UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMÓN

FACULTAD DE MEDICINA DR. AURELIO MELEAN ”

HISTORIA CLÍNICA
GRUPO: MARTES
DOCENTE: DRA. LOLA SALINAS CÉSPEDES
MATERIA: SMI
EXPOSITORA: SASHA VIRGINIA MEJIA HOZANIO
MADELEINE MURILLO OÑA
FECHA: 21 OCTUBRE 2022
DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre y Apellido: Viserquita Vargas Shuguel

Fecha de nacimiento: 15/04/2022
Edad: 7 meses
Sexo: Femenino
Lugar de procedencia: Cochabamba
Residencia fija: Servicio de caminos del punto cuarto entre Suticollo y
Quillacollo
Servicio en el cual se encuentra: Hospital de Quillacollo
Fecha de ingreso al servicio: 18 de octubre 2022
Fecha de historia clínica: 18 de octubre 2022
FUENTE DE INFORMACION
Madre que merece relativa confianza

MOTIVO DE LA CONSULTA
Diarrea aguda
 ENFERMEDAD ACTUAL
Madre refiere cuadro diarreico que empezó hace 4 días: evacuaciones de
característica liquidas, pequeño volumen sin moco ni sangre, con
frecuencia de 2 a 7 por día hace 24 horas, presento vómitos de 3 por día.
Acude hace dos días a consulta cambiando la dieta y ordenando , su
regreso a control en dos días.. A la mañana siguiente, Vicerquita continuo
presentando vómitos en 5 ocasiones y persistencia de la diarrea , lacta
poco y no puede beber, acude al Hospital de Quillacollo ,su pediatra dice
que allí la verían sus colegas y que cuando retorne pasara por su
domicilio , con este cuadro llego a la consulta.
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Antecedentes
Perinatales:
Obstetricos
el paciente es el primer y único hijo de su familia, Nació a
las 38 SDG, se cumplieron los 5 controles prenatales. El
estado de salud de la madre fue óptimo durante el
embarazo, no presentó ninguna patología.

Nacimiento
El paciente nació en el Hospital de Quillacollo, por parto
normal. La madre indica que al nacer, el niño lloró fuerte,
era de color rosado. APGAR al minuto de 6, y a los 5
minutos una puntuación de 9.
Antecedentes Nutricionales:
a. Lactancia materna: SI
b. Duración de la lactancia materna: CONTINUA
c. Edad de ablactación: 6 MESES
d. Biberón: SI
e. Fórmula actualmente: SI
f. Alimentación actual: FRUTAS Y VERDURAS

Antecedentes Inmunologicos:
Cumple con el esquema de vacunación para su
edad.
(no porta carnet de vacunas)
 Antecedentes Psicomotor:

Antecedentes Familiares:
Madre: 32 años, con ocupación de labores de casa. No refiere patologías ni uso de
medicamentos.
Padre: 35 años, de ocupación agricultor. No refiere patologías ni uso de
medicamentos.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Patologicos Intervenciones
Ingresos
No refiere quirurgicas
No refiere
hospitalarios
No refiere

Alergias Traumas Transfusiones

No refiere No refiere sanguineas
No refiere
 EXAMEN FISICO GENERAL
ESTADO GENERAL
Paciente en mal estado general, letárgica, reactiva a estímulos externos

SIGNOS VITALES ANTROPOMETRIA

FC: 125 lpm Peso: 5,900gr

PA: 80/50 Talla: 68cm
T: 37.5c PC: 41cm
Pulso:acelerado
 EXAMEN FISICO REGIONAL
Cabeza
General: Normocéfalo , cabellos de implantación pilosa normal, sin eminencias ni depresiones
• Ojos: apertura ocular espontanea, pupilas isocoricas fotorreactivas, escleras blancas, ojos hundidos
• Nariz: pirámide nasal simétrica, fosas nasales permeables
• Boca: labios simétricos, mucosas secas
• Oídos: pabellones auriculares de configuración normal, implantación simétrica, conductos auditivos externos
permeables sin secreciones , membranas timpánicas de características normales
Cuello: simétrico, móvil, no se palpan adenopatías
Tórax:
Inspección: Simétrico,
Palpación: expansibilidad y elasticidad conservadas
Percusión: sonoridad conservada
Auscultacion Pulmonar: murmullo vesicular conservado.
Auscultacion Cardiaca: Ritmo regular, normofonético, no se ausculta ruidos sobre agregados
Abdomen: plano, simétrico, blando depresible, signo de pliegue positivo, sonoridad conservada, RHA positivos
normoactivos.
Genitales: Propios del sexo femenino.
Extremidades: Sin edemas. Con tono trofismo conservado, pulsos periféricos palpables, llenado capilar 14 segundos
DIAGNOSTICOS DE INGRESO

DIAGNOSTICO CLINICO: Gastroenteritis infecciosa aguda

Deshidratación

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL: desnutrición agudo en T/E y P/T

DIAGNOSTICO INMUNOLOGICO: (completas) no porta carnet

 TRATAMIENTO
• Internar al paciente
• Corregir la deshidratación, continuar con la lactancia materna
• Corregir la fiebre
• Análisis complementarios: coprocultivo, hemocultivo, hemograma completo
• Realizar el tratamiento correspondiente a la etiología