DATOS DE FILIACION

Nombre y Apellido: ____________________________ Domicilio: _________________________

Edad: _______________ Lugar de Nacimiento: ________________
Estado Civil: ________________ Profesión: ________________ Tiempo: ______
Hijos: _______ Varones: ________
Mujeres: ________

Datos aportados por (paciente, familiar, tercero conocido): ______________________

Merecen (fe, relativa fe, no merecen fe): ____________________

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

OM
Hace (tiempo) ____________ cuadro inicia con ___________________________

Dolor Tos
1. Localización (epigastrio, región lumbar izquierda…) 1. Comienzo:
2. Inicio (brusco, insidioso...) 2. Características: seca/húmeda: exp/no exp, purulento,
3. Intensidad (leve, moderado, intenso) sanguinolento, espumoso…
4. Irradiación (región escapular, región lumbar…) 3. Intensidad

.C
5. Tipo (colico, punzante, lacinante, sordo, quemante…)
6. Duración (min, horas, crisis, matutino, vespertino…)
7. Factores que exacerban (ingesta, posición en decúbito,
ayunas…)
4. Evolución en el tiempo
5. Si ya presento anteriormente:
6. Circunstancia de aparición:
7. Predominio de horario: matutino/vespertino
DD
8. Factores que atenúan (posición antalgica, fármacos: 8. Duración del acceso
mencionar que fármaco y dosis; no cede…) 9. Produce vómica/lipotimia/vómitos/nada
9. Factores que desencadenan (igual que factores que 10. Factores que exacerban:
exacerban) 11. Factores que atenúan:
10. Síntomas agregados (nauseas, vomitos, cefaleas…) 12. Factores que desencadenan:
11. Medicación: Dosis: cedió si/no 13. Medicación: Dosis: cedió si/no
LA

Fiebre Expectoración:
1. Inicio: 1. Tipo:
2. Forma de inicio: lento/brusco 2. Cantidad:
3. Duración: 3. Color:
4. Predominio de horario: matutino/vespertino 4. Olor:
5. Tipo: continuo/intermitente 5. Consistencia:
FI

6. Periodo de declinación: en pocas hs / lento 6. Sabor:

7. Medicación: Dosis: cedió si/no 7. Presencia de estrías de sangre: si/no
8. Síntomas acompañantes (escalofríos, sudor frio…) 8. Vómica:
Disnea Edema
1. Si es verdadera o no: 1. Distribución: localizado/generalizado


2. Fecha de comienzo: 2. Fecha de comienzo

3. Momento del día y circunstancia: 3. Región del organismo
4. Fact. Desencadenantes: 4. Color: pálido/rubicundo/cianótico
5. Fact. Atenuantes: 5. Temperatura: frío /caliente
6. Grado o limitación física que ocasiona: 6. Consistencia: blando / duro
Asearse/caminar/correr/subir escaleras 7. Sensibilidad: si/no
7. Síntomas asociados: cianosis peribucal/edema
Cianosis Ictericia
1. Momento de aparición: precoz/temprana/tardía 1. Si es verdadera o no:
2. Distribución: generalizado/localizado 2. Inicio: brusco/insidioso
3. Intensidad y tonalidad 3. Tiempo de evolución:
4. T° de la zona cianótica 4. Síntomas acompañantes: acolia/coluria/prurito
5. Duración. Fugaz/transitoria/permanente en______/anemia/hipercolia.
6. Signos y síntomas asociados 5. Donde se busca: esclerótica/sublingual/paladar duro/palmar y
plantar/abdomen
6. Duración: fugaz/transitoria/permanente

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Vómitos Diarrea
1. Aspecto: mucoso/acuoso/hematemesis/ 1. Inicio: gradual / brusco
bilioso/porraceo/ fecaloide 2. Patrón: continuo / intermitente
2. Cantidad: abundante/escaso 3. Duración: días/ semanas/ meses/ años (….)
3. Olor: acido/ fecal 4. Síntomas acompañantes: Dolor epigástrico postprandial
4. Horario del vomito: en ayunas/después de comer: Anorexia/ Distención abdominal/ Nauseas y Vómitos / pérdida de
enseguida o después. peso/ Fiebre/ Cefaleas/ tenesmo
5. Alivio de los síntomas por el vomito: si / no 5.Características: liquida / pastosa / presencia de sangre/ pus /
6. Síntomas precedentes: vértigo/cefalea/tos/dolor abd grasas / moco / agua de arroz (acuosa)
7. Síntomas acompañantes: dolor abd/ Respeta el sueño/ buen estado general / periodos alternados con
diarrea/constipación constipación
Factores exacerbantes: Tto actual con ATB
Factores atenuantes:
8. Frecuencia del vomito: único/frecuente
9. Complicaciones: oliguria/anuria/
Chillido de pecho Tumoración:

OM
Inicio Inicio:
Acompañado de: tos/DR…. Antecedente de trauma:
Horario: Signos inflamatorios:
Medicación:

.C
desencadenado por (ingesta de comida grasa, ayuno…), acompañado de (nauseas, vomitos (semiología del vomito),
cefalea, (ictericia, coluria y acolia)…) por lo que acude al servicio.
DD
ANTECEDENTES REMOTOS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

No refiere cuadro similar anterior

Refiere cuadro similar anterior hace ______ (tiempo), de características similares, acompañado de______
LA

Si recibió algún tratamiento, medicación o asistencia medica mencionar:

Medicacion (fármaco, dosis, si cedió o no) Tratamiento o Asistencia Medica (donde, procedimiento realizado, si
cedió o no)

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

FI

HTA DM Asma Alergia (indagar medicamentosa. En caso de si, cual) Dislipidemia (colesterol)
Cardiopatias, ACV, EPOC, Patologia biliar


Indagar tiempo, lugar, diagnostico, tratamiento

En caso de medicación (fármaco, dosis, si cedió o no)

HABITOS FISIOLOGICOS

- Alimentacion: (abundante, integral (todos tipos de alimentos), todas las comidas (desayuno, almuerzo…)
- Diuresis: (cantidad de veces en el dia, nicturia, cantidad, dolor, color, medicación (fármaco, dosis)…)
- Catarsis: (cantidad de veces al dia, cantidad, dolor, color, consistencia, si tira pedo…)
- Somnia: (cantidad de horas a la noche, si es leve o profundo, siesta (cantidad de horas), medicación (fármaco,
dosis)…)

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HABITOS TOXICOS

- Alcohol (cada cuanto, cantidad, tipo)

- Tabaquismo (cada cuanto, cantidad cigarrillos diarios, desde cuando…)
nro de cigarrillos en un dia x 30 (días en un mes) x 12 (meses del año) % 20 (un paquete trae 20 cigarrillos) = ___
paquetes/año
- Drogas ilícitas y licitas (cada cuanto, cantidad, tipo)
- Infusiones (cada cuanto, cantidad, tipo). Yerba mate, café, hierbas…

ANTECEDENTES AMBIENTALES

Cocina a leña (desde cuando)

Letrina

OM
Cercania de arroyo, aguas turbias o alcantarillado cloacal, basurero/basural
Quema de basura

ANTECEDENTES QUIRURGICOS

No refiere
Refiere ___________

.C
de que, tiempo, lugar del procedimiento, complicaciones, medicación (fármaco, dosis)
DD
EN CASO DE SER MUJER…

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Menarca (1ra mestruacion) FUM Leucorrea Metrorragia

LA

Regular o Irregular: 30 (cada 1 mes) / 4 (días duración de sangrado)

Dismenorrea (dolor mestrual) Edad de inicio sexual Dispaurenia (dolor en sexo)
Nro de compañeros sexuales
Hijos: Varones _____ Mujeres _____
Gestaciones / Partos / Abortos / Cesareas (Gx;Px;Ax;Cx)
FI

Partos: lugar, fecha, Peso, complicaciones

Abortos: lugar, fecha, motivo
Cesareas: lugar, fecha, peso, motivo, complicaciones


ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Padre Madre Tios/Tias Hermanos/as

En caso de ser fallecidos (tiempo, edad, motivo)
En caso de estar vivos (DM, HTA, Asma, cardiopatías, ACV…)

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ECTOSCOPIA

Paciente de sexo (femenino, masculino), (mayor de edad, menor de edad, anciano), cuya edad cronológica coincide
con la biológica, normosomico, (eutrófico, hipotrofico, hipertrófico), (normolineo, brevilineo, longilineo), de facie
(compuesta, anémica, ictérica, caquéxica…), (lucido, vigil, estoporoso, obnubilado, comatoso), (colaborador: en
caso de estar lucido o vigil), orientado en tiempo, espacio y persona (solo si esta lucido), Adopta en el lecho
posición (decúbito dorsal, ventral, lateral, en sedestacion…), (activo, indiferente, preferencial (indicar que lado),
obligado (indicar que lado)…).

En caso de verse heridas, escoraciones, o deformidad alguna, mencionarla y describirla.

Llama la atención via periférica en (lugar y si es izquierdo o derecho), sonda nasogástrica, sonda vesical…
Impresiona portador de patología (aguda, crónica, crónica-agudizada).

OM
SIGNOS VITALES

Frecuencia Cardiaca Pulso (radial) Presion Arterial Saturacion de Oxigeno

Temperatura Frecuencia Respiratoria

EXAMEN FISICO

.C
Piel y Faneras: De color (rojo, rosado, pálido, ictérico, cianótico) _____________, Turgencia conservada/
DD
aumentada/disminuida humedad aumentada sudoración/disminuida sequedad/ conservada.
No/ Se observa cicatriz de BCG en __________________________________
Aspecto (edema, escleroderma, erupción, pigmentación, petequia, equimosis, picadura de parásitos,
dartros volante)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
LA

____________________________________________________________
Cabeza: normocéfalo, simétrico, sin presencia de exostosis ni endostosis, con DP acorde a sexo y edad,
en el cual no se observa infestación por parásitos. Cabello de coloración __________, (escaso, ralo,
signo de la bandera)
Fontanelas: abiertas/ cerradas, suturas.
FI

Frente: normal, cejas simétricas, normoimplantadas.

Ojos: apertura ocular simétrica, conjuntivas rosadas, anictéricas.
Oídos: orejas simétricas y normoimplantadas, CAE permeables.
Nariz: de conformación normal, situación mediana y narinas permeables. (Secreciones, aleteo nasal)
Boca: de aspecto normal, sin desviación de las comisuras labiales y pigmentación normal; lengua
normohidratada con movilidad conservada; velo del paladar y úvulas normales. (signos inflamatorios,


exudado, hipertrofia)
Se observa
_____________________________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________
Cuello: conformación normal, cilíndrico de coloración normal, movilidad conservada, no se observan ni
se palpan tumoraciones ni adenomegalias. Glándula tiroides no se ve ni se palpa. No se observa
ingurgitación yugular. Pulso carotideo de _____ lat/min.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________
1. Torax:
Respiratorio:
Inspección: tórax de conformación normal, simétrico, de coloración normal, que excursiona bien con la
respiración, siendo la misma de predominio ________, con una FR de ___ resp/min, no se observa
abovedamiento, retracción, tirajes, circulación colateral, ni cicatrices.

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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________
Palpación:
Sensibilidad conservada/ aumentada/ disminuida en______________, tono y trofismo conservados/
aumentados/ disminuidos en___________ , temperatura conservada/ aumentada/ disminuida
en_____________________. Expansibilidad conservada/aumentada/disminuida en __________y
elasticidad conservadas conservada/ aumentada/ disminuida en________________________.
Vibraciones vocales aumentadas/conservadas/ disminuidas en_____________.
Percusión: campo de kronig conservados (__cm), columna vertebral sonora de ___ a ___, sonoridad
conservada/aumentada/disminuida en _________, delimitación de bases posteriores en
________________.
Auscultación: murmullo vesicular conservado en ambos hemitorax. No/ se auscultan ruidos sobre
agregados sibilancias:
insp -esp, / roncus /crepitantes / subcrepitantes/ soplo tubárico en_____________________
Aparato Cardiovascular:

OM
Área central: a la inspección se observa/ no ictus cordis en______Espacio intercostal. No se observan
otros latidos, depresiones ni abombamientos. A la palpación, choque de punta (ubicación:_________,
extensión: ___________, con o sin desplazamiento. No se palpan frémitos ni otros latidos. A la
auscultación, FC: ____ lat/min, de ritmo regular, tensión y amplitud conservadas. R1 R2
normo/hiper/hipofonetico en todos los focos, de ritmo regular. No se auscultan soplos ni galopes.
Área periférica: pulso radial de___ lat/min de ritmo regular, con igualdad, intensidad, tensión y
amplitud conservadas. Sincrónico con el área central e isócrono con el lado opuesto. A la exploración
todos los pulsos palpables de iguales características.

Abdomen:
.C
Extremos de los dedos: cianosis, palidez, llenado capilar:

Inspección: abdomen de globuloso/plano/ excavado a expensas de_______, plano, simetrico/asimetrico

DD
con respecto a la línea media, que excursiona bien con la respiración, de coloración normal, distribución
pilosa acorde a sexo y edad. Cicatriz umbilical normoimplantada de tipo invertida/ evertida/plana.
Cicatrices: si/no, en______________________
Tumoraciones: si/no, forma: situación: tamaño: consistencia blanda/dura, superficie
lisa/rugosa, movilidad si/no. Sensibilidad si/no. (doloroso si/no)
Circulación colateral: si/ no, distribución:_____________ dirección:_______________
LA

Fosas herniarias aparentemente libres si/no

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________
Palpación: abdomen blando/tenso, depresible/no, doloroso/no, a la palpación superficial si/no y
profunda si/no. Temperatura conservada/ aumentada/ disminuida. No se palpan tumoraciones ni
FI

visceromegalias. Tumoraciones
_____________________________________________________________________________________
___________________
Fosas herniarias libres si/no
Percusión: sonoridad conservada en todos los cuadrantes. Matidez hepática desde el 6to espacio


intercostal hasta el reborde costal.

Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes con frecuencia de ___ por min. De intensidad
aumentada/conservada/disminuida.
Aparato urinario
Inspección: fosas lumbares libres si/no. Se observan tumoraciones si/no, retracciones si/no
Palpación: puntos costovertebrales no/ dolorosos, puntos ureterales superiores y medios no dolorosos,
puntos ureterales inferiores no se realiza.
Puño percusión negativo/positivo bilateral.
Aparato genital:
Pene: fimosis, circuncisión, orificio uretral (secreción, hipo o epispadia)
Ano: imperforación, fisura, prolapso, erupciones
Aparato locomotor, Extremidades
Conformación, movilidad, tonicidad, sensibilidad, articulaciones, displasia de cadera, reflejos tendinosos,
marcha.
Sistema nervioso:
Paciente consciente si/no, colaborador si/no/poco, orientado en tiempo, persona y espacio si/no,
Glasgow __/15. De facies________, pupilas isocóricas/anisocóricas (midriasis del lado______), reactivas
no reactivas. Lenguaje conservado si/no. Sensibilidad superficial conservada si/no, profunda conservada

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si/no, motilidad activa conservada si/no, pasiva conservada si/no, reflejos superficiales conservados
si/no, reflejos profundos conservados si/no. Marcha conservada si/no, taxia conservada si/no, praxia
conservada si/no. Signos meníngeos si/no, piramidales si/no, extrapiramidales si/no, cerebelosos si/no.

SINDROMES
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________

_____________________________________________________________________________

OM
EXAMEN FISICO
Explique al paciente que es lo que va a hacer de manera a obtener su cooperación. Ningún
examen físico rutinario puede ser completo, observaciones especiales serán sugeridas por los
síntomas y signos encontrados. Anote fecha del examen. En los casos agudos la hora del día
podrá ser importante.
1- SIGNOS VITALES: Pulso radial. Presión Arterial (en decúbito y en el brazo derecho).

.C
Respiraciones. Temperatura axilar y rectal. Peso y talla.
2- APARIENCIA GENERAL: La observación de la apariencia general es una de las más
importantes porque permite obtener una gran variedad de información. Todos los otros pasos
del examen físico son litados a menudo fragmentarias del organismo. Todas las informaciones
DD
que no pertenezcan a un informe particular serán incluidos en la observación de la apariencia
general. En este parágrafo de una descripción general del paciente: sexo, edad aparente (hay o
no relación entre edad aparente y cronológica) raza, musculatura y nutrición. Anote el tipo de
facies, su actitud o postura en el lecho y en la bipedestación. Anote tipo de personalidad,
estado mental, estado emocional, reacción a su enfermedad. Observe sus deformidades más
LA

notorias. Describa el tipo de respiración, tos, aspecto de esputo; además palidez, cianosis,
ictericia, petequias. Describa el aspecto general, excitado, aprehensivo, tembloroso. Aparece
el enfermo con signos de enfermedad aguda o crónica. Anote el tipo constitucional o biotipo.
3- CABEZA: (CRANEO, CARA, CUERO CABELLUDO): describa la forma, tamaño y simetría de la
FI

cabeza. Anote anormalidades marcadas de los huesos del cráneo y macizo facial. Investigue
engrosamiento óseo o zonas sensitivas del cráneo, nódulos subcutáneos. Estado del cuero
cabelludo. Paracitos o sus huevos. Caracteres de los cabellos: distribución, aspecto, color,
consistencia, cantidad.


4- OJOS Y ANEXOS: (CAJAS, PARPADOS, PESTAÑAS): investigue la motilidad ocular, campo

visual y agudeza visual con pruebas clínicas. Observe la pupila y describa su ubicación, tamaño,
igualdad, reacción a la luz directa y consensuada. Acomodación y convergencia. Observe las
conjuntivas bulbar y palpebral. Investigue protrusiones oculares, examina la movilidad de los
parpados, tamaño de las hendiduras palpebrales. Nistagmos, estrabismos, tensión de los
globos oculares, presencia de arco senil. Fondo de ojo: describa vaso (arterias y venas)
atendiendo los cruces: papila; presencia de exudados y/o hemorragias.
5- OIDOS: Observe la forma, tamaño y anomalías del pabellón auricular. Observe el existen
secreciones en los oídos, tofos en el pabellón. Agudeza auditiva. Examine tímpanos con el
otoscopio.
6- NARIZ Y SENOS PARANASALES: Observe permeabilidad de fosas nasales, deformaciones,
crecimientos, perforaciones del septum. Obsérvese la sensibilidad sobre los puntos sinusales,
frontales, maxilares y mastoides.

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7- BOCA Y GARGANTA: Examine los labios, dientes, encías, lengua, mucosa bucal, amígdalas,
faringe. Observe los movimientos del paladar blando, posición de la úvula. Describa las
lesiones halladas. Huela el aliento.
8- CUELLO: Examine el cuello investigando si hay i no rigidez de nuca y signos sucedáneos,
presencia de pulsaciones o latidos anormales; masa patológicas; posición de la laringe y
traque, compruebe su movilidad. Examine la glándula tiroides, antes y durante de la deglución.
Anote su tamaño, consistencia, configuración, movilidad y presencia de ruidos o soplos.
Busque frémito. Observe si las venas del cuello están distendidas y si existen pulsos venoso
positivo o negativo, Examine ganglios: describa la localización, tamaños, forma, consistencia,
estado de la piel a su nivel, movilidad con respecto a los planos profundos, sensibilidad. Palpe
y ausculte las carótidas y otros pulsos faciales.
9- GANGLIOS LINFATICOS: A medida que prosigue con sus investigaciones observe si existe
agrandamiento de los ganglios linfáticos accesibles en todo el cuerpo, especialmente

OM
cervicales, axilares, inguinales y epitrócleares.
10- PIEL Y ANEXOS (PELOS Y UÑAS): Describa el color de la piel y mucosa accesibles a la
observación directa (palidez, ictericia, cianosis). Elasticidad o textura de la piel, humedad,
temperatura. Observe la presencia de erupciones, cicatrices, pigmentaciones, ulceras,
tumoración. Describa las lesiones encontradas
11- TORAX: Describa el tórax: conformación general, simetría, movimiento respiratorio,

.C
examine si existen abobedamientos o retracciones. Examine los senos investigando
secreciones por pezón, sensibilidad, masa, sobre todos en mujeres.
12- APARATO CARDIOVASCULAR: Área central y periférica: Inspecciones el precordio, trate de
DD
localizar el ictus cordis, describa pulsaciones anormales, anote prominencias y ondas, observe
retracciones de espacios intercostales. Examine la movilidad del ápex; palpe la horquilla
supraesternal. Palpe el precordio y note las características del ictus cordis: localización,
carácter, presencia de frémito, tiempo que se palpa. Percuta investigando la matidez absoluta
del área cardiaca. Anote cualquier dolor a la presión sobre el precordio o áreas de hiperestesia.
LA

Establezca el ritmo o cualquier irregularidad del ritmo cardiaco. Ausculte sobre todo el
precordio, especialmente sobre los focos valvulares, siguiendo un esquema fijo: Foco Mitral,
foco aórtico, foco pulmonar, foco tricúspideo. Perciba e investigue los ruidos del corazón:
primer y segundo ruido, describa si están aumentados, disminuido o normal en cuanto a
intensidad. Desdoblamientos. Presencia de tercer ruido. Ritmo de galope. Trate de reconocer
FI

ruidos patológicos de los soplos: preste atención al sitio de máxima auscultación, irradiación,
tiempo en el ciclo cardiaco, duración, timbre, intensidad, comportamiento del primer ruido y
segundo ruido, Investigue además el efecto del ejercicio, respiración y posición del paciente
con respecto a los soplos. Busque frote pericárdico.


Investigue pulso venoso, ordinariamente es mejor observado en la posición acostada, con la

cabeza a 45 grados. Estime la presión venosa levantando el brazo y observando el nivel en el
cual las venas se colapsan en el dorso de las manos, en relación al nivel de la aurícula derecha.
Inspeccione las arterias. Palpes los pulsos radiales investigando la diferencia de volumen.
Describa las paredes arteriales y si existen anormalidades en la onda de pulso. Anote la
frecuencia, regularidad, amplitud, sincronía e isocronía del pulso con el área central y miembro
opuesto. Anote la presencia de déficit de pulso. Anote valor de presión arterial en ambos
brazos y piernas, Observe la presencia del pulso capilar. Observe todas estas características en
otras arterias que fueran accesibles, es decir: axilar, braquiales, temporales, femorales, pedias
y tibiales posteriores, Investigue si existe pulso paradojal.
13- PULMONES: Observe el tórax a buena luz investigando la presencia de prominencia o
depresiones, especialmente por encima o debajo de clavícula y si ambos tórax se mueven
igualmente con los movimientos respiratorios. Confirme con maniobras adecuadas cualquier
impresión de expansión anormal. Investigue el frémito vocal (vibraciones vocales). Percuta

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sistemáticamente la región anterior, posterior, y laterales del tórax, comparando los datos
obtenidos en puntos simétricos de ambos hemitorax o con puntos que se consideren
anormales para el paciente examinado. Anote la posición de las bases pulmonares y la
extensión de las excursiones respiratorias. A la auscultación anote el carácter de los ruidos
respiratorio y de la voz. Escuche atentamente tratando de reconocer ruidos agregados antes y
después de toser. Especialmente en los ápices. La tos es más demostrativas al fin de la
respiración. En sus descripciones anote conjuntamente todos los hallazgos anormales de una
región particular en que haya observado alteraciones, o de varias y luego establezca un breve
resumen del resto del tórax. No es necesario que describa cada procedimiento semiológico
individualmente; más conveniente describir cada región como una unidad. Complete su
observación con la pectoriloquia, pectoriloquia áfona y la auscultación hipocrática.
14- ABDOMEN, FOSAS LUMBARES, GENITALES, TACTO RECTAL Y VAGINAL: Inspeccione el
abdomen. Anote si es normal en apariencia o si está distendido, o escavado. Establezca si es

OM
simétrico o si hay prominencias locales. Describa cualquier movimiento visible. A la palpación
observe si hay defensa muscular o contracciones localizadas o generalizadas, sensibilidad local
o general., busque signo de irritación peritoneal. Busque y describa si existen masas palpables:
localización tamaño, forma, forma, consistencia, superficie, límites, sensibilidad, movilidad
respiratoria, etc. Examine zonas herniarias. Describa los caracteres del abdomen a la
percusión. Observe si hay o no globo vesical. Investigue onda liquida, matidez cambiante en los

.C
flancos, etc. Palpe el hipocondrio derecho buscando hepatomegalia y anote su consistencia,
sensibilidad, característica de la superficie y borde, posición del borde. Percuta determinando
el límite superior en inferior del órgano. Si se halla agrandado hacia abajo. Anote la distancia
DD
en centímetros que sobrepasan el margen costal en la línea hemiclavicular y bajo el apéndice
xifoides. Palpe el hipocondrio izquierdo investigando el bazo. Percuta la celda esplénica. Palpe
minuciosamente tratando de reconocer alteraciones en las fosas lumbares. Investigue si hay
dolor o no y si está libre o ocupado.
APARATO GENITAL:
LA

MASCULINO: describa cualquier anormalidad en los genitales externos (pene, bolsas).

Secreciones en el meato uretral. Palpe ambos testículos, epidídimo y cordón espermático,
investigando sus anormalidades. Palpe anillos inguinales tratando de reconocer si existen
hernias, tanto decúbito como de pie y haciéndole toser y otras maniobras de valsalvas.
FEMENINO: Inspeccione los genitales externos a buena luz, observando si existen
FI

deformidades, lesiones de la piel o secreciones. Separe los labios entre el pulgar e índice y
observe el orificio uretral. Observe las glándulas de Skene, colpocistoceles o colporetroceles al
esfuerzo (pujar). Palpe las glándulas de Bartolino. Defina el introito; vaginal, nulípara o
multípara y el perineo intacto o desgarrado. Introduzca los dedos, enguantados (índice y


medio) y palpe las paredes vaginales, el cérvix y el cuerpo uterino. Describa la posición,
tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, superficie, orificio externo del cuello. En la palpación
bimanual trate de reconocer el cuerpo uterino y los anexos, notando su tamaño, posición,
sensibilidad consistencia. Introduzca un especulo y visualice las paredes vaginales y el cérvix.
Examine tipo de secreción al retirar los dedos.
TACTO RECTAL: Inspeccione la región anal observando lesiones de la piel, excoriaciones,
hemorroides, fisuras, fistulas, etc. Al tacto introducir el índice enguantado observe el tono
esfinteriano, tamaño forma, consistencia, límites, sensibilidad. En la mujer observe masas o
sensibilidad en el fondo de saco de Douglas. Al extraer el dedo examine si hay sangre u otro
material.
15- APARATO LOCOMOTOR (OSTEOARTICULAR): Observe todas las articulaciones en estricto
orden para no pasar por alto ninguna articulación; asi los miembros superiores se empezarán
por las articulaciones intrerfalangicas, distales, proximales, metacarpofalangicas, muñeca,
codo, hombros del lado derecho primero y luego del lado izquierdo, haciendo siempre el

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examen por comparación. Los miembros inferiores empezar por caderas (coxofemorales),
rodillas, tobillos, pies, derecho y luego izquierdo. Examinar la columna vertebral ( región
cervical, dorsal, lumbar y sacro-coxis) Articulaciones sacroiliacas, sínfisis púbica,
temporomandibulares, esternoclaviculares, condroesternales. Investigue siempre: dolor ,
tumefacción, rubor, temperatura, derrame articular, deformidades, movilidad activa y pasiva
(grado), crujidos, crepitantes, etc. Anotar estado de los músculos, tonismo, atrofias,
movimientos fibrilares, etc. En la columna vertebral anotar sensibilidad localizada, alteraciones
de su posición, curvaturas, prominencia o masas. Movilidad.
16- SISTEMA NERVIOSO: El propósito del examen neurológico es la localización de la lesión,
para lo cual es necesario un conocimiento elemental de la anatomía neurológica. La
localización de la lesión ayuda a la determinación de la naturaleza (infecciosa, degenerativa,
tumoral, etc.) de la misma. Finalmente determina el tipo de investigación paraclínicas a
seguirse para certificar el diagnostico. El examen consta de 7 partes: 1) Estado mental. 2) Pares

OM
Creaneanos. 3) Sistema Motor. 4) Sistema sensitivo. 5) Reflejos 6) Coordinación. 7) Estación y
marcha.
1- ESTADO MENTAL: Explora funciones cerebrales hemisféricas.
a- ESTADO DE CONSIENCIA: lucidez, obnubilación, estupor, coma
b- ORIENTACION: persona, tiempo, espacio, circunstancia.
c- LENGUAJE: función del hemisferio izquierdo en diestros y 2/3 de los zurdos.

.C
- Nominación de objetos.
- Repetición de las palabras, dígitos, frases, etc.
- Comprensión verbal y escrita.
DD
- Lectura
- Escritura al dictado y copia
d- MEMORIA: hipocampo, lóbulo temporal predominantemente izquierdo
- Remota
- Reciente
LA

- Recolección inmediata: cuento corto-números-objetos.

e- CALCULO
- Suma y resta simples, multiplicaciones.
- Siete seriados de 100
f- ATENCION Y CONCENTRACION:
FI

- También se explora con siete seriados.

g- REACCIONES EMOCIONALES:
- Tensión, hostilidad, depresión, euforia, negativismo, ansiedad.
h- OTRAS: fondo de conocimiento, abstracciones, juicio, orientación, derecha-izquierda,


procesos mentales, praxia, gnosia, etc. Son exploraciones complejas utilizadas para definir
lesiones focales o difusas cerebrales.
2- PARES CRANEANOS:
a- I-OLFATORIO: clavo de olor, café, menta
b- II-Optico: agudeza visual, leer a 35 cm, fondo de ojo, campo visuales por confrontación
c- III- IV-VI Motor Ocular, Patetico y Abducens: Motilidad ocular extrínseca: al comando y al
seguimiento. Motilidad ocular intrínseca (pupilas): fotomotor consenduado y directo.
d- V-TRIGEMINO: Sensitivo: tacto, dolor, temperatura en las 3 divisiones. Motor: maseteros y
temporales (masticación). Reflejo: maseterino, asa eferente del reflejo corneano.
e- VII-FACIAL: facial superior: oblicular de los ojos y frontal (cerrar los ojos arrugar la frente).
Facial inferior: Obturador de los labios (mostrar los dientes). Intermediario: gusto del tercio
anterior de la lengua
f- VIII-AUDITIVO: Tictac del reloj, frote de los dedos, palabra cuchicheada (discriminación)
VESTIBULAR: Nistagmo. Prueba de los índice. Desviación lateral

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g- IX-X GLOSOFARINGEO-VAGAL: Articulación de la palabra. Velo del Paladar, Reflejo nauseoso.
h- XI- ESPINAL: esternocleidomastoideo ( dar vuelta la cabeza). Trapecio (elevar los hombros)
i- XII-HIPOGLOSO: sacar la lengua.
3- MOTOR: - Explorar en brazos y piernas: masa muscular, trofismo, tono muscular, fuerza,
destreza (movimientos alternantes rápidos)
4- SENSIBILIDAD: Explorar modalidades elementales y complejas o corticales.
- ELEMENTALES: tacto, dolor, temperatura, vibraciones, posición
- COMPLEJAS: estereognosis, Grafestesia, Localización del punto.
5- REFLEJOS: superficiales, profundos, de liberación

- TENDINOSOS O PROFUNDOS:
a- Mentoniano o macetero (centro reflejo: Protuberancia)

OM
b- Bicipital C5
c- Tricipital C7
d- Estilo Radial C6
e- Rotuliano L2- L3-L4
f- Aquiliano: SI- SII
- SUPERFICIALES:

.C
a- Plantar: Flexor (normal), extensor (patológico: Babinski)
b- Abdominal: superior e inferior
- ANORMALES O DE LIBERACION:
DD
a- Prehensión
b- Palmomentoniano
c- Succión (hocico)
6- CORDINACION O CEREBELO:
- MIEMBROS: prueba de índice-nariz, índice-pulgar, talón-rodilla, robote
LA

- TRONCO: Estación de pie con pies juntos y ojos abiertos. Caminar TAMDEM: talón delante del
dedo grueso como sobre un alambre.
7- ESTACION Y MARCHA: Pararse con pies juntos. Luego cerrar los ojos (prueba de Romberg).
Marcha Normal. Marcha en puntas de los pies (gemelos, soleo) y sobre talones (peroneos).
Marcha en tamden
FI


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