UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

“UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR”

FACULTAD DE MEDICINA
PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN

TEMA
HISTORIA CLINICA DE OBESIDAD, DESNUTRICIÓN Y NEUMONÍA

INTEGRANTES
ADRIANA LALVAY TIGRE
SOFIA GUERRERO
MARIA ELENA LLIVICOTA

CATEDRATICO
DR. MAX VINTIMILLA

CURSO
NOVENO CICLO “D”

PERIODO
SEPTIEMBRE 2019-FEBRERO 2020
 HISTORIA CLINICA PEDIATRICA OBESIDAD

ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACIÓN

 Nombre: NN
 Edad: 11 años
 Sexo: Masculino
 Raza: Mestizo
 Tipo de sangre: ORH+
 Lugar de Residencia: Cuenca (Sayausí)
 Lugar de procedencia: Santa Isabel
 Religión: Cristiano
 Escolaridad: Primaria
 Informante: Madre
 Profesión de la madre: Docente
 Nivel de confianza: confiable.
 Institución: Vicente Corral Moscoso
 Recibido por: Adriana Lalvay
 Fecha: 02-02-2020
2. MOTIVO DE CONSULTA

Aumento de peso, Manchas en la piel, Falta de aire, Agitación

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Escolar masculino de 11 años acompañado de su madre, quien refiere que hace aproximadamente 7 meses
presenta aumento de peso paulatinamente, además nota la evidencia de manchas hipercromicas a nivel de
pliegues axilares y en región cervical, este cuadro se exacerba hace 1 mes presentando disnea de
medianos esfuerzos acompañada de palpitaciones, posterior a realizar actividades recreativas. Motivo por
el cual es traído a esta casa de salud.

4. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

 Distimia
 Estado general regular
 5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

 Prenatales: G2, P2, HV2. Segunda gesta a los 34 años, se realiza todos los controles adecuados.
Madre con diagnóstico de diabetes gestacional, niega consumo de alcohol y sustancias
psicotrópicas, acota que mantuvo una dieta equilibrada durante la gestación acompañada de ácido
fólico y suplementos de hierro.
 Perinatales: nacimiento distócico, cesárea por macrostomia fetal a las 39,1 semanas: hora 7pm.
Se evidencia en carnet de nacimiento un peso: 4.100 g, talla 47cm y apgar 9/9.
 Posnatales: Inmunizaciones completas, desarrollo psicomotor adecuado.
DESARROLLO PSICOMOTOR
 Motor grueso: Se sentó a los 7 meses sin ayuda, empezó a gatear a los 8 meses y medio, camino
al 1a 5 m, sube gradas apoyándose en el pasamano al 1 a 7 m, corre a los 2 años.
 Motor fino: sujeta el sonajero a los 4 meses, transfiere los objetos de una mano a otra a los 7
meses y medio, pinzamiento correcto a los 14 meses, aprende a abotonarse a los 4 a 3 m.
 Lenguaje: pronuncia sus primeras palabras a los 10 meses, al 1 a 7 m pronuncia palabras
simples.
ALIMENTACIÓN
 Seno materno: lactancia hasta los dos años de edad
 Ablactación: inicio de la alimentación complementaria a los 6 meses y medio. (compota, pulpa
de frutas).
 Integración dieta familiar: Desde el 1 a 3 meses.
DENTICIÓN
 Inicio: 7 meses
 Piezas dentales: 20 piezas
 Antecedentes de caries: Si (presencia de calzas)
 Aparato de ortodoncia: Ninguno
INMUNIZACIONES
 Inmunizaciones completas.
CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA
 Cuenta con una casa de cemento de un piso con 4 habitaciones, ubicada en el sector Sayausí.
Dispone de todos los servicios básicos. Ingresos mensuales aproximadamente $750.

6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

 Macrosomia fetal
 7. HISTORIA SOCIAL

Alimentación: La alimentación del niño es alta en grasas e hidratos de carbono, alto consumo de
gaseosas y bebidas azucaradas y bajo consumo en verduras, frutas y agua. En su institución educativa
a la hora del receso consume comidas rápidas. Madre refiere que su hijo come sin horario establecido;
existe mayor predominio de alimentos grasos sobre todo en la merienda por falta de tiempo.

Hábitos: pasa muchas horas frente al televisor jugando videojuegos, no sale a jugar con los demás
niños de su barrio, no realiza actividad física aparte de la que hace en el colegio de forma obligatoria
por 2 horas a la semana.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

 Abuelo materno: Obesidad mórbida diagnosticada hace 5 años.

 Padre: Hipertensión Arterial diagnosticada hace 15 años.
8. EXAMEN FISICO

Datos Antropométricos

 Peso corporal: 52 kg
 Talla: 145 cm
 IMC: 24.7
 Circunferencia abdominal: la circunferencia abdominal del niño es de 66cm.
 Distribución de la grasa: obesidad abdominal

Signos vitales:

 T ax: 37.0 °C
 TA: 130/70
 FC: 110 lpm
 FR: 24 rpm

Apariencia general:

 Marcha y movimiento: conservados

 Estado nutricional: 24.7 Obesidad grado I

Piel y faneras:
  Piel: normoelastica, normotérmica, presencia de acantosis nigricans a nivel de pliegues axilares.
 Cabello: cabello grueso de coloración negra, no desprendible a la tracción.
 Cuero cabelludo: en buen estado de conservación e higiene.
 Uñas: en buen estado de conservación e higiene, llenado ungueal conservado
 Cejas y pestañas: pobladas, sin alteraciones

Cabeza:

 Cráneo: normo cefálico, sin presencia de masas ni deformidades.

 Ojos: pupilas isocóricas normoreactivas a la luz

 Oídos: orejas de implantación y tamaño normal, conducto auditivo externo permeable

 Nariz: fosas nasales permeables, mucosas nasales sin alteraciones.

 Boca: mucosa oral seca.

 Cuello: simétrico, sin adenopatías palpables, presencia de acantosis nigricans.

Tórax:

 Inspección: simétrico, elasticidad y expansibilidad disminuida.

 Palpación: no doloroso a la palpación.
 Percusión: claro pulmonar conservado.
 Auscultación: murmullo vesicular conservado, campos pulmonares ventilados.
 Corazón: R1 y R2 rítmicos hiperfonéticos de tono e intensidad aumentada, sincrónicos con el
pulso.

Abdomen:

 Auscultación: Ruidos Hidroaéreos Conservados

 Inspección: Globoso, a expensas de panículo adiposo.
 Palpación: no doloroso a la palpación superficial ni profundo.
 Percusión: Timpanismo.

Región genital: testículos palpables en bolsa escrotal, no se evidencia fimosis.

Extremidades: Simétricas con pliegues engrosados, tono y fuerza conservadas.

Examen neurológico: Paciente consciente, orientado en tiempo espacio y persona. Activo y reactivo al
manejo. Sin signos de focalización.
DIAGNÓSTICO: OBESIDAD grado 1

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA DESNUTRICION

ANAMNESIS
1. DATOS DE FILIACIÓN
● Nombres: N/N
● Fecha de nacimiento: 14 de Marzo del 2014 Hora: 03:15 am
● Edad: 1 año y 6 meses
● Género: Masculino
● Etnia: Mestizo
● Grupo sanguíneo: Desconoce
● Lugar de residencia: Saquisilí
● Lugar de procedencia: Saquisilí
● Religión: Católica
● Instrucción: Ninguna
● Fecha de ingreso: 18 de octubre del 2015
● Representante legal: Madre
● Fuente: Indirecta confiable (madre)
2. MOTIVO DE CONSULTA
- Diarrea
- Fiebre

3. ENFERMEDAD ACTUAL
Madre con hijo de sexo masculino de 18 meses de edad refiere que desde hace 3 semanas
presenta deposiciones diarreas de contenido acuosa con una frecuencia de una a dos
veces al día; al cuadro se le suma alza térmica cuantificada de 38° C, por lo que se
administra 10 gotitas de Tempra remedio casero en base de hierbas naturales, sin ceder el
cuadro por lo que acude a esta casa de salud.

4. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

● Antecedentes Prenatales: Madre tuvo de 21 años, con escolaridad hasta la primaria;
refiere ser menor de 2 hermanos; G:3, P:3, A:0, C:0, HV:2, CPN:5, Ecografías: 1
reporte sin alteraciones, no refiere toma de ácido fólico, ni vitaminas desde el primer
mes de embarazo, tampoco vacunada contra antitetánica, no tóxicos ni radiaciones;
también madre refiere que a partir de los primeros 6 meses comenzó una alimentación
básica de arroz, maíz, agua y otros tipos de alimentos por carencia de recursos
económicos.
● Antecedentes Perinatales: nacida por parto cefalovaginal, en su hogar asistida por
partera, llanto inmediato, alojamiento conjunto y seno materno inmediato.
● Antecedentes Posnatales: madre refiere seno materno exclusivo hasta los 3 meses
luego acompaña con coladas de machica, plátano, y otras harinas, leche de vaca
mezclada con agua, a partir de los 6 meses introduce arroz, sopas de fideo y continua
con coladas; también refiere acudir al centro de salud de su localidad para control
postparto, tamizaje neonatal no refiere y esquema de vacunación incompleta.
5. DESARROLLO PSICOMOTOR

● Motricidad gruesa: 2m eleva la cabeza, 4m sostén cefálico, 6m se sienta y localiza

sonidos, 9m monosílabos, 10m gateo, 1 a 2m camina solo
● Motricidad fina: sigue movimientos, levanta objetos con ambas manos, coge un
lápiz y hace trazos, sostiene el biberón solo, coge la cuchara y se lleva hacia la boca
derramando un poco, pasa páginas de libros.
● Lenguaje: emite alrededor de 15 palabras, dice “no” y sacude la cabeza como
negación, señala lo que quiere, entona canciones conocidas, emplea gestos junto a
palabras.
● Social adaptativa: hace pinza con el pulgar y el índice, es capaz de pasar páginas,
sacar y meter objetos de una taza o caja
● Conducta personal y social: ayuda a vestirse solo, aplaude; hace el adiós y muecas,
indica que su ropa está mojada, es capaz de sostener una taza.

6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Antecedentes quirúrgicos: No refiere

Alergias: No refiere

7. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

● Madre: ninguno
● Padre: ninguno

8. INMUNIZACIONES
Madre refiere carnet de vacunación incompleta
9. HÁBITOS
Fisiológicos
● Alimentación: en base de arroz, sopas de fideo, coladas de machica, plátano, y
otras harinas, leche de vaca mezclada con agua a partir de los 6 meses.
● Sueño: 14 horas diarias
● Micción: 1 veces al día
● Defecación: 1 a 2 vez al día
● Actividad física: decaído con fatiga, somnolencia; irritable.

10. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

Cabeza y cuello: con pelo seco y quebradizo, boca de aspecto seco
Gastrointestinal: presenta hepatomegalia
 Extremidades: miembros inferiores con edema

EXÁMEN FÍSICO
Signos vitales
● Pulso: 100 lpm
● FR: 41 rpm
● Temperatura: 38° C (axilar)
● SatO2: 89%
Datos antropométricos
● Peso: 6,4 kg
● Talla: 69 cm
● IMC: 13,06 kg/m2
● PC: 41,3 cm

Estado general
a) Inspección en reposo y movimiento
● Facies: somática
● Posición: decúbito dorsal

b) Piel y anexos
● Piel: Reseca, con descamación en colgajos, melanosis, zonas hipopigmentada en
abdomen y piernas, petequias, prurito, sangrado, queilosis.
● Cabello: seco, quebradizo, fácilmente desprendible, fino, bandas de decoloración
“signo de la bandera”.
● Llenado capilar de 1 segundo

c) Cabeza y cuello
● Cabeza: Cabeza pequeña, fontanela pequeña y fibrosa, cabello escaso, frágil,
seco, desprendible con facilidad a la tracción con zonas de calvicie
● Cuello: corto, simétrico, móvil, adenopatías cervicales bilaterales
● Ojos: presencia de edema palpebral bilateral de +/+++
● Nariz: Blandos
● Odios: de correcta implantación.
● Boca y garganta: mucosas atrofia papilar, sangrado de encías, Xeroftalmia,
queratomalasia (deficiencia de vitaminas A y C)

d) Tórax
● Inspección: tórax simétrico
● Palpación: frémito conservado, expansibilidad y elasticidad torácica disminuida
en ambos campos pulmonares
● Percusión: tórax resonante en ambos campos pulmonares
 ● Auscultación: murmullo vesicular conservado con presencia de ruidos agregados.
● Corazón: Hipotensión, bradicardia y ruido cardiacos rítmicos

e) Abdomen
● Inspección: globoso, con zonas hipopigmentada
● Palpación: globoso, suave, depresible doloroso a la palpación e Hígado de 2-3
cm del reborde costal. No signos de irritación peritoneal.
● Percusión: matidez hepática.
● Auscultación: presencia de RHA aumentados.

f) Región lumbar no valorada

g) Inguino genital: Genitales masculinos

h) Extremidades Edema frio en bota en los miembros inferiores y superiores manos

edematizadas. Palidez palmar ++ y zonas hipopigmentada.

i) Examen neurológico
● Conciencia: Paciente irritable al contacto, Glasgow 15/15
● Motricidad conservada
● Reflejos conservados
● Sensibilidad conservada
● Pares craneales sin alteraciones

Diagnóstico: Desnutrición Crónica Proteica kwashiorkor

 HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

NEUMONIA

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓN

 Nombre: NN
 Edad: 20 meses
 Sexo: Masculino
 Raza: Mestizo
 Tipo de sangre: ORH+
 Lugar de Residencia: Cuenca
 Lugar de procedencia: Cuenca
 Fuente: Confiable, indirecta (Madre)
 Institución: Vicente Corral Moscoso
 Recibido por: Sofia Guerrero
 Fecha: 21-02-2020

MOTIVO DE CONSULTA:

Fiebre y dificultad para respirar.

ENFERMEDAD ACTUAL

Madre de niño manifiesta que hace aproximadamente diez días y sin causa aparente el paciente
presento alza termina no cuantificada y malestar general con irritabilidad, por lo que acude a un
centro de salud cercano en donde le diagnostican de una supuesta faringitis, por lo que le tratan
con amoxicilina, que no recuerda dosis por diez días, sin observar mejoría. Al cuadro se le suma
disnea moderada por lo que acude a esta casa de salud.

ANTECEDENTES PERSONALES

 Nacido pretérmino, de 36 semanas.

 Peso adecuado para edad gestacional, de 2300kg.
 Madre refiere embarazo gemelar controlado.
 Vacunas completas para la edad.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

 Madre refiere que al momento del nacimiento fue diagnosticado síndrome de aspiración
de líquido meconial para lo cual se le internó en sala de neonatología, administrándole 10
días de oxígeno.
 Madre refiere además neumonía a los 10 meses de edad, para lo cual fue tratado con
amoxicilina.
 Madre refiere una segunda neumonía a los 15 meses de edad, para lo cual fue tratado con
fluticasona y kinesioterapia.
 Madre refiere una tercera neumonía a los 17 meses de edad, para lo cual fue tratado con
amoxicilina.

DESARROLLO PSICOMOTOR
 Motor grueso: Se sentó a los 9 meses sin ayuda, se saltó la etapa del gateo y camino al 1
año con 6 meses.
 Motor fino: sujeta y pasa juguetes a los 6 meses, aprende a botonarse y hacer rayas
alrededor de los 3 años.
 Lenguaje: pronuncia su primera palabra (mamá) a los 10 meses de edad, tres palabras al
1 año con 2 meses.

ALIMENTACIÓN
 Seno materno: lactancia hasta los 6 meses de edad.
 Ablactación: desde los 6 meses hasta el 1 año de edad.
 Integración dieta familiar: Desde el 1 año de edad.
DENTICIÓN
 Inicio dentición: 6 meses
 Piezas dentales: 20 piezas

EXAMEN FÍSICO

T°: 38,2°C

FC: 130´m:

FR: 20´m

Saturación: 98%

Apariencia general: regular.

Facie: álgida.

REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS

Mucosas secas

Deshidratación

 CABEZA
Piel: palida.

Ojos: conjuntivas pálidas y secas.

Nariz: mucosas secas.

Cuello: sin adenopatías.

 TÓRAX
Inspección: tiraje intercostal

Auscultación: hipoventilación, sin requerimiento de oxígeno.

Palpación: no doloroso a la palpación, expansibilidad disminuida.

Percusión: matidez
  ABDOMEN
Inspección: normal, sin alteraciones

Auscultación: RHA presentes.

Palpación: no doloroso a la palpación profunda ni superficial.

Percusión: timpanismo

 REGIÓN GENITAL
Genitales masculinos sin alteración.

 EXTREMIDADES
Fuerza disminuida en extremidades superiores e inferiores de 4/5.

 EXAMEN NEUROLÓGICO
Niño irritable, sin signos de focalización.

 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Radiografía de tórax anteroposterior: Infiltrado basal derecho, con imagen cavitada en su
interior.

Tomografía computada de tórax (TAC): Extensa opacidad en lóbulo inferior derecho,

impresionando consolidación neumónica con probable componente atelectásico y nivel
hidroaéreo que sugiere cavidad, ausencia de imagen bronquial en lóbulo inferior derecho.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Neumonía recurrente de mala evolución.

TRATAMIENTO

Ceftriaxona: 80 mg/kg/día.

Ranitidina: 3 mg/kg/día