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Universidad Nacional Autónoma

de México

Facultad de Estudios Superiores Iztacala

HG La Villa

Historia clínica

Grupo 1607
Equipo 4
• Díaz Maldonado Yitshhaq
Ficha de identificación

• Nombre: Rojina López Hector Abraham


• Edad: 32 años
• Fecha: 22 de octubre de 2019
• Sexo: Hombre
• Estado civil: Unión libre
• Ocupación: obrero
• Lugar de nacimiento: CDMX
• Residencia actual: CDMX
• Domicilio: Díaz de León número 63 interior 201
• Religión: Católica
• Tipo de interrogatorio: Directo
• Realizó la HC: Díaz Maldonado Yitshhaq

Antecedentes heredofamiliares

• Refiere que su padre murió de cáncer gástrico. Desconoce si abuelos paternos,


maternos, madre, hermanos y tíos padecen alguna enfermedad o niega que la
padezcan.

Antecedentes personales no patológicos

• Vivienda hecha de tabique con 3 recamaras, donde vive con 3 personas. Cuenta
con los servicios de luz, agua y drenaje. Tiene 2 perros que mantiene en una
zona aparte.
Come tres veces al día “de forma balanceada”. Come carne 3 veces a la
semana. No bebe refresco. Consume verduras 2 veces a la semana.
Habitualmente come en la calle.
Se baña diario y realiza 2 cambios de ropa diarios. Se cepilla los dientes 2 veces
al día.
Niega hábitos recreativos.
Presenta esquema de vacunación completo.

Antecedentes personales patológicos

• Crónicos crisis tipo asmáticas en tratamiento con salbutamol de rescatge sin


seguimiento. Traumáticos interrogados y negados. Quirúrgicos interrogados y
negados. Hospitalizaciones previas por dificultad respiratoria y cefalea última
hospitalización en 2018. Cefalea migrañosa diagnosticada hace 15 años en
tratamiento con bioelectro. Alcoholismo psitivo desde hace 18 años con patrón
de consumo ocasional a base de fermentados y destilados, tabaquismo desde
hace 1 años, con frecuencia de consumo diario de 5-6 cigarros/ día, índice
tabáquico 9.6. Alergias negadas

Antecedentes andrológicos

• Pubarca: 12 años. . No lleva a cabo ningún método de planificación familiar.


Inicia vida sexual activa a los 15 años. 3 parejas sexuales. Orientación sexual:
heterosexual.

Padecimiento actual
.
• Refiere inicio hace 3 días de tos con rinorrea, sin tratamiento, el día de ayer por
la noche con incremento de la tos productiva con coloración blanca, con
presencia de fiebre no cuantificada, el día de hoy aproximadamente a las 11:00
hr presenta disnea, palpitaciones, dificultad para respirar, por lo que acude a
valoración a esta unidad.

Exploración por aparatos y sistemas

• S. Respiratorio: Se reporta cianosis, incremento de la mecánica respiratoria,


sibilancias bibasales, ruidos en areas pulmonares media de hemitorax izquierdo
con disminución de la entrada de aire
• S. Cardiovascular: Presenta taquicardia, tensión arterial aumentada, ruidos
cardiacos aumentados en frecuencia
• S. Urinario: No hay presencia de hematuria. No ha padecido infecciones de vías
urinarias. El color de la orina es normal, al igual que la cantidad y la frecuencia.
• SOMA: Paciente bien conformado, sin dolor corporal. Capacidad motora normal.
• S. Nervioso: No se refieren trastornos del habla, marcha, parálisis, parestesias,
convulsiones. Refiere cefalea.
• S. Tegumentario:Piel ligeramente pálida, bien hidratada. Sin presencia de
cianosis, eritema o icetericia.

Exploración física

• Inspección general​: Paciente femenino de edad aparente de acuerdo a la


cronológica, con buen estado de hidratación de la piel y tegumentos, orientado
en tiempo, persona y espacio, normocefaleo con pupilas isométricas,
normoreflecticas con adecuada respuesta luminosa, cavidad oral con cianosis
perubucal, con amígdalas hipertr+pficas, hiperémicas, crípticas no purulentas,
cuello corto, torax normolineo con incremento de la mecanica respiratoria, sin
presencia de uso de los músculo accesorios, areas pulmonares con sibilancia
bibasales, ruidos en areas pulmonares medias de hemitórax izquierdo con
disminución de la entrada de aire, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad
incrementados en frecuencia, abdomen globoso a expensas de panículo
adiposo, blando, depresible, no doloroso, sin datos de irritación peritoneal,
extremidades íntegras, fuerza 5/5 en escala de daniels, llenado capilar 2
segundos

• TA​:140/90 ​Pulso​:105 ​FR​:26 rpm ​Temperatura​:36.5 ​Peso​:87 kg


Talla​:1.52 m

• E​xploración por regiones​:


→​ Cabeza y cuello: Cráneo: Normal, Cara: Normal Cuello: Cilíndrico, flexible a
los movimientos activos y pasivos. No adenopatías ni otras tumoraciones
Tiroides: no visible ni palpable.
→​ Tórax: ​torax normolineo con incremento de la mecanica respiratoria, sin
presencia de uso de los músculo accesorios, areas pulmonares con sibilancia
bibasales, ruidos en areas pulmonares medias de hemitórax izquierdo con
disminución de la entrada de aire,
→​ Abdomen: plano, globoso a expensas de panículo adiposo que sigue los
movimientos respiratorios, simétrico, con cicatriz de cesárea. Doloroso a la
palpación profunda. A la percusión, timpanismo abdominal normal. Auscultación:
peristalsis presente, ​normal.
→​ Extremidades superiores normales, simétricas, bien conformadas e íntegras.
Inferiores normales, simétricas, bien conformadas e íntegras.

Pruebas de laboratorio y gabinete

• Biometría hemática con neutrófilos aumentados y linfocitos disminuidos


• Radiografía de tórax donde se observa un area hiperdensa compatible con
conssolidación, con derrame pleural derecho.

Pirámide diagnóstica:

• Sindromático: Síndrome de condensación


• Sintomático: tos, fiebre, disnea, dificultad respiratoria, astenia, adinamia
• Anatómico: Tórax
• Fisiopatológico: fiebre, secreciones purulentas, hemoptisis consecuencias de
respuesta inflamatoria
• Nosológico: inflamación bronquial
• Diferencial: carinoma broncogénica, insuficiencia cardiaca, tromboembolismo
pulmonar, bronquioliti, sarcuidosis, granulomatosis de Wegner
• Etiológico: S. Neumoniae
• Definitivo: Neumonía adquirida en la comunidad

Pronóstico:

• Favorable para la vida

Tratamiento:

• Se mantiene con masacarilla de oxigeno suplementario con 5 lt manteniendo


saturaciones entre 91 y 94%. Continúa en vigilancia del patrón respiratorio,
amerita mayor tiempo de estancia hopitalaria. Se solicita IC al departamento de
medicina interna