus 18 puntos

Principio, Evolución y Estado Actual (PEEA)

Paciente con antecedentes de reemplazo completo de cadera derecha en el 2006, la cual desde el año
pasado comenzó con dolores incapacitantes en la fosa ilíaca, acompañados de molestias al caminar,
dolores al cambiar de posición al dormir, ocupando un reemplazo de dicha prótesis por una fractura y
artrosis. Posteriormente hace 3 meses se le realiza cirugía de reemplazo total de la cadera derecha, por
lo que el paciente reportan que continúa con los dolores incapacitantes, los cuales se agravan al realizar
la marcha, al levantarse de estar en reposo ya sea de sedante o supino, los cuales están acompañados
de cefalea, malestares generales gastrointestinales, y dificultades para realizar sus actividades de la vida
diaria. El paciente reporta que el dolor es atenuado por sus medicamentos para el dolor, como es el
paracetamol, al descansar de manera sedante o supino. Actualmente el paciente se encuentra en
revisión de sus puntos restantes, continúa sintiendo dolor en la pierna derecha por lo que el paciente
utiliza un andador para su deambulación.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas (5 síntomas cardinales de cada apartado)

Sx. Generales: 4. Palpitaciones (+) desde hace 1 año

1. Fatiga (-) 5. Disnea (+) desde hace 3 meses
2. Debilidad (+) desde hace 3 meses
3. Fiebre (-)
4. Diaforesis (-)
5. Cambios de peso (+) bajo 4kg desde hace 3 meses Ap. Gastrointestinal:
6. Astenia (+) desde hace 3 meses 1. Disfagia (-)
7. Adinamia (+) desde hace 3 meses 2. Vómitos (-)
3. Estreñimiento (-)
4. Diarrea (-)
5. Pirosis (acidez estomacal) (-)
Ojos y Visión: 6. Regurgitación (-)
1. Miopía (-) 7. Anorexia (-)
2. Hipermetropía (-)
3. Diplopía (+) desde hace 3 meses
4. Escotomas (zona donde la visión es nula) (-)
5. Fosfenos (+) desde hace 3 meses
6. Presbicia (-) Genitourinario:
7. Fotofobia (+) desde hace 3 meses 1. Oliguria (+)
2. Poliuria (+)
3. Nicturia (+)
4. Incontinencia urinaria (-)
Oídos, Nariz y Garganta: 5. Goteo terminal (-)
1. Hipoacusia (+) desde hace 1 año 6. Prurito (-)
2. Acúfenos (ruido en los oídos) (+) desde hace 1 año 7. Disuria (-)
3. Vértigo (+) desde hace 1 año 8. Hematuria (-)
4. Otalgia (-)
5. Rinorrea (+) desde hace 1 año
6. Odinofagia (dolor en faringe posterior) (-)
7. Halitosis (+) desde hace 5 año Sist. Endócrino:
1. Intolerancia al calor o frío (-)
2. Cambio de peso inexplicable (-)
3. Polidipsia (-)
Ap. Respiratorio: 4. Polifagia (-)
1. Sibilancias (-) 5. Hiporexia (pérdida gradual de apetito) (-)
2. Disfonía (-) 6. Bocio (aumento tamaño de tiroides) (-)
3. Tos (+) desde hace 1 año 7. Alteraciones en líbido (-)
4. Apnea (-)
5. Expectoración (+) desde hace 1 año
6. Hemoptisis (-)
Sist. Nervioso central y pares craneales:
1. Cefalea (+) desde hace 3 meses
2. Desmayos (-)
Sist. Cardiovascular: 3. Convulsiones (-)
1. Dolor torácico (+) desde hace 1 año 4. Vértigo (+) desde hace 3 meses
2. Cianosis (+) desde hace 1 año 5. Desorientación (+) desde hace 3 meses
3. Síncope (-)
 6. Petequias (-)
7. Equimosis (-)
Sist. Nervioso periférico:
1. Flacidez (+) desde hace 3 meses
2. Tetania (-)
3. Ataxia (falta de coordinación en movimientos
voluntarios) (+) desde hace 3 meses
4. Parestesia (sensación de quemadura o pinchazos en Sist. Musculoesquelético:
manos, brazos, piernas, pies, etc.) (-) 1. Mialgia (-)
5. Paresia (parálisis) (-) 2. Debilidad (+) desde hace 1 año
3. Rigidez (+) desde hace 1 año
4. Lumbalgia (-)
5. Artralgia (-)
Piel y Anexos: 6. Hipotonía (disminución del tono muscular) (+) desde
1. Sudoración excesiva (-) hace 3 meses
2. Prurito (+) desde hace 1 año 7. Calambres (-)
3. Alopecia (-)
4. Cambio del color en uñas (-)
5. Ictericia (-)

Sx. Mentales y Conducta:

1. Depresión (+) desde hace 3 meses
2. Cambios de humor (+) desde hace 11 meses
3. Dificultad para concentrarse (+) desde hace 2 años
4. Pensamientos suicidas (-)
5. Ansiedad (+) desde hace 10 años
6. Irritabilidad (-)

Exploración Física

Signos Vitales (unidades internacionales)

T/A: 140/80 FR: 17 FC: 77 Temp: 36 Pulso: 75

Peso: 76 Talla: 1.62 IMC: 29 sobrepeso

Habitus exterior

Paciente masculino de edad aparente igual a la cronológica, consciente, orientada en

persona, íntegra y con proporciones simétricas. Tiene constitución ectomorfa, en posición
sedente y actitud forzada. Fascie no característica. Presenta movimientos normales. Marcha
con apoyo de andador.

Cabeza

Inspección
Tiene una cabeza erguida, normocéfalo: con proporción de rasgos faciales simétricos e íntegro.
No hay presencia de tumores, quistes ni hematomas. No presenta depresiones o fracturas. No
hay alteraciones en la coloración de la piel. La articulación temporomandibular cuenta con
flexión y extensión. El cuero cabelludo presenta pelo terminal, tosco y canoso. No hay
presencia de chasquidos o crépitos.

Palpación
No se palpa depresiones, protuberancias, tumores, cicatrices, quistes y lesiones. No hay
presencia de dolor. Se palpa los senos frontales y maxilares sin signos de dolor. No hay
presencia de adenopatías en la región occipital, amigdalinos, submentonianos y
submandibulares.

Auscultación
Las arterias temporales con pulsos uniformes y rítmicos.

Ojos

Inspección
Se observa una esclerótica blanca. Posee unas pupilas isocóricas. No hay presencia de tumoracioens
como pterigión y pinguecula. El globo ocular se encuentra en posición normal sin alteraciones como
exoftalmos o enoftalmos. Las cejas se encuentran en estado normal. No hay presencia de triquiasis,
madarosis, ptosis palpebral. No hay presencia de masas, nódulos o lesiones en la órbita.

Palpación
Los párpados se encuentran normales sin existencia de entropión o ectropión. No se encuentra ningún
tipo de secreción, bultos o infecciones. No hay ningún tipo de alteración del color.

Oídos, nariz, y garganta

Oído
Inspección
Hay presencia de cerumen en el oído. Hay una costra en el antihelix.. La membrana timpánica se
encuentra traslúcida y puede observarse parte del conducto medio y del martillo sin problemas. No hay
presencia de tofos, quistes sebáceos, cicatrices o supuración. No hay presencia de edema.

Palpación
Se palpa la región periauricular sin encontrar presencia de adenopatías en ganglios linfáticos mastoideos
y parotídeos. No hay presencia de dolor al palpar. Signo del trago negativo.

Nariz
Inspección
Nariz de tamaño medio sin alteraciones de coloración. El tabique nasal se encuentra normal sin ningún
tipo de desviación o perforación. La mucosa nasal se observa hidratada. No hay presencia de exudados,
inflamaciones, trasudados o hemorragias. No hay presencia de pólipos nasales. No hay presencia de
adenomegalias en la región periauricular.

Palpación
No hay presencia de dolor. No hay presencia de hipersensibilidad. Hay permeabilidad en las dos fosas
nasales.

Garganta
Inspección
La mucosa nasal está bien hidratada. No hay presencia de alteraciones de coloración. La úvula se
encuentra en línea media sin desviaciones y sin alteraciones morfológicas. El tamaño de la lengua es
mediana. No se encuentra ningún tipo de exudados, inflamaciones, hemorragias ni alteraciones
morfológicas. No hay presencia de infecciones bacterianas o virales como faringitis o herpangina.
Ausencia de pieza dentales

Cuello

Inspección
Se observa un cuello cilíndrico, centrado y de longitud media. No hay alteraciones de coloración. Está
simetrico. No hay presencia de abultamientos, lesiones cutáneas o zonas hipersensibles. No hay
presencia de ingurgitación yugular.

Palpación
No hay presencia de adenomegalias cervicales y supraclaviculares. No se encuentran áreas dolorosas.
La tráquea se encuentra central y en línea media, sin desviaciones. Posee una fuerza muscular y tono
normal. La glándula tiroides se toca sin señales de alteraciones o deformaciones

Auscultación
Los pulsos de las arterias carótidas se encuentran uniformes y rítmicas.

Tórax Respiratorio

Inspección
Se observa un tórax normal, longilíneo y sin alteraciones o deformidades en la superficie. Posee una
forma simetrico e integro. No hay presencia de verrugas, nódulos, tumores o cualquier tipo de lesión. No
hay alteraciones en la coloración y está completamente hidratado. No hay presencia de hipersensibilidad.
Los movimientos del hemitórax son simétricos y sincrónicos. No hay deformidades en expansión y
relajación

Palpación
No hay presencia de dolor a la palpación. No se encuentran frémitos palpables o choques de punta. No
hay presencia de adenomegalias. Los movimientos de amplexión y amplexación se encuentran de manera
adecuada. La transmisión de vibraciones sonoras se encuentran normales.

Percusión
Se encuentran los sonidos normales: sonoros en regiones pulmonares.

Auscultación
Los sonidos pulmonares se encuentran normales sin sibilancias, ni roncantes o crepitantes

Tórax Cardiaco
Inspección
No se observa presencia de frémitos en la superficie, ni choque de punta.

Auscultación
Los ruidos cardíacos se escuchan uniformes y rítmicos. No hay presencia de soplos, no se detectan
anomalías en el pulso. La frecuencia cardiaca se encuentra dentro de los valores normales. Solo hay
presencia de dos ruidos cardíacos: R1 y R2. Las válvulas, el miocardio y el pericardio están en
condiciones normales. No hay presencia de pulso paradójicos o alternantes.

Sistema circulatorio
No se observan varicosidades o cambios por estasis. Los pulsos braquiales, radiales, femorales,
poplíteos,pedios y tibiales son uniformes y se encuentran simétricos y rítmicos. Test de Allen negativo.
Test de Tinel negativo.

Mamas
No aplica

Abdomen
Inspección
El abdomen tiene una forma plana y simétrica. No hay presencia de coloración. Tiene una distribución de
vello mediana. Posee un ombligo invertido. No se observan cicatrices, masas, tumoraciones en la
superficie.
Auscultación
Ruidos hidroaéreos normales

Percusión
Posee sonidos timpánicos en los intestinos y el riñón se escucha con matidez..

Palpación
No hay presencia de áreas dolorosas. No hay presencia de áreas hipersensibles. Maniobra de Blumberg
es negativa. Contractura abdominal involuntaria negativa. Signo de Murphy negativo. Signo de Rovsing
negativa. Signo de McBurney negativa.

Genitales

Inspección
No hay presencia de alteraciones de abultamientos, masas, lesiones, entre otros. No hay presencia de
coloración Buena distribución de vello genital, despigmentado y fino. La textura y el color de la piel es
isocrónica al resto del cuerpo.

Palpación
Se palpa una piel suave sin ningún tipo de anomalía genital. No hay presencia de adenopatía inguinales.
No presenta dificultades en secreción espérmicas ni dificultades de erección.

Sistema Locomotor
Reflejos osteotendinosos hiporreflexivos. Fuerza muscular 4 / 5 respecto a la escala de Daniel. Pierna
derecha inmovil. Dolor en la articulación coxofemoral. Hueso cubital y dedo del medio de la mano
izquierda dislocadas.

Sistema Nervioso Central

Par Craneal I: Oclusión de las fosas nasales para permeabilidad de la respiración. No hay alteraciones.

Par craneal II: Campimetría normal. Agudeza visual 20/20 en ojo derecho. Agudeza visual 20/30. Fondo
de ojo normal ojo derecho y ojo izquierdo se encontró catarata. Reflejos fotomotor y consensual
anormales.

Par craneal III: Movimientos oculares normales

Par craneal IV: Movimientos oculares normales

Par craneal V: Rama oftálmica funcional sin presencia de dolor o molestias. Rama maxilar funcional sin
presencia de dolor o molestias. Rama mandibular funcional sin presencia de dolor o molestias. Reflejo
corneal normal. Reflejo mandibular normal. Reflejo estornutatorio normal. Reflejo nasopalpebral normal.
Reflejo superciliar normal.

Par craneal VI: Movimientos oculares normales

Par craneal VII: Puede fruncir el entrecejo, cerrar los ojos, enseñar los dientes e hinchar las mejillas. El
paciente puede cerrar los ojos con fuerza. Puede realizar todas las expresiones faciales.

Par craneal VIII: No se encontró hipoacusia o sordera.

Par craneal IX: La elevación de la úvula es simétrica

 Par craneal X: La elevación de la úvula es simétrica.

Par craneal XI: Levantamiento de hombros funcionales

Par craneal XII: Movimientos linguales normales No hay presencia de debilidad, fasciculaciones o atrofias.

Sistema Nervioso Periférico

Inspección

Masa muscular y tono decente.

Palpación

Sensibilidad al dolor normal, sensibilidad tactil normal, sensibilidad propioceptiva normal, grafestesia y
esterognosia normales, discriminación sensitivas normales

Estudios de Laboratorio (unidades internacionales, fechas): Negados

Estudios de Imagen (con fechas): Negados

Diagnósticos

1.- Diagnóstico etiológico:

Pérdida de células nerviosa y sus conexiones en el cerebro

2.- Diagnóstico topográfico:

Articulación coxofemoral y pierna derecha

3.- Diagnóstico fisiopatológico:

Disminución de masa muscular

4.- Diagnóstico sindromático:

Dolor en la pierna derecha, acompañado de cefalea, malestares generales gastrointestinales, y dificultades para
realizar sus actividades de la vida diaria

5.- Diagnóstico(s) diferencial(es) (Enumere por orden de importancia):

Artritis, fracturas de cadera, osteonecrosis e infección en los huesos.

6.- Diagnóstico(s) Presuntivo(s):

No hay diagnóstico presuntivo

7.- Diagnóstico(s) final(es):

Senilidad
Tratamiento:
Paracetamol y protesis.

Pronóstico:
Con el seguimientos a las indicaciones del médico, se espera un buen estado salud del paciente sin ningún tipo de
patología grave y mejoría de sintomatología.

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