CASO CLÍNICO - PNIE

Andrés Felipe García Chois

Juan Carlos Bernal
Medicina y Cirugía – Universidad del Valle
Residentes III Año
Especialización en Medicina Familiar – Universidad del Valle
Historia clínica para presentación de PNIE
Tema: Alergias y estres

HISTORIA CLÍNICA

Datos de Identificación
• Nombre: Yeini Faireni C R
• Sexo: Femenino
• Fecha de Nacimiento: 20/09/2007
• Edad: 11 años
• Raza: Afrocolombiana
• Estado civil: Menor
• Origen y procedencia: Cali - Barrio Ciudad Talanga
• Escolaridad: 6º Bachillerato
• Ocupación: Estudiante
• Religión: Cristiana
• EPS: EMSSANAR Contributivo
• Informante: Paciente y madre (Alejandra R)

Motivo de consulta
“Por la alergia”

Enfermedad Actual
Paciente de 11 años, quien asiste a consulta externa especializada por primera vez, la madre refiere que
desde muy temprana edad requirió hospitalizaciones por episodios sibilantes con diagnostico inicial de
bronquiolitis y posteriormente con diagnóstico de crisis asmática, desde los 5 años 2 a 3 hospitalizaciones al
año por exacerbaciones hasta los 9 años cuando tuvo la última crisis, desde los 4 años rinitis crónica, que se
exacerba con los cambios de clima y el pelo de animales, especialmente los gatos, desde hace un año
además está presentando lesiones pruriginosas tipo placa de predominio en pliegues especialmente cubitales,
asociadas a prurito intenso, la madre relaciona esta lesiones con su separación, desde hace
aproximadamente la relación venia mal, manifiesta que ahora trabaja y lleva la carga del hogar y ya no puede
ver tanto a sus hijas, llega en la tarde a hacer las tareas y discuten constantemente.
En ocasiones después de las discusiones la niña presenta episodios de tos y sibilancias por lo que ya no sabe
si se “está haciendo para evadir sus responsabilidades” o si la está volviendo a atacar el asma.

Revisión de síntomas por sistemas

• Cabeza y Cuello: Ojo rojo, prurito ocular, visión borrosa en las tardes a pesar del uso de lentes.
• ORL: Niega otalgia, refiere prurito, rinorrea hialina en las madrigadas.
• Cardio – Respiratorio: Refiere tos seca de predominio nocturno, descencadenada por el ejercicio y
posterior a sentirse angustiada, niega disnea, niega otra sintomatología respiratoria.
• Gastrointestinal: Deposiciones diarias Bristol tipo 3, niega esfuerzo, niega dolor abdominal o dispepsia.
• Urinario: Niega polaquiuria, niega nocturia, niega enuresis.
• Musculo – Esquelético: Sin alteraciones

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• Neuro-psiquiátrico: Madre niega cambios de comportamiento, niega evidencia de alteraciones del
tono cambios focales motores o sensitivos.
• Piel – Lo referido en enfermedad actual.

Antecedentes personales
Patológicos:
• Bronquiolitis a los 3 meses de edad, después Asma con historia de 2 a 3 hospitalizaciones por año
hasta los 9 años.
• Astigmatismo diagnosticado hace 1 año, uso de lentes negativo para ver de lejos permanentes.
• Anemia a los 3 años, al parecer sin diagnostico etiológico claro, recibió sulfato ferroso y acido fólico por
3 meses.
Quirúrgicos:
• Niega
Medicamentos:
• Emulsión de Scott una cucharadita diaria por indicación de la abuela como suplemento.
Transfusionales:
• Niega
Tóxicos:
• Exposición ocasional a humo de cigarrillo en por abuelo materno fumador pesado, en su colegio le han
ofrecido marihuana pero lo ha rechazado, niega consumo de alcohol, niega otros.
Inmunizaciones:
• PAI completo para la edad, ultima vacunación VPH (2 dosis), No ha sido vacunada para Influenza ni
Tdap en el último año, no cuenta con vacunas complementarias (niega historia de varicela
• Resto de inmunizaciones durante la infancia y gestación
Traumáticos:
• Fractura de radio distal a los 6 años secundaria a caída de un pasamanos, refiere manejo con
reducción cerrada e inmovilización con yeso por 30 días, niega secuelas asociadas.
• Accidente de tránsito año 2016, trauma de tejidos blandos en pierna derecha y fractura del hallux,
posterior necrosis de tejido requirió 7 desbridamientos e injerto de piel. Hospitalizada durante 4 meses
Alérgicos:
• Niega antecedentes alérgicos conocidos
Gineco – Obstétricos:
• Niega menarca
• Telarca 10 años
Sexológicos:
• Niega sexarca
• Niega masturbación (No desea hablar al respecto)
Actividad física:
• Baile folclórico 1 hora 3 veces por semana, 2 horas a la semana de educación física
Hábitos de sueño:
• Refiere sueño reparador, niega episodios de insomnio, duerme aproximadamente aprox. 7 horas
diarias.
• Niega alteraciones en el inicio y el mantenimiento, la madre refiere dificultades para levantarse,
somnolencia las primeras horas de la mañana.
Alimentación:
• Ingesta de todo tipo de alimentos, 3 comidas principales, meriendas ocasionales
• Vegetales y frutas 3 veces por semana
• Proteína animal diariamente
• Normosódica, normoglúcida, sin exceso de carbohidratos
Espiritualidad:
• Religión: Cristiana – Asiste a culto con su familia todos los domingos, asiste a catedra dominical desde
hace 3 meses.

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• Practica oración en casa todas las noches antes de la cena.
Psicosociales:
• Creció en Buenaventura hasta los 8 años, siempre ha vivido con núcleo familiar formado por padre y
hermanas menores, en su ciudad de origen en primer piso de casa familiar y actualmente en casa
familiar, en el barrio Desepaz, refiere buenas relaciones con su familia y sus pares
Epidemiológicos:
• Vivienda propia ubicada en barrio Desepaz
• Tiene 3 cuartos, cocina, sala comedor y un baño
• La paciente comparte habitación con hermana menor de 7 años
• Convive con 1 gato vacunado, no esterilizado
• Cuenta con todos los servicios públicos incluido internet.
• Recolección de basuras 3 veces por semana

Antecedentes familiares
• Tío materno y 4 primos con anemia de células falciformes
• Hermana con asma

Examen físico
• Antropometría:
- Peso: 36 Kg (Z score: - 0.63)
- Talla: 1,52 m (Z score: 0.11)
- IMC: 15,6 Kg/m2 (Z score: - 1.06)
• Signos vitales
- TA: 108/64 mmHg (Percentil 50 para la talla)
- FR: 16 rpm
- FC: 78 lpm
- T°: 36 °C
- Sat O2: 98%

La paciente ingresa en compañía de su madre, luce organizada en su presentación personal, en aparentes

buenas condiciones generales.
• Cuero cabelludo sin cicatrices o lesiones, cabello con distribución e implantación uniforme, pabellones
auriculares sanos, de adecuada implantación, sin lesiones. A la otoscopia directa membranas
timpánicas integras, escaso cerumen.
• Irritación conjuntival, ojo rojo, escleras anticréticas. Fondoscopia ambos ojos: Reflejo rojo presente,
disco óptico de bordes bien definidos, no evidencio alteraciones vasculares. Agudeza visual OD: 20/40
OI: 20/40, corrige con lentes. Pupilas isocóricas reflejo fotomotor y consensual presentes. Movimientos
oculares simétricos, conjuntiva sin evidencia de lesiones
• Rinoscopia con hipertrofia de cornetes, no evidencio otras alteraciones.
• Mucosa oral hidratada, no evidencio lesiones en cavidad oral, lesión hiperpigmentada en cara mesial y
oclusal de pieza 48 sugestiva de caries, resto de piezas dentales en aparente buen estado.
• Cuello Simétrico, móvil, no doloroso, no palpo masas ni adenopatías cervicales, glándula tiroides no
palpable.
• Tórax normoexpansivo, ruidos cardiacos rítmicos sincrónicos con el pulso, no ausculto soplos audibles,
murmullo vesicular conservado, sibilancias al final de la espiración.
• Abdomen blando, depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal, peristaltismo presente. No
palpo masas ni organomegalias (hígado y vaso no palpables)
• Genitales externos normoconfigurados, Tanner I.
• Extremidades móviles, simétricas, marcha madura, sin alteraciones, no evidencio edema, pulsos
periféricos ++, no identifico edemas.
• Fototipo VI, Xerosis generalizada, lesiones tipo pápulas eritematosas que confluyen formando placas,
evidencio estigmas de rascado.
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• Alerta, orientada en tiempo, lugar y persona, tono muscular conservado, no evidencio déficit motor
focal, reflejos osteotendinosos +++ rotulianos, resto ++, simétricos. No evedencio alteraciones de la
sensibilidad táctil ni propiocepción.
• Examen mental: Paciente organizada en su presentación personal, luce bien cuidada, usa vestido blanco
de flores rojas, cabello adornado con peinado y monas, aparenta edad cronológica. Tranquila, por
momentos perspicaz, colaboradora. Eutimica. Afecto modulado adecuadamente ocasionalmente pueril.
Eukinética. Euproséxica, lenguaje coherente, relevante, intervalo pregunta respuesta adecuada, no
evidencio ideas delirantes, muestra preocupación por su diagnóstico especialmente frente a la posibilidad
de enfermedad. No evidencio actitud alucinatoria. Lógica. Juicio de realidad conservado.

Estudios complementarios:
• Laboratorios  14/04/201
Hemograma: Leuc: 5600, Neut: 45.2%, Linf: 43%, Hg: 12 g/dl, Htc: 38.0%, Eritrocitos: 5200, VCM: 92,
HBCM: 22.9, CHBCM: 31.3, ADE: 12.2, PLT: 340000.

Análisis
Se trata de una paciente adolescente inicial de 11 años con antecedente de asma, ultima crisis a los 9 años.
Ahora con los siguientes diagnósticos.
Eje I Adolescente inicial
- Crisis, identidad yoica vs confusión de roles
Se propone intervenir por medio de la pertenencia a grupos en actividades estructuradas, para
lograr un desarrollo adecuado de la lealtad y prevenir riesgos
- Se realiza evaluación de medidas antropométricas peso, talla, IMC, TA, sin encontrar factores de
riesgo.
- Se trabaja en construcción de proyecto de vida
- Asesoría en vacunación (Varicela, Tda, VPH, Meningitis)
- Fotoprotección
- Agudeza visual
- Autoimagen
- Prevención de ITS y embarazo no deseado
- Tamizaje de anemia
- Prevención de consumo de sustancias psicoactivas
Eje II Familia disuelta con adolescente inicial
- Crisis normativa: Familia con hijo adolescente
- Riesgo: Retención vs expulsión traumática del adolescente temprano
- Crisis NO normativa: Separación de los padres, Enfermedad de la hija asociada a conflictos
parento filiales.
Diagnosticos:
- Disfunción familiar moderada
- Alteración de la percepción de la gravedad los problemas de salud.
Intervenciones:
- Rescatar vínculos con el padre.
- Educación familiar y consejería sobre manejo del estrés y tiempo compartido
- Restablecer la relación interpersonal positiva con la madre
Eje III: Factores de riesgo
- Psicosocial: por barrio de alto riesgo se propone validar horarios familiares de salidas, fortalecer
redes de apoyo comunitario, procesos educativos alternos.
- ITS y embarazo no deseado: Anticipación a primera relación sexual, uso de doble protección, uso
de condón de principio a fin, calendario menstrual.

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- Violencia: Identificación de zonas no seguras y sistemas de apoyo comunitarios, Identificación de
sistemas de seguridad y apoyo, vecinos, policía del cuadrante, educación sobre pandillas y grupos
de pares, acompañamiento familiar a la apertura del adolescente.
Eje IV: Diagnósticos clínicos
1. Atopía
- Asma: Se reinicia beclometasona 250 mcg dosis, 2 puff cada 12 horas con inhalocamara,
Salbutamol 100 mcg dosis, 2 puff cada 4 horas por 5 días, continuar su uso previo a actividad
física, o en caso de ataques de tos, sibilancias o síntomas gripales.
- Rinitis alérgica: Beclometasona spray, 1 disparo en cada fosa nasal por 3 meses y suspender,
loratadina 10 mg en caso de episodio de rinorrea.
- Dermatitis atópica: Se indica emoliente cutáneo, uso de betametasona 0.005% en pliegues cada 12
horas por 5 días y suspender.
- Conjuntivitis atópica: Continuar uso de lentes, lubricante oftálmico carboximetilcelulosa 1 gota en
cada ojo cada 8 horas.
2. Estrés crónico: Se indica terapia de familia, identificación de patrones de comunicación, se invita al
padre a participar activamente, se indica actividad física enérgica, idealmente diaria, se sugiere
aumentar consumo de aguacate, frutos secos, leguminosas, frutas y verduras.

Caso Clínico 002

Identificación:
 Zoila Popo
 Edad: 53 años
 Etnia: Mestiza
 Estado civil: Separada
 Ocupación Ama de casa
 Religión: adventista del séptimo día del juicio final
 Vive con: Hija (secretaria de 29 años)

Motivo de consulta: “Me duelen las coyunturas”

Enfermedad actual: Refiere cuadro clínico de un año de evolución consistente en poliartralgias, de grandes y
pequeñas articulaciones, refiere afectación de codos, rodillas tobillos, articulación temporomandibular e
interfalángicas proximales, manifiesta se asocia a rigidez matinal de aproximadamente 30 minutos de
duración. Hace algunos meses refiere el dolor se asocia a edema y limitación funcional de predominio en
hombro izquierdo y carpo y articulaciones interfalángicas proximales, manifiesta uso de AINES con mejoría
parcial temporal y posteriores recaídas, infiltraciones y fisioterapia sin mejoría.
Revisión por sistemas: Niega síntomas secos, niega disnea, niega dolor torácico, niega historia de
adenopatías, niega síntomas respiratorios gastrointestinales o urinarios.
Antecedentes: Patológicos: Historia de neumonía en la infancia. Farmacológicos: Niega, Quirúrgicos:
Histerectomía a los 45 años por miomatosis uterina, Traumáticos: Niega, Familiares, Madre artritis
reumatoide, IAM a los 69 años.
Examen físico: Paciente en aceptable estado general, pálida, sin ictericia. Fc.: 90 por minuto, FR: 20 por
minuto, TA: 139/80 mmHg. Como hallazgos positivos, se encuentra sensibilidad de interfalángicas proximales
de manos y edema de la tercera interfalángica proximal de mano derecha con sinovitis de interfalángicas
proximales sin deformidad articular evidente, codo izquierdo, articulación temporomandibular.

Al examen físico se encuentra paciente en aceptable estado general, pálida, sin ictericia.
Con signos vitales Fc.: 90 por minuto, FR: 20 por minuto, TA: 139/80 mmHg.
Como hallazgos positivos, se encuentra sensibilidad codo izquierdo, articulación temporomandibular bilateral,
de interfalángicas proximales de manos y edema de la tercera interfalángica proximal de mano derecha con
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sinovitis de interfalángicas proximales sin deformidad articular evidente , codo izquierdo, articulación
temporomandibular.
Al examen mental luce edad mayor a la cronológica, ansiosa con movimientos adaptativos, producción ideo
verbal aumentada, ideas de tristeza y minusvalía.
Laboratorio: Hemograma: Hb 13,5,5gr/dl, Hto: 25, 8, 25, VCM: 88, HbCM: 30, Leucocitos 7.770, Neutrofilos:
59%, Linfocitos: 32%, Plaquetas: 246.000. VSG: 10mm/1hora.
Bioquímica: ácido úrico: 6,7, calcio 9,3, ASAT: 21, ALAT: 16, creatinina: 0,85 Inmunológica: ANAS: 1/80
granular, FR: 35 UI (Menor de 20 UI), VDRL negativa, C3 y C4 normales, ENAS (negativos para Ro, La, Sm,
RNP).

Análisis plan.
Análisis plan.
Se trata de una paciente de edad media con antecedentes familiares de enfermedad reumática quien viene
presentando dolor en miembros superiores, que se ha tornado incapacitante, al examen físico con presencia
e poliartritis de pequeñas y grandes articulaciones . en sus exámenes paraclínicos presenta elevación de
marcadores inflamatorios. llama la atención síntomas negativos emocionales de larga evolución asociados a
problemas con su red de apoyo d primaria, que iniciaron previos a su trastorno articular.
.Ha recibido manejo con antiinflamatorios y terapia física , con lo que ha presentado mejoría parcial
Se considera por lo anterior los siguientes problemas
Eje I: Adulta intermedia
Eje II: Familia nuclear con adolescente.
Alteración de dinámicas familiares: se solicita control con familiar en próxima consulta,
valoración por trabajo social para evaluar necesidad de terapia familiar.

Eje III: Riesgo osteomuscular, riesgo psicológico, riesgo cardiovascular.

Eje IV:
1. Artritis reumatoide: se inicia manejo con metotrexate 10 mg semanales , acido fólico 10 mg
cada día , acetaminofen en caso de dolor, continua con terapia física 3 sesiones por
semana. Control de función hepática y renal , radiografía de huesos de la mano.
2. Trastorno depresivo moderado: se solicita realización de psicoterapia 3 veces por semana,
se formula fluoxetina. Se formula actividad física y se dan pautas sobre higiene del sueño,
recomendaciones generales, recomendaciones alimentarias. signos y síntomas de alarma

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