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HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS
DOCENTE: DR. CARLOS MEDINA LINARES

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN


DEPARTAMENTO DE MEDICINA
CURSO DE SEMIOLOGIA - 2019
Historia Clínica

“ Registro de la descripción ordenada, completa,


precisa y legible, de la experiencia que el
profesional de la salud, obtiene en su relación
directa y técnica con los pacientes”.
Historia Clínica: Propósito

 Médico asistencial: permite ser evaluada y consultada en


el tiempo, e informa al resto del equipo profesional.
 Gestión, administración y mejora continua de la calidad,
permite evaluar calidad en la atención y relacionarla con
el costo.
 Docencia e investigación: debe servir para mejorar el
conocimiento de las enfermedades.
 Epidemiología: determina incidencia, prevalencia, etc.
 Médico legal: determinante en instancias judiciales.
Historia Clínica: Connotación LEGAL

La historia clínica paso de ser un documento médico –

asistencial, a un documento médico – legal.

Es la única prueba objetiva para poder valorar una

determinada conducta frente a la presunción de mala praxis.


Historia Clínica: Componentes
 Anamnesis: 1. Datos de filiación.
2. Motivo de consulta.
3. Enfermedad actual.
4. Antecedentes personales.
5. Ant. Heredofamiliares y socioeconómicos.

 Examen físico: inspección, palpación, percusión y


auscultación.
 Exámenes complementarios.

 Diagnóstico/s.

 Pronóstico.
 Tratamiento.
Historia Clínica
A tener en cuenta:

1. ANAMNESIS: proporciona Datos subjetivos

suministrados por el paciente.

2. El EXAMEN FISICO Y E.C.: Datos objetivos

obtenidos por los profesionales.


Anamnesis: concepto

Información proporcionada por el propio


paciente al médico, durante la entrevista o
interrogatorio clínico.

Debe ser ordenada para evitar omisiones


importantes que la hagan incompleta e
imprecisa.
Anamnesis: Etapas

1. Datos 2. Motivo
de de
filiación. consulta.

ANTECEDENTES
3. :
4. Personales
Enfermed 5.Heredofamiliare
ad actual. s y
Socioeconómicos.
Anamnesis: 1. Datos de Filiación
Nombre, Apellido, N° de doc. y Nacionalidad:
Identificación , grupo étnic0, procedencia.
Domicilio – Teléfono: Contacto y patología regional:
chagas, brucelosis, hidatidosis, etc.

Obra Social - Nº de afiliado: Costos de la atención.

Estado civil: entorno del afiliado, contención, etc.

Edad y sexo: frecuencia de enf. de acuerdo a estas


variables.

Ocupación: enfermedades profesionales.

Religión: implicancias en el tratamiento.


Anamnesis: 2. Motivo de Consulta

Mención de los signos y/o síntomas por los que consulta el


paciente. Su finalidad es dar en pocas palabras una orientación.
Ejemplos de M.C.:
Tos, fiebre, expectoración.
Distensión abdominal y vómitos.
Dolor precordial y disnea con el esfuerzo.
Dolor lumbar y disuria.
Anamnesis: 3. Enfermedad Actual

Descripción cronológica y
detallada de los signos y
síntomas que el paciente nos
"El paciente refiere que presentó súbitamente una deposición
refirió en el Motivo de la
negra, de consistencia pastosa brillante, de olor muy penetrante, la
noche anterior a consultar. Esto se repitió dos veces más. Se fue
consulta, así como otros que
sintiendo muy débil y sus familiares lo notaron frío y sudoroso. Al
ponerse de pie, se mareaba".
"Elpudieran
paciente refiere, queaparecer, inclusive
27 de abril, al realizar un esfuerzo físico,
comenzó con dolor en la región lumbar; seis días después, el 2 de
mayo, el dolor sedatos negativos.
irradia hacia la extremidad inferior derecha, por
la cara posterior del muslo". El paciente define el dolor como
“electricidad” fulgurante.
Anamnesis: 3. Enfermedad Actual
1 ° ¿Cuándo comenzó el cuadro?
Enf. Aguda, sub aguda o Crónica.
2 ° ¿Cómo empezó el cuadro?
Súbita o lentamente y
evolución posterior:
• En crisis,
• Periódica
• En brotes y remisiones o
• Progresiva.
3° Descripción del/los síntoma/s, precisando: localización-
calidad- intensidad- circunstancias- factores de alivio o
agravamiento – propagación- asociación con otros
síntomas – cronología. …
Anamnesis: 3. Enfermedad Actual

Localización
¿Dónde? Calidad
Cronología ¿Cómo es?
¿Cuánto dura, ¿De que tipo?
cómo empezó?

Cuantificación
Asociación Síntoma ¿Cuánto?
¿De qué se
Acompaña?

Circunstancias
Propagación ¿Cuándo aparece?
¿Hacia donde? Factores de alivio
o agravación:
¿Qué lo aumenta, qué
lo disminuye?
Anamnesis: 4. Antecedentes Personales

Generales: nacimiento, tipo de parto, peso al nacer,


dentición, desarrollo psicomotor, deambulación,
lenguaje, nivel de instrucción alcanzado , etc.
Anamnesis: 4. Antecedentes Personales

Enfermedades de la Infancia: sarampión,


rubeola, varicela, parotiditis, coqueluche, FR,
amigdalitis a repetición, etc.
Anamnesis: 4. Antecedentes Personales:

 En niños habitualmente se sigue un programa de


vacunación. Inmunizaciones

 Los adultos podrían recibir vacunas contra:


 influenza,
 hepatitis A y B,
 neumococos,
 Haemophylus influenzae, o
 recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.
Anamnesis: 4. Antecedentes Personales:

 Medicamentos: antibióticos, DAINE, medios radiológicos,


anestésicos, etc. Alérgicos
 Alimentos: mariscos, pescados, nueces, maníes, huevos,
leche, etc.
 Sustancias ambientales: pólenes, perfumes, etc.
 Picaduras de insectos: abejas, avispas, hormigas, etc.

Reacciones acontecidas: exantemas, sibilancias, edemas,


Shock, otras…
Anamnesis: 4. Antecedentes Personales:

Clínicos,
Clínicos; por ejemplo, Quirúrgicos,
si es diabético, en ésta parte se
precisa desde cuándo,Traumatológicos
cómo ha evolucionado y con qué se
trata.

Quirúrgicos ; apendicectomía, colecistectomía,


hernioplastía, cirugía bariátrica, valvuloplastía, angioplastía,
etc.
Traumatológicos: fracturas expuestas, TEC, etc. Si el
paciente ha recibido transfusión de sangre o sus derivados,
se menciona en ésta sección.
Anamnesis: 4. Antecedentes Personales

Apetito: Hiperorexia , Hipo o anorexia. Perversiones del apetito:


antojos, pica, anorexia selectiva, etc.
Hábitos
Dieta:
fisiológicos: apetito, dieta, peso
balanceada, eunutrido. Dieta disbalanceada. Dieta
habitual,
carenciada, sed,desnutrido.
paciente diuresis, catarsis, sueño.
Sed: Eudipsia, Polidipsia y raramente Oligo-adipsia.
Diuresis: Poliuria, Oliguria o Anuria. Polaquiuria, nocturia,
nicturia, etc.
Catarsis: eucatarsis, diarrea o constipación.
Sueño: normal, insomnio 1° ó 2 ° , hipersomnia, somnolencia,
narcolepsia, inversión del ritmo (“Jet lag”).
Anamnesis: 4. Antecedentes Personales

¿Cuántos cigarrillos fuma por día/semana? y ¿Cuántos años lleva


fumando?.
¿Cuántos añosHábitos
han pasado desde que
tóxicos: abandono el habito y
Tabaco
cuánto fumaba en esa época?.

Concepto "paquetes-año“:
(Paquetes fumados/día) x (número de años de consumo) =

• < 5 p/a = consumo acumulado leve.


• de 5 a 15 p/a = consumo acumulado moderado.
• > 15 p/a = consumo acumulado grave.
Anamnesis: 4. Antecedentes Personales

Toma alguna bebida alcohólica?


¿Cuánto por día?, ¿Qué tipo de bebida?.
Hábitos tóxicos: Alcohol
Calculo de U.B.E = 13 gr. de alcohol puro.

ML x graduación x 0.8 = gr. de alcohol puro


100

Calculo de Alcoholemia:

Gr. de alcohol
Peso en Kg. x 0.7 hombre
x 0.6 mujer
Anamnesis: 4. Antecedentes Personales

Hábitos tóxicos: Xantinas,


¿Toma habitualmente mate, té, café o
Fármacos, Drogas.
bebidas cola? ¿Cuánto por día?

¿Consume algún medicamento


no prescripto?, ¿Cuál/es?,
¿a qué dosis?

¿Consume o ha consumido
drogas: marihuana, cocaína,
etc.?
Anamnesis: 4. Antecedentes Personales:

• Menarca: Edad de la primera menstruación espontánea.


Gineco
• Menopausia: - obstétricos
Edad en la que la mujer dejó en forma
natural de menstruar.
• Características de las menstruaciones: días de duración,
frecuencia, presencia de dolor. Fecha de la última
menstruación (FUM).
• Información de los embarazos: números, partos, abortos,
dificultades, etc.
• Métodos anticonceptivos utilizados.
• Otras informaciones: PAP y COLPO, última mamografía;
enfermedades o procedimientos ginecológicos.
Resumen : 4. Antecedentes
Personales
Anamnesis: 5. Antecedentes Heredofamiliares

Enfermedades que presenten o hayan


Se presentado familiares
puede confeccionar consanguíneos: abuelos,
un genograma.
padres,
Debe registrarse por hermanos, tíos, primos.
ejemplo, los siguientes datos:
 Abuelos: Cáncer de distinto tipo (p.ej.: de mama o colon),
¿a qué edad? ¿Viven?.
 Padre : Hipertensión arterial. Antecedentes de
enfermedades coronarias o cerebrovasculares.
 Madre: Diabetes mellitus. Dislipemias.
 Hermano mayor: Asma.
 Tíos/as: sanos.
Anamnesis: 5. Antecedentes Heredofamiliares

Datos Adicionales.

• Hipertensión: Existe cierta predisposición familiar a


padecerla.

• Hipercolesterolemia familiar: Uno de los factores


hereditarios de mayor riesgo cardiovascular.

• Diabetes tipo II: Si uno de los padres tiene diabetes, el hijo


tiene un alto riesgo de desarrollarla. Por ello, se aconseja
realizar un estudio de prediabetes para extremar su control y
vigilancia.
Anamnesis: 5. Antecedentes Heredofamiliares

El riesgo de padecer problemas cardiovasculares es mayor:

 Si un familiar masculino o femenino de primer grado (padre o


Datoso adicionales
hermano, madre Cardiopatías.
hermana) ha sufrido un infarto antes de
los 65 años.

 Si el padre y la madre han sufrido problemas


cardiovasculares antes de los 55 años, el riesgo del hijo se
incrementa un 50 %.
Anamnesis: 5. Antecedentes Socioeconómicos

Composición familiar.
 Proporciona
Proporciona información sobre el modo de vida del
información
 Tipo de actual
paciente, casa que
y/ohabita.
pasado, y permite conocer mejor su
 Si dispone de aguamedio ambiente.
corriente, sanitarios, cloacas,
recolección de basura, electricidad.
 Animales domésticos (zoonosis).
 Nivel de educación, escolaridad.
 Actividad que desarrolla, situación económica que
atraviesa.
 La previsión o seguro de salud que dispone, etc.
Resumen : 5. Antecedentes
Heredofamiliares y socioeconómicos

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