CASO CLINICO

1. Ficha de identificación
• NOMBRE: Fernanda Gómez Hernández
• SEXO: Femenino
• EDAD: 6 naños
• FECHA DE NACIMIENTO: 1-12-16
• PROCEDENCIA: Tuxtla Gutiérrez Chiapas
• RESIDENCIA: Achocalla, calle las rosas #22
• ESCOLARIDAD: Asiste a la guarderia
• FUENTE DE INFORMACION: (Madre) Marge
Hernades Mendez
• GRADO DE CONFIABILIDAD: Confiable
• TELEFONO: Cel. 72073562 (Madre)
 2. Motivo de consulta
• Fiebre, tos y dificultad para respirar.

3. Enfermedad actual
Escolar femenino de 6 años de edad, natural del estado Chiapas y
procedente de Tuxtla Gutiérrez Chiapas , quien es traído por la madre por
presentar de tres días de evolución cuadro clínico caracterizado por fiebre
de 39 º C que sede parcialmente con Acetaminofen, concomitantemente
tos seca de moderada intensidad que posteriormente se torna húmeda sin
emesis, ni cianosis y dificultad respiratoria progresiva, por lo que consulta
el CDI de San Josesito de donde es referido a este centro.
 4. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
• ANTECEDENTES ALIMENTARIOS¨:Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad,
posteriormente iniciode alimentación complementaria y dejó el seno al 1 año de edad,
actualmentela niña come de todo y toma leche en biberón

• DESARROLLO PSICOSOCIAL:
• Motor fino: Aprendió a escribir a los 4 años sabe hacer círculos, rayas ycuadrados.
• Motor grueso: aprendió a levantar objetos desde los 3 años de edad, realizavarias actividades de acuerdo a
su edad, dejo el gateo a los 9 meses.
• Lenguaje: posee un lenguaje fluido de más de 3 palabras, aun no pronunciabien la f y s.Social
• adaptativo: se relaciona muy bien con los niños de la guardería ycompañeras de juegos.
• Dentición: Posee todas las piezas dentales, sin presencia de caries.
• Hábitos tóxicos: Niega (café, alcohol, tabaco, drogas, te
 4. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
• ANTECEDENTES PSICOSOCIALES:Núcleo familiar compuesto por 3 personas que constan
madre, padre, paciente,buena relación intrafamiliar. Viven en casa del abuelo paterno propia,
cuentacon todos los servicios básicos, no tiene mascotas. El padre fumador.

• ANTECEDENTES DE INMUNIZACIONES
• BCG:+ • Fiebre Amarilla : +
• Polio : + • Rotavirus: +
• Pentavalente : + • Influenza: +
• Hepatitis B:+
• Antineumococica:+
• SRP : +

Vacunas completas para la edad

 5. ANTECEDENTES PERINATALES:
• Parto sin complicaciones, realizo control prenatal de 8 consultas y ecográficos normales.
Parto: EutócicoEmbarazo: Culmina a los 9 meses por parto natural. PN: 3,500 gr TN: 48 cm.
PC: No refiere.APGAR: 8

7. ANTECEDENTES FAMILIARES
• Madre: Marge Bubbie, 30 años (Comerciante).Aparentemente sana.
• Padre: Homero Simpson, 32 años (Ingeniero).Aparentemente sano.
• Abuelos Maternos:Ambos vivos, aparentemente sanos.
• Abuelos Paternos:Abuela fallecida por paro cardiaco.
• Abuelo con diabetescontrolada.
8. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

• Producto de II gesta controlado obtenido por parto eutócico a las 39 semanas de

gestación sin complicación.
• Lloró y respiró espontáneamente al nacer.
• Varicela a los 2 meses de edad sin complicación.
• Síndrome respiratorios virales a repetición, último episodio hace 20 días sin
complicación.
• Niega asma bronquial.
 9. EXAMEN FISICO DE INGRESO
• PESO: 21 Kg TALLA: 1.20 cm TEMP: 37º C FR: 42 rpm FC: 80 lpm
• Luce en regulares condiciones generales, afebril, hidratado, con leve palidez cutánea
mucosa. Se observa mancha hipocrómica en región posterior izquierda de cuello. Nevus en
región occipital izquierda.

O.R.L
• Faringe hiperémica, mucosa oral húmeda sin lesiones. Se aprecian caries en varias piezas
dentales. Cornete derecho hipertrófico. C.A.E Normales permeables. MsTs Integras.
• Cardio-Respiratorio:
• Tórax simétrico, hipoexpansible, tiraje intercostal, murmullo vesicular disminuido en
hemitorax derecho y roncus en hemitorax izquierdo. Rs Cs Rs sin soplos.
9. EXAMEN FISICO DE INGRESO
9. EXAMEN FISICO DE INGRESO
Abdomen:
• Blando, depresible, no doloroso a la palpación. Se
aprecian varias cicatrices hipocrómicas en piel.
RsHsAs (+) .
• Genito-urinario:
• Genitales masculinos fenotípicamentes normales.
• Extremidades:
• Simétricas normotróficas
• Neurológico:
• Activo, conciente, orientado. Glasgow 15 / 15 pts
EXMENES COMPLEMETARIOS
EXMENES COMPLEMETARIOS
 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Diagnostico de Ingreso:
1.- Infección respiratoria baja
1.1.- Neumonía del lóbulo medio y base derecha
2.- Anemia moderada microcítica e hipocrómica
3.- Caries dentales
4.- Vitíligo??
Se ingresa con antibioticoterapia: Cefotaxima + Claritromicina.
Aerosolterapia (Salbutamol)
Solumedrol