CASO CLINICO

1.- FILIACION:

 NOMBRE : ™P.B.F.
 SEXO: ™Femenino.
 EDAD: 9 meses
 FECHA DE NACIMIENTO: 05 de marzo del 2017
 PROCEDENCIA: Colcapirhua- Cochabamba
 Fecha de ingreso : 05/11/18

2.-FUENTE DE LA HISTORIA : La madre que merece relativa confianza

3.- MOTIVO DE CONSULTA: Vómitos, fiebre y diarrea

4.- ENFERMEDAD ACTUAL: Cuadro clínico de 4 días de evolución (01-11-18),

caracterizado por presentar vómitos inmediatos a la ingesta de leche, de contenido lácteo en
3 oportunidades y de moderada cantidad por lo que es llevado a un pediatra particular quien
le recetó nitaxozanida 15mg/kp/dia pero solo fueron administrados dos dosis; al no
presentar mejoría la madre administra líquidos claros tales como: agua de canela y agua de
arroz siendo muy bien tolerados por el paciente.
El cuadro se acompaña de alzas térmicas no cuantificadas, deposiciones líquidas, en 10
oportunidades, en moderada cantidad, de coloración amarillenta a verduzca con flemas, sin
sangre ni pus. Refiere llanto con escasas lágrimas, astenia e hiporexia, motivo por el cual
es traído a nuestro Centro, donde previa valoración se decide su internación.

5.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Antecedentes prenatales: G:2 P:2 C:0 A:0. Realizó 8 controles prenatales en el “Centro
de Salud de Colcapirhua”. El parto se llevó a cabo en “Hospital German Urquidi”.
Antecedentes natales: Producto único vivo, de sexo femenino a término, de 39 semanas de
gestación, obtenido por parto eutócico .

 ANTROPÓMETRIA : PC: 43cm

 PESO DE NACIMIENTO : 3400KG
 PT:
 TALLA: 52 CM
 APGAR: llanto de inmediato, 5 al minuto y 9 a los 5 minutos.
 ANTECEDENTES POST PARTO: alojamiento conjunto
  Antecedentes alimentarios:
 Seno materno: desde el nacimiento hasta la actualidad.
 Leche de fórmula: si, consume nestogeno I y II desde los 6 meses hasta la
actualidad.
 Frutas, cereales y carnes: desde los 6 meses.
 ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS:
 BCG
 HEPATITIS
 POLIOMELITIS
 PENTAVALENTE
 ANTINEUMOCOCICA
 ANTIROTAVIRICA
 INFLUENZA

Antecedentes Del Desarrollo Psicomotor :

1. PATALEO ACTIVO
2. 4M: sostén cefálico

6.-ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: hiperbilirrubinemia neonatal, durante un

dia y medio en el hospital German Urquidi.
 ANTECEDENTTES DE INTERNACION: no refiere patologías
 ANTECEDENTES TRAUMATOLOGICOS : no refiere patología
 ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES: no refiere transfusiones
 ANTECEDENTES ALERGICOS: no refiere

7.- ANTECEDENTES FAMILIARES

 Padre: Vivo, de 39 años de edad, aparentemente sano.

 Madre: Viva, de 32 años de edad, aparentemente sana.
 Hermana de 5 años de edad, aparentemente sana.
8.- REVISION POR SISTEMAS :

 SNC: no refiere patología

 SCR: no refiere patología
 SGI : referido en la enfermedad actual
 SGU: no refiere patología
 SME: no refiere patología

9.- EXAMEN FISICO GENERAL : Lactante menor en regular estado general, afebril,
activo reactivo, consciente, orientado y quejumbroso.

10.- EXAMEN FISICO REGIONAL

 Piel : turgor y elasticidad conservada

 Cabeza : normocefalo, implantación pilosa normal ,FA 1cm, normotenso.
 Ojos: simétricos, pupilas isocoricas fotoreactivas, escleras blancas, enoftalmos
leve, llanto con escazas lagrimas .
 Orejas y oídos : Pabellón auricular normoinsertado , conducto auditivo externo
permeable
 Nariz : pirámide nasal conservada , fosas nasales permeables .
 Boca y orofaringe : labios simétricos, encías en buen estado, lengua central y móvil,
mucosa oral parcialmente seca y pálidas; saliva filante.
 Orofaringe: no congestiva
 Cuello: cilíndrico, móvil , y simétrico ; sin evidencia de adenopatías ni
ingurgitaciones .
 Tórax :
 Inspección: Simétrico sin signos de dificultad respiratoria
 Palpación: elasticidad y expansibilidad conservada, vibraciones vocales
conservadas.
 Percusión: sonoridad conservada
 Auscultación :
  Corazón: Rítmico, taquicardico, sin ruidos sobreagregados en
los cuatro focos cardiacos, normofonetico.
 Pulmón: murmullo vesicular conservado en ambos campos
pulmonares
 Abdomen : plano, RHA(+) hiperactivos, blando depresible a la palpación profunda
y superficial, no dolorosa , signo del pliegue (+)
 Genitales :
 De forma y aspecto normal para el sexo
 Labios mayores y menores simétricos sin evidencia de secreción
 Extremidades :
 tono y trofismo conservados, llenado capilar.
 Pulsos periféricos palpables conservados en intensidad y amplitud ,
aumentado de frecuencia.
 Llenado capilar de 3 segundos .
 Desarrollo psicomotriz: acorde a la edad con

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

 EDA por rotavirus

 DHT moderada
 Acidosis metabólica probable
 Infección urinaria probable
 Anemia
 Vacunas completas

AL INGRESO :

UROANÁLISIS:
  30 a 35 leucocitos por campo.
 5 a 8 eritorcitos por campo.

Previa toma de urocultivo se inicia tratamiento a base de cefotaxima 144mg/kp/dia.

Turbio, amarillo, olor fetido, catalasa +, nitritos +.

INFECCION URINARIA PROBABLE

COPROPARASITOLOGICO: negativo.

ROTAVIRUS POSITIVO

GASOMETRIA:

 38 C
 Ph: 7.01
 pCO2: 31.4 mmHg
 pO2: 37.4 mmHg
 HCO3: 9.3 mM

CORRECIÓN: ACIDOSIS METABOLICA(Ph: 6 )

CONDUCTA :

 Internación: Corrección de la con solución estándar hasta revertir los

signos de deshidratación.

Rehsal por deposición líquida.

 Dieta blanda
 Control de signos vitales cada 8hrs
 Control de balance hídrico