COORDINACIÓN ESTATAL DE VACUNACIÓN CONTRA EL SARS CoV-2

ESTADO DE GUERRERO

CARTA SOLICITUD DE APLICACIÓN Y DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA

APLICACIÓN DE LA VACUNA CONTRA EL VIRUS SARS-CoV-2 EN MENORES DE 5 a 11 AÑOS.

Con fundamento en lo dispuesto en los artículos1°, 50, 51 bis 1, bis 2 y 52 de la Ley General de Salud;
29,80,81,82 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de Servicios de
Atención Médica;; 13 fracción VI, 16, 17, 67, 68, 69, 70 y 72 del Reglamento de la Ley General de Salud
en materia de Sanidad Internacional y la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del
expediente clínico, fracciones 10.1.1 a la 10.1.1.10; donde se indica que deberá recabarse en todo
establecimiento médico y siempre que el usuario lo permita, su autorización escrita y firmada para
practicarle, con fines de diagnóstico terapéuticos, los procedimientos médico-quirúrgicos
necesarios para llegar a un diagnóstico o para atender el padecimiento de que se trate.

Yo, Eugenio Rodríguez Castro , de 43 años, en mi calidad de

Jesus Gael Rodríguez Rebolledo
Padre( ) Madre ( ) o tutor ( ) del menor ____________________________________de_ 8_ _ años.
que, con relación a la vacuna contra COVID-19, se hace de mi conocimiento lo siguiente:
La única vacuna que actualmente cuenta con una autorización de uso en emergencia a nivel
mundial para su uso en menores de edad es la vacuna Pfizer-BioNTech, dosis 10 µg (0.2ml).

La vacuna contra la COVID-19 reduce el riesgo de la persona inmunizada de infectarse por el virus
SARS-CoV2, y es efectiva para prevenir la hospitalización y la muerte causadas por esta enfermedad.

La probabilidad de que se presente una reacción alérgica grave es muy baja a nivel mundial y en
México, la misma fluctúa entre 1 en cada 100,000 a 1 en cada millón de personas vacunadas con
biológicos diferentes a éste.

Posterior a la vacunación pueden aparecer los siguientes síntomas: dolor en el sitio de inyección,
fatiga, dolor de cabeza, mialgia, artralgia y fiebre, con intensidad leve a moderada y pueden resolver
espontáneamente o dentro de las 48 horas posteriores a la vacunación.

En caso de persistir los síntomas, se recomienda evitar la automedicación y solicitar de manera

inmediata atención médica en la unidad de salud más cercana a su domicilio.

Con lo anterior y satisfecho con la información recibida; doy mi consentimiento para la

aplicación de la vacuna Pfizer-BioNTech, aceptando la responsabilidad de los alcances que
conlleva mi autorización para esta vacunación.

Otorgo la autorización

Eugenio Rodríguez Castro

________________________________________________
Nombre completo y firma del padre/madre o tutor

Testigo 1: Institución de Salud Testigo 2: Servidor de la nación

_____________________________________ _____________________________________
Nombre completo y firma Nombre completo y firma

San Jeronimo de Juárez

________________________, Gro. a _______del mes de _________
Septiembre 2022

Este consentimiento deberá ser llenado por el responsable del menor que acredite el parentesco.
Deberá ser llenado a mano, con lapicero y con letra legible en el punto de vacunación.
Deberá contar con todas las firmas autógrafas requeridas en el formato.