DEPARTAMENTO DE MEDICINA CURSO DE SEMIOLOGIA - 2019 Historia Clínica
“ Registro de la descripción ordenada, completa,
precisa y legible, de la experiencia que el profesional de la salud, obtiene en su relación directa y técnica con los pacientes”. Historia Clínica: Propósito
Médico asistencial: permite ser evaluada y consultada en
el tiempo, e informa al resto del equipo profesional. Gestión, administración y mejora continua de la calidad, permite evaluar calidad en la atención y relacionarla con el costo. Docencia e investigación: debe servir para mejorar el conocimiento de las enfermedades. Epidemiología: determina incidencia, prevalencia, etc. Médico legal: determinante en instancias judiciales. Historia Clínica: Connotación LEGAL
La historia clínica paso de ser un documento médico –
asistencial, a un documento médico – legal.
Es la única prueba objetiva para poder valorar una
determinada conducta frente a la presunción de mala praxis.
Historia Clínica: Componentes Anamnesis: 1. Datos de filiación. 2. Motivo de consulta. 3. Enfermedad actual. 4. Antecedentes personales. 5. Ant. Heredofamiliares y socioeconómicos.
Examen físico: inspección, palpación, percusión y
auscultación. Exámenes complementarios.
Diagnóstico/s.
Pronóstico. Tratamiento. Historia Clínica A tener en cuenta:
1. ANAMNESIS: proporciona Datos subjetivos
suministrados por el paciente.
2. El EXAMEN FISICO Y E.C.: Datos objetivos
obtenidos por los profesionales.
Anamnesis: concepto
Información proporcionada por el propio
paciente al médico, durante la entrevista o interrogatorio clínico.
Debe ser ordenada para evitar omisiones
importantes que la hagan incompleta e imprecisa. Anamnesis: Etapas
1. Datos 2. Motivo de de filiación. consulta.
ANTECEDENTES 3. : 4. Personales Enfermed 5.Heredofamiliare ad actual. s y Socioeconómicos. Anamnesis: 1. Datos de Filiación Nombre, Apellido, N° de doc. y Nacionalidad: Identificación , grupo étnic0, procedencia. Domicilio – Teléfono: Contacto y patología regional: chagas, brucelosis, hidatidosis, etc.
Obra Social - Nº de afiliado: Costos de la atención.
Estado civil: entorno del afiliado, contención, etc.
Edad y sexo: frecuencia de enf. de acuerdo a estas
variables.
Ocupación: enfermedades profesionales.
Religión: implicancias en el tratamiento.
Anamnesis: 2. Motivo de Consulta
Mención de los signos y/o síntomas por los que consulta el
paciente. Su finalidad es dar en pocas palabras una orientación. Ejemplos de M.C.: Tos, fiebre, expectoración. Distensión abdominal y vómitos. Dolor precordial y disnea con el esfuerzo. Dolor lumbar y disuria. Anamnesis: 3. Enfermedad Actual
Descripción cronológica y detallada de los signos y síntomas que el paciente nos "El paciente refiere que presentó súbitamente una deposición refirió en el Motivo de la negra, de consistencia pastosa brillante, de olor muy penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repitió dos veces más. Se fue consulta, así como otros que sintiendo muy débil y sus familiares lo notaron frío y sudoroso. Al ponerse de pie, se mareaba". "Elpudieran paciente refiere, queaparecer, inclusive 27 de abril, al realizar un esfuerzo físico, comenzó con dolor en la región lumbar; seis días después, el 2 de mayo, el dolor sedatos negativos. irradia hacia la extremidad inferior derecha, por la cara posterior del muslo". El paciente define el dolor como “electricidad” fulgurante. Anamnesis: 3. Enfermedad Actual 1 ° ¿Cuándo comenzó el cuadro? Enf. Aguda, sub aguda o Crónica. 2 ° ¿Cómo empezó el cuadro? Súbita o lentamente y evolución posterior: • En crisis, • Periódica • En brotes y remisiones o • Progresiva. 3° Descripción del/los síntoma/s, precisando: localización- calidad- intensidad- circunstancias- factores de alivio o agravamiento – propagación- asociación con otros síntomas – cronología. … Anamnesis: 3. Enfermedad Actual
Cuantificación Asociación Síntoma ¿Cuánto? ¿De qué se Acompaña?
Circunstancias Propagación ¿Cuándo aparece? ¿Hacia donde? Factores de alivio o agravación: ¿Qué lo aumenta, qué lo disminuye? Anamnesis: 4. Antecedentes Personales
Generales: nacimiento, tipo de parto, peso al nacer,
dentición, desarrollo psicomotor, deambulación, lenguaje, nivel de instrucción alcanzado , etc. Anamnesis: 4. Antecedentes Personales
Enfermedades de la Infancia: sarampión,
rubeola, varicela, parotiditis, coqueluche, FR, amigdalitis a repetición, etc. Anamnesis: 4. Antecedentes Personales:
En niños habitualmente se sigue un programa de
vacunación. Inmunizaciones
Los adultos podrían recibir vacunas contra:
influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico. Anamnesis: 4. Antecedentes Personales:
Medicamentos: antibióticos, DAINE, medios radiológicos,
anestésicos, etc. Alérgicos Alimentos: mariscos, pescados, nueces, maníes, huevos, leche, etc. Sustancias ambientales: pólenes, perfumes, etc. Picaduras de insectos: abejas, avispas, hormigas, etc.
Clínicos, Clínicos; por ejemplo, Quirúrgicos, si es diabético, en ésta parte se precisa desde cuándo,Traumatológicos cómo ha evolucionado y con qué se trata.
Quirúrgicos ; apendicectomía, colecistectomía,
hernioplastía, cirugía bariátrica, valvuloplastía, angioplastía, etc. Traumatológicos: fracturas expuestas, TEC, etc. Si el paciente ha recibido transfusión de sangre o sus derivados, se menciona en ésta sección. Anamnesis: 4. Antecedentes Personales
Apetito: Hiperorexia , Hipo o anorexia. Perversiones del apetito:
antojos, pica, anorexia selectiva, etc. Hábitos Dieta: fisiológicos: apetito, dieta, peso balanceada, eunutrido. Dieta disbalanceada. Dieta habitual, carenciada, sed,desnutrido. paciente diuresis, catarsis, sueño. Sed: Eudipsia, Polidipsia y raramente Oligo-adipsia. Diuresis: Poliuria, Oliguria o Anuria. Polaquiuria, nocturia, nicturia, etc. Catarsis: eucatarsis, diarrea o constipación. Sueño: normal, insomnio 1° ó 2 ° , hipersomnia, somnolencia, narcolepsia, inversión del ritmo (“Jet lag”). Anamnesis: 4. Antecedentes Personales
¿Cuántos cigarrillos fuma por día/semana? y ¿Cuántos años lleva
fumando?. ¿Cuántos añosHábitos han pasado desde que tóxicos: abandono el habito y Tabaco cuánto fumaba en esa época?.
Concepto "paquetes-año“: (Paquetes fumados/día) x (número de años de consumo) =
¿Cuánto por día?, ¿Qué tipo de bebida?. Hábitos tóxicos: Alcohol Calculo de U.B.E = 13 gr. de alcohol puro.
ML x graduación x 0.8 = gr. de alcohol puro
100
Calculo de Alcoholemia:
Gr. de alcohol Peso en Kg. x 0.7 hombre x 0.6 mujer Anamnesis: 4. Antecedentes Personales
Hábitos tóxicos: Xantinas,
¿Toma habitualmente mate, té, café o Fármacos, Drogas. bebidas cola? ¿Cuánto por día?
¿Consume algún medicamento
no prescripto?, ¿Cuál/es?, ¿a qué dosis?
¿Consume o ha consumido drogas: marihuana, cocaína, etc.? Anamnesis: 4. Antecedentes Personales:
• Menarca: Edad de la primera menstruación espontánea.
Gineco • Menopausia: - obstétricos Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar. • Características de las menstruaciones: días de duración, frecuencia, presencia de dolor. Fecha de la última menstruación (FUM). • Información de los embarazos: números, partos, abortos, dificultades, etc. • Métodos anticonceptivos utilizados. • Otras informaciones: PAP y COLPO, última mamografía; enfermedades o procedimientos ginecológicos. Resumen : 4. Antecedentes Personales Anamnesis: 5. Antecedentes Heredofamiliares
Enfermedades que presenten o hayan
Se presentado familiares puede confeccionar consanguíneos: abuelos, un genograma. padres, Debe registrarse por hermanos, tíos, primos. ejemplo, los siguientes datos: Abuelos: Cáncer de distinto tipo (p.ej.: de mama o colon), ¿a qué edad? ¿Viven?. Padre : Hipertensión arterial. Antecedentes de enfermedades coronarias o cerebrovasculares. Madre: Diabetes mellitus. Dislipemias. Hermano mayor: Asma. Tíos/as: sanos. Anamnesis: 5. Antecedentes Heredofamiliares
Datos Adicionales.
• Hipertensión: Existe cierta predisposición familiar a
padecerla.
• Hipercolesterolemia familiar: Uno de los factores
hereditarios de mayor riesgo cardiovascular.
• Diabetes tipo II: Si uno de los padres tiene diabetes, el hijo
tiene un alto riesgo de desarrollarla. Por ello, se aconseja realizar un estudio de prediabetes para extremar su control y vigilancia. Anamnesis: 5. Antecedentes Heredofamiliares
El riesgo de padecer problemas cardiovasculares es mayor:
Si un familiar masculino o femenino de primer grado (padre o
Datoso adicionales hermano, madre Cardiopatías. hermana) ha sufrido un infarto antes de los 65 años.
Si el padre y la madre han sufrido problemas
cardiovasculares antes de los 55 años, el riesgo del hijo se incrementa un 50 %. Anamnesis: 5. Antecedentes Socioeconómicos
Composición familiar. Proporciona Proporciona información sobre el modo de vida del información Tipo de actual paciente, casa que y/ohabita. pasado, y permite conocer mejor su Si dispone de aguamedio ambiente. corriente, sanitarios, cloacas, recolección de basura, electricidad. Animales domésticos (zoonosis). Nivel de educación, escolaridad. Actividad que desarrolla, situación económica que atraviesa. La previsión o seguro de salud que dispone, etc. Resumen : 5. Antecedentes Heredofamiliares y socioeconómicos
