HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

• Número de Historia clínica: 5726.

• Nombre. Flores López Elizabeth

• Edad. 45 años.

• Sexo. Femenino.

• Escolaridad. Secundaria.

• Ocupación. Comerciante.

• Lugar de origen. Quito, Pichincha.

• Lugar de residencia. Amazonas y Soasti, Barrio Las Palmas, Macas

• Teléfono. 55 15325720. correo: floreslopez@hotmail.com

• Estado civil. Casada.

• Religión. Católica.

• Fecha. 15 de enero de 2019. Hora. 13:00 horas.

• Fuente de información. Directo.

• Grupo Sanguíneo: ORh + Transfusiones: ninguna

• ANTECEDENTES

• Antecedentes familiares: Padre y abuelo materno con hipertensión arterial. Abuela

paterna con Cáncer de mama.

• Antecedentes patológicos personales: Rinitis alérgica en la niñez, hipertensión arterial

hace 5 años, con tratamiento a base de Losartan 50 mg cada día

• Antecedentes quirúrgicos: Apendicetomía abierta hace 10 años

• Alergias: penicilina, reacción rash cutaneo

• Antecedentes Gineco-obstétricos: Menarquia 12 años, Ciclos menstruales regulares,

duración 5 días, IVSA: 17 años, parejas sexuales: 3, métodos anticonceptivos: implante
subdérmico, Gestas 2 partos 2 hijos vivos 2, FUM: 15/03/2023, paptest: hace 1 año
resultado normal, mamografía: no se realiza.

• Hábitos: Alimentación equilibrada, en particular a base de proteínas, 5 veces al día;

Micciones: 3 – 5 veces al día, Defecación: 1 vez al día, Actividad física: 3 veces por
semana

• Tabaco: fuma desde los 15 años, 5 cigarrillos diarios hasta la actualidad;

• Alcohol: bebe alcohol de manera social,

• Drogas: Nunca ha consumido drogas.

• Motivo de consulta: cefalea (dolor de cabeza), mareo y náuseas.

• Enfermedad actual:

• Paciente femenina refiere que, desde hace 1 semana, presenta cefalea súbita,
atribuida a estrés laboral, localizada en la región frontotemporal, punzante, intensa,
durando aproximadamente dos horas, de predominio matutino, presentándose 2
veces en 24 horas, disminuye con el reposo, acompañada de mareo y náuseas, sin
llegar al vómito, auto medicándose una tableta de paracetamol de 500 mg, sin
mejoría, por lo que acude a esta casa de salud.

• Revisión de aparatos y sistemas: pérdida de peso sin causa aparente.

• Examen físico:
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• Tension arterial: 141/90 mmHg,
• Frecuencia cardiaca: 90 x minuto
• Frecuencia respiratoria: 20 x minuto
• Temperatura: 37º C
• Sat O2: 95% aire ambiente FiO2: 0,21
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• Peso: 73,7 kg Talla: 1.52 m Indice de Masa de Corporal (IMC): 31.8 Obesidad Grado I
• Circunferencia de cintura: 85
• Circunferencia de cadera: 95
• Indice Cintura/Cadera: 0.8 (Normal)

• Biotipo: pícnico
• Apariencia General: Buena
• Cabeza: Normo cefálica, simétrica, sin alteración.
• Ojos: conjuntivas pálidas, escleras anictéricas
• Nariz: Fosas nasales permeables
• Oídos: conducto auditivo externo permeable
• Boca: mucosa oral congestiva, lengua poco húmeda.
• Cuello: simétrica, tiroides de apariencia normal, no se palpa adenopatias.
• Tórax:
• I: simétrica, sin deformidad
• P: no doloroso a la palpación, frémito vocal normal
• P: sonoridad pulmonar en ambos campos pulmonares
• A: murmullo vesicular conservado
• Corazón: ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos con el pulso.
• Abdomen:
• I: simétrica, presencia de cicatriz a nivel de fosa iliaca derecha
• A: Ruidos hidroaéreos presentes
• P: no doloroso a la palpación
• P: timpánico en todos los cuadrantes
• Región inguino-genital: no valorada
• Extremidades: simétricos sin alteración.