UNIVERSIDAD SAN CARLOS DE GUATEMALA

Centro Universitario del Norte -CUNOR-

Médico y Cirujano, Segundo Año.
U.D. Ciencias Clínicas
Catedrático: Dr. Julio César Pirrir Pineda.

CASO CLÍNICO NO. 1

“CUELLO” (Corregido)

Integrantes Grupo No. 5

1. Eduardo José Mayén Guevara 201941432
2. Vivian Lizeth Coy Fernández 202040050
3. Kelly Macyory Méndez Samayoa 202046153
4. Marco Tulio José Juárez del Cid 202140132
5. Ester María Rodríguez Pereira 202145718
6. Dafne Alejandra Rosales Ochoa 202145907
7. Stefany Melissa Morente Sumpango 202240144

Lunes 24 de Julio del 2023

 Índice

CASO CLÍNICO .................................................................................................................. 3

I. Historia Clínica: .......................................................................................................... 3
II. Método de Weed:....................................................................................................... 7
III. Revisión del diagnóstico definitivo ..................................................................... 14
IV. Glosario de términos médicos ............................................................................. 16
V. Bibliografía .............................................................................................................. 17
 CASO CLÍNICO

I. Historia Clínica:

• Datos Generales

 Nombre: No refiere
 Edad: 32 años
 Sexo: Femenino
 Estado civil: Casada
 Lugar de origen: Ciudad de Guatemala.
 Lugar de Residencia: Cobán, Alta Verapaz
 Ocupación: Diseñadora gráfica
 Etnia: No refiere
 Religión: católica
 Escolaridad: Licenciatura
 Teléfono: No refiere

• Motivo de consulta: “Dificultad para deglutir” de 5 días de evolución.

• Historia de la enfermedad actual:

Paciente refiere que hace 1 año presenta una masa en la porción anterior
del cuello, no dolorosa, no móvil, sin cambios de coloración o de temperatura,
no asociado a otro síntoma.
Refiere que en los últimos tres meses ha presentado ganancia de peso a pesar
de que la dieta no ha cambiado, según lo que ha observado, ha ganado
alrededor de 15 libras y refiere que el apetito lo ha perdido considerablemente.
Ha notado que en los últimos dos meses ha presentado las extremidades frías
a pesar de que en las últimas semanas han sido días demasiado calurosas,
presenta la piel seca y nota que no produce sudor, inclusive durante las noches
presenta frío excesivo calmándolo al utilizar ropa abrigada.
Hace un mes que se siente cansada, sin ganas de realizar actividades diarias,
presenta sueño excesivo y nota que se le olvidan las cosas. Desde hace quince
días comienza a presentar dificultad para deglutir y siente que la masa que
presenta en el cuello es cada vez más grande, no presenta dolor, pero es visible
cada vez que levanta el cuello.
• Antecedentes:

a. Patológicos:

 Familiares: Hipertensión arterial e hipotiroidismo (madre)

 Hereditarios: No refiere

 Médicos:

- Médicos: No refiere

- Quirúrgicos: No refiere

- Traumáticos: No refiere

- Alérgicos: No refiere

b. No patológicos:

 Hábitos: El paciente micciona alrededor de 6 veces al día, ninguna

por la noche, y defeca actualmente una vez cada 3 o 4 días.
Presenta estreñimiento desde los últimos 3 meses y ha tomado
metamucil sin ver ninguna mejoría.

 Dieta: Es balanceada en nutrientes, pero desde hace tres meses no

ha comido muy bien, realiza únicamente dos tiempos de comida y
en escasa cantidad. Toma suficiente agua al día, alrededor de 2
litros.

 Autocuidado: El paciente ha comenzado a hacer ejercicio desde que

inició con la ganancia de peso, pero en los últimos dos meses se
encuentra muy cansada para realizarlos.

 Vicios y manías: No refiere

• Perfil Social:

 Vivienda: El paciente vive con su esposo en una casa alquilada con 5

habitaciones y todos los servicios básicos.

 Salario: El paciente gana aproximadamente Q.5000 mensuales.

 Ocupación: El paciente trabaja desde hace 6 años como diseñadora

gráfica en una empresa y tiene un título de diseñadora gráfica de la USAC.

 Recreación y deportes: Ejercicio físico.

 Hobbies: No refiere

 Anamnesis Sexual: Vida sexual activa únicamente con su pareja, no refiere

uso de métodos anticonceptivos.

 Registro militar: No refiere

 Acceso a la atención: No refiere

• Revisión por órganos, aparatos y sistemas

 Piel y faneras (cabello y uñas): Pelo quebradizo, presenta zonas de

alopecia, piel seca y fría, uñas quebradizas.

 Gastrointestinal: Disfagia, náuseas, estreñimiento.

 Dieta: Pérdida de apetito, metamucil

Mujer

 Menstruaciones: Trastorno del ciclo menstrual (amenorrea),

infertilidad.
• Examen Físico

PA: 100/70; FC: 56x’, FR: 12 x’, T: 36°C, SatO2: 96%; W: 78kg, Talla:
160cms, paciente alerta, activa, orientada en tiempo espacio y persona,
normocéfalo, pelo quebradizo, presenta zonas de alopecia, cuero cabelludo no
reactivo, piel seca y fría, apertura ocular espontanea, pupilas isocóricas y
reactivas, nariz y oídos normales, mucosas secas, orofaringe normal, presenta
acumulación de tejido adiposo en cuello, especialmente en zona posterior,
presenta a nivel de línea media del cuello una masa sólida de +/- 6 cms,
correspondiente con la glándula tiroides, lóbulo derecho de mayor tamaño,
ambos lóbulos se sienten ásperos, con presencia de múltiples nódulos
irregulares, dolorosa a la palpación, no hay edema, no calor ni rubor, móvil al
deglutir un vaso de agua. Tórax expandible, no retracciones, murmullo vesicular
normal, corazón rítmicos no soplos, abdomen globoso, con abundante tejido
adiposo, circunferencia de cintura 104cms, circunferencia de cadera 98cms,
timpánico, RGI normales, extremidades móviles, se palpan manos y pies frías
y secas, uñas quebradizas, llenado capilar <3 segundos.
 II. Método de Weed:

• Lista de Problemas

16.7.23. No. 1 Masa sólida correspondiente al nivel de la glándula tiroides

Dra. Morente No. 2 Amenorrea
15:00 hrs No. 3 Xerosis

• Desarrollo del problema

1. Masa sólida correspondiente al nivel de la glándula tiroides

 Datos Subjetivos: Dificultad para deglutir asociada a nauseas (5d).

 Datos Objetivos:
- Acumulación de tejido adiposo en zona posterior del cuello.
- Lóbulo derecho de mayor tamaño.
- Ambos lóbulos ásperos.
- Nódulos irregulares
- Dolorosa a la palpación

• Análisis

El diagnóstico más probable es hipotiroidismo, la argumentación que

apoya esta posibilidad es la sintomatología y signos que la paciente presenta
tales como: una masa sólida de aproximadamente 6 centímetros
correspondiente a laglándula tiroides, donde el lóbulo derecho presenta un
tamaño mayor y ambos lóbulos se palpan ásperos y con presencia de
múltiples nódulos irregulares por lo que se identifica otra complicación un bocio
multinodular, debido al aumento de tamaño este puede ser visible al levantar
la cabeza y estirar el cuello y que además le ha generado a la paciente
dificultad al deglutir y se asocia a nauseas,también es importante mencionar,
los antecedentesfamiliares como hipotiroidismo influyen en esta probabilidad
de diagnóstico.

Otro posible diagnóstico es tiroiditis por la enfermedad de Hashimoto, debido

a que, por diversos factores de riesgo, pacientes del sexo femenino tienden a
ser más propensas a contraer dicha enfermedad y es más frecuente en
personas demediana edad, además existe mayor riesgo de contraerla si en los
antecedentes familiares predominan trastornos tiroideos; también presenta
complicaciones como bocio, es necesario realizar pruebas sanguíneas para
proporcionar un diagnóstico certero.
Por último, una cantidad insuficiente o extremadamente abundante de yodo
puede provocar que la glándula tiroides porinfluencia de la hormona tirotropina
(TSH), se hipertrofie y concentre al yodo en su interior generando como
complicación, un bocio coloide, afectando negativamente el rendimiento
mental, la regulación circulatoria y la fertilidad, por ende, es posible sospechar
de dicha deficiencia, sin embargo, es necesario apoyarse de pruebas para
evaluar la función tiroidea.
• Plan Inicial
 Plan diagnóstico:

- Diagnóstico diferencial:
1. Hipotiroidismo con bocio multinodular.
2. Enfermedad de Hashimoto.
3. Deficiencia de yodo asociada a trastornos
alimenticios.

- Nuevos datos:
 Prueba de T4 libre
 Prueba de TSH en plasma
 Ecografía cervical

 Plan terapéutico:

- Actividad: Vigilancia, repetir pruebas de función tiroidea de

8a 12 semanas después de iniciado el tratamiento.

- Dieta: Alimentos que contengan nutrientes minerales

esenciales para mantener una salud óptima de la tiroides
(yodo, zinc, vitamina D). Evitar consumir soja, tofu, col y
alimentos ultra procesados que generalmente contienen
muchas calorías y pocos nutrientes como: salchichas,
pasteles, galletas, etc.

- Medicamentos: Levotiroxina por vía oral, ya que restablece

los niveles de la hormona en un rango saludable y elimina
lossíntomas del hipotiroidismo.

- Controles específicos: Los comprimidos se toman una vez

al día, media hora antes del desayuno y con el estómago
vacío, con un poco de agua. Después de dos meses de
tratamiento, es necesario volver a medir los niveles de las
hormonas tiroideas en sangre para ver los resultados. En
casode un resultado negativo es necesario cambiar la dosis
hastaobtener un efecto positivo como un peso acorde a la
talla, niveles de T4 y TSH en rangos normales.

 Plan educacional:

Se explica al paciente la importancia del control tanto de su

enfermedad como de su alimentación, así mismo informarle sobre
el riesgo o secuelas que causa el incumplimiento al tratamiento
indicado.
2. Amenorrea

 Datos Subjetivos: Irregularidad menstrual y problemas de fertilidad

(3 meses) Ganancia de peso de 15 libras y pérdida de apetito(3 meses).
Astenia psicomotora (1) letargo (1 mes).

 Datos Objetivos:
- Pruebas de embarazo con resultado negativo
- I.C.C. de 1.06
- I.M.C. de 30.47 indicativo de obesidad grado I
- Bradicardia
- Abdomen globoso y timpánico

• Análisis:
La enfermedad más probable es el síndrome de ovario poliquístico
debido a que la paciente presenta los síntomas como la irregularidad
menstrual, problemas de fertilidad y ganancia de peso. Las mujeres con SOP
tienen ciclos de ovulación que no se presentan cada mes, lo que puede
contribuir a la infertilidad.
El síndrome de Cushing puede estar presente por el aumento de peso y por
el estrés que puede provocarle las pruebas de embarazo con resultado
negativo por lo que libera cortisol causando este síndrome, sin embargo, no
presenta hipertensión
El primer signo de insuficiencia ovárica primaria suele ser períodos
irregulares o ausencia de ellos, secundario a esto es la infertilidad o
problemas para estar en gestación y debido a que la insuficiencia ovárica
primaria provoca niveles más bajos de algunas hormonas se corre riesgo de
sufrir otras afecciones como la depresión por lo que se presenta letargo y
astenia.
• Plan Inicial

 Plan diagnóstico:

- Diagnóstico diferencial:
1. Síndrome de ovario poliquístico
2. Síndrome de Cushing:
3. Insuficiencia ovárica primaria

- Nuevos datos:
 Ecografía transvaginal
 Prueba de Cortisol
 Prueba de FSH

 Plan terapéutico:

- Actividad: Vigilancia a la paciente después de iniciar el

tratamiento, realizar actividad física al menos 30 minutos al
día.

- Dieta: Se debe consumir variedad de frutas y verduras, no

se recomienda el consumo de carbohidratos simples ni
refinados, procesados, bebidas alcohólicas y refrescos
carbonatados.

- Medicamentos: Terapia con progestina o Letrozol, que

estimula los ovarios y es un medicamento de terapia
hormonal.

- Controles específicos: Antes de someterse a una prueba

de laboratorio o biopsia indicar el consumo de progestina,
cumplir con las citas de control programadas con el médico
de cabecera o ginecólogo de confianza, indicar cualquier
reacción adversa a los medicamentos como acné o
crecimiento excesivo de vello corporal.

 Plan educacional: Se le explica a la paciente aumentar la actividad

física diaria y seguir las recomendaciones dadas.
3. Xerosis

 Datos Subjetivos: Extremidades frías y por las noches presenta

aumento de la sensibilidad al frío calmándolo al utilizar ropa abrigada.
Anhidrosis (2 meses).

 Datos Objetivos:
- Pelo quebradizo
- Zonas de alopecia
- Mucosas secas
- Uñas quebradizas

• Análisis:
El síndrome de Sjögren es un trastorno autoinmunitario en el cual se
destruyen las glándulas lo que causa resequedad en la boca y en los ojos
explicando su anhidrosis y mucosas secas. La sequedad de la boca afecta el
gusto, hace más difícil masticar y tragar. El pelo quebradizo y extremidades
frías también forman parte de este cuadro.
La enfermedad de Raynaud causa sensación de adormecimiento y frío en
algunas zonas del cuerpo, como los dedos de las manos y de los pies, en
respuesta a temperaturas frías o al estrés. as arterias pequeñas que irrigan
sangre a la piel se estrechan. Esto limita el flujo de sangre a las zonas
afectadas. Explicando sus extremidades frías.
Su anhidrosis, cabello quebradizo incluso con alopecia y uñas quebradizas
también pueden relacionarse con una displasia ectodérmica, sin embargo,
presentaría más características como discapacidad en el aprendizaje o
dientes anormales.
• Plan Inicial

 Plan diagnóstico:

- Diagnóstico diferencial:
1. Síndrome de Sjögren
2. Enfermedad de Raynaud.
3. Displasia ectodérmica.

- Nuevos datos:
 Sialograma
 Prueba de anticuerpos antinucleares
 Biopsia de las membranas mucosas.

 Plan terapéutico:

- Actividad: Se recomienda hacer actividad física

frecuentemente ya que se considera un factor estimulante de
la circulación sanguínea aumentando el aporte de nutrientes y
de oxígeno a los queratinocitos. Además de favorecer la
regeneración epitelial favoreciendo el tejido conectivo y
aumentando la producción de colágeno. Otro beneficio es que
al transpirar durante el ejercicio incrementa la eliminación de
sustancias desecho cutáneas. Tomar en cuenta la reducción
de la exposición solar.

- Dieta: se debe tener una alimentación equilibrada y variada

con el fin de obtener un aporte nutricional que permita
mantener la homeostasis epidérmica. Se recomienda beber
suficiente agua, evitar el consumo de alcohol y tabaco.

- Medicamentos: Se recomiendan gotas para disminuir la

inflamación ocular como ciclosporina (Restasis) o lifitegrast
(Xiidra), ambos para tratar el ojo seco.

- Controles específicos: Acudir a las citas programadas de

control para evitar complicaciones de la enfermedad y el
médico encargado pueda realizar una detección temprana
y brindar tratamiento oportuno.

 Plan educacional: Brindar al paciente información sobre la patología

e indicándole las medidas de cuidado personal que debe seguir,
tomando en cuenta su estilo de vida.
 III. Revisión del diagnóstico definitivo

Diagnóstico: Hipotiroidismo con bocio multinodular

Fundamento teórico:

Las hormonas tiroideas tienen múltiples funciones y son esenciales para el

óptimo desarrollo y diferenciación de las células. Por lo que la falla de estas puede
afectar a casi todas las fases de los ciclos ovulatorios e implantación embrionaria.

El hipotiroidismo tiene efecto en la fertilidad, pues produce disfunción ovárica y

alteración en el eje hipotálamo-hipófisis- tiroides, por ello las mujeres con
hipotiroidismo, a menudo, padecen trastornos menstruales que se relacionan con
esterilidad debido a que la glándula no es capaz de producir suficiente hormona
tiroidea para mantener el cuerpo funcionando de manera normal.

Se ha determinado que el factor autoinmunitario es la causa principal de la

alteración, y la enfermedad es la tiroiditis de Hashimoto; sin embargo, también
existen otras causas, como la escisión quirúrgica, la ablación radioactiva y los
tumores, además un tercio de la población mundial vive en áreas con deficiencia
de yodo, tema de gran importancia por las consecuencias devastadoras en el
desarrollo neurológico de los fetos y niños.

Seguidamente esta enfermedad tiene una incidencia por género, 10 veces mayor
en mujeres que en varones y se asocia, comúnmente, con enfermedades
inmunológicas, debido a una alteración en la síntesis de hormonas tiroideas, por
la apoptosis de las células tiroideas producida por un trastorno inmunitario o con
infiltración linfocitaria de la tiroides.

Síntomas: intolerancia al frío, astenia, anorexia, aumento de peso, somnolencia,

pérdida de memoria, depresión, ataxia, debilidad, náuseas, estreñimiento,
disminución de tolerancia al ejercicio físico, reducción de la libido, disminución de
la fertilidad, alteraciones menstruales, piel áspera y fría, cara hinchada y blanda,
caída de vello y cabello.

Signos: hipotermia, somnolencia, bradicardia, depresión, rigidez articular, voz

grave, palidez de tegumentos, alopecia de la ceja, cara y dorso de manos y tobillos,
y uñas estriadas.

La revisión física debe incluir la palpación de la glándula tiroides y en las pacientes

con crecimiento tiroideo debe solicitarse el perfil tiroideo, aun cuando se
encuentren asintomáticas, debido a que diagnóstico de hipotiroidismo (primario,
secundario, evidente o subclínico) requiere la determinación de TSH y T4L en el
análisis de sangre, las pruebas de T4 libre y TSH en plasma ayudan a determinar
el funcionamiento de la tiroides.
 Y una ecografía cervical está indicada para medir las dimensiones de la tiroides y
la presencia de nódulos. Si la tiroides secreta pocas hormonas (hipotiroidismo) es
más probable que se trate de una tiroiditis de Hashimoto o de un bocio
multinodular.

Algoritmo de diagnóstico de hipotiroidismo congénito:

La finalidad del correcto establecimiento del diagnóstico es determinar si se requiere

tratamiento o no. Además, es necesario repetir pruebas de función tiroidea 8 a 12
semanas después de iniciado el tratamiento hasta alcanzar la meta y, en pacientes
con TSH en concentración normal deben revalorar en 4 a 6 meses y, después, cada
año, con el objetivo de mantener concentraciones de TSH entre 0.5 y 4.5 mUI/mL.

El diagnóstico y tratamiento oportunos mejoran el pronóstico respecto a dicho

trastorno.
 IV. Glosario de términos médicos

Abdomen globoso: Aumento de la presión intraabdominal secundaria a alguna

causa que la provoque.

Abdomen timpánico: Inflamación del abdomen causada por la presencia de gas

en los intestinos o la cavidad peritoneal.

Alopecia: Pérdida anormal del cabello.

Amenorrea: Condición menstrual caracterizada por la ausencia de los periodos

menstruales por más de tres ciclos menstruales mensuales.

Anhidrosis: Afección por la que las glándulas sudoríparas producen poco o nada
de sudor.

Astenia : Reducción en el nivel de energía y fuerza en el organismo, disminuyendo

asimismo la motivación y produciéndose sensación de agotamiento tanto a nivel
físico como mental.

Bradicardia: Alteración del ritmo cardiaco, que se caracteriza por una frecuencia
cardiaca inferior a la normal.

Deglutir: Acto digestivo en el cual el bolo alimenticio pasa de la cavidad bucal a la

faringe y, después, por contracción de los músculos constrictores de la faringe, al
esófago.

Edema: Es la inflamación de los tejidos blandos secundaria a la acumulación de

líquido intersticial.

Hipertensión arterial: Elevación de los niveles de presión arterial (presión en las

arterias).

Hipotiroidismo: Cuadro clínico que se deriva de una reducida actividad de la

glándula tiroides. Las hormonas tiroideas T4 y T3, cuya síntesis está regulada por
la TSH secretada en la hipófisis, tienen como misión fundamental regular las
reacciones metabólicas del organismo.

Letargo: Estado patológico caracterizado por un sueño profundo y prolongado,

propio de algunas enfermedades.

Normocéfalo: Cráneo de tamaño normal.

Pupilas isocóricas: Pupilas de igual tamaño.

Xerosis: Estado cutáneo anormal, que se caracteriza por piel seca deshidratada.
V. Bibliografía

1. Asale, R.-. (s. f.). Diccionario de la Lengua Española. [En línea] «Diccionario
de la lengua española» - Edición del Tricentenario. [Consultado el 15 de julio
del 2023] Disponible en: https://dle.rae.es/

2. Asociación Española de Pediatría. Aresa Segura, S., Rodríguez Sánchez A.,

PDF [En línea]. Unidad de Metabolismo y Desarrollo. Hospital Universitario
Gregorio Marañón. (Madrid, 2019) Hipotiroidismo y bocio. [Consultado el 14
de julio del 2023] Disponible en:
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/12_hipotiroidismo.pdf
3. Clínica Universidad de Navarra. (s. f.). [En línea] Diccionario médico
[Consultado el 15 de julio del 2023] Disponible en https://www.cun.es.

4. Mayo Clinic. Family Health Book 5.ª edición. Página Web [En línea]
Hipotiroidismo (tiroides hipoactiva). [Consultado el 14 de julio del 2023]
[Publicado el 18 de mayo del 2023] Disponible en:
https://www.mayoclinic.org/es/diseasesconditions/hypothyroidism/symptom
s-causes/syc-20350284

5. Scielo, org. Jiménez Ibáñez L. C., Conde Gutiérrez Y., Torres-Trejo

J.A. PDF [En línea] Hipotiroidismo asociado con infertilidad en mujeres en
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https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0300-
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6. Scielo, org. Valle T., Lago Diaz Y., Rosales Álvarez G., Breña Pérez Y. PDF
[En línea] Infertilidad e hipotiroidismo subclínico. [Consultado el 14 de julio
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http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-
02552020000400008&lang=es