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ELIMINACIÓN DE LA TRANSMISIÓN

MATERNO INFANTIL DEL VIH, SIFILIS Y


HEPATITIS B

D I R ECCIÓN D E P R EVENCIÓN Y CON TROL D E L V I H, I TS Y


H E PATITIS
Transmisión materno infantil o transmisión
vertical

• Durante la gestación
• En el momento del Parto
• Lactancia Materna
Transmisión materno infantil ¿De qué
depende?
 Carga del agente: Carga Viral (VIH, hepatitis) y carga de espiroquetas
(espiroquetemia)
 Tipo de agente: tipo de virus VIH, características genéticas de la espiroqueta
 Respuesta inmunológica materna: cambios inmunológicos de la madre y de
la placenta según el trimestre del embarazo
 Respuesta inmunológica fetal
 Capacidad de transmisión en el momento del parto: Ruptura prematura de
membranas
 Capacidad de transmisión por la lactancia materna
Cómo optimizar el manejo para la ETMI?
 Facilitando el diagnóstico precoz mediante pruebas rápidas desde
el primer nivel de atención
 Mejorando y simplificando los algoritmos racionales de
diagnóstico y tratamiento
 Utilizando medicamentos cuyos efectos para prevenir la TMI están
basados en evidencias
D I R E C C I Ó N D E P R E V E N C I Ó N Y C O N T R O L D E L V I H , I T S Y H E PAT I T I S

ELIMINACIÓN DE LA TRANSMISIÓN
MATERNO INFANTIL DEL VIH
Tasas de TMI del VIH
MOMENTO DE LA TASA DE TASA GLOBAL DE TASA DE
TMI TRANSMISIÓN TMI DEL VIH TRANSMISIÓN

Durante el
5-10% T.G. sin lactancia 15-25%
embarazo

Durante el trabajo
T.G. con lactancia
de parto y 10-15% 20-35%
por 6 meses
periparto

Durante la T.G. con lactancia


5-20% 30-45%
lactancia por 18 a 24 meses
30
PREVENCIÓN DE LA TMI DEL VIH

20

22.6%
Tratamiento
1
0
antirretroviral Control viral
7.6%

Placebo Grupo ZDV

Cesárea electiva

Suspensión de la lactancia materna


Problemas para la ETMI del VIH
El diagnóstico y la confirmación oportuna
 El mayor porcentaje de transmisión materno infantil en:
 Madres que inician tardíamente el tratamiento antirretroviral
 Inicio de trabajo de parto prematuro
 Diagnosticados en el momento del parto
 Seguimiento de la gestante VIH y del niño expuesto
Estrategia para el manejo más eficiente
 Diagnóstico oportuno y confirmación mediante pruebas
rápidas de tercera y cuarta generación
Uso de antirretrovirales racional que diferencie el manejo
de las pacientes diagnosticadas tardíamente en el embarazo
y/o en el momento del parto
 Diagnóstico precoz en el infante para mejora del
seguimiento del niño expuesto
FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO CON PRUEBAS RÁPIDAS PARA
Gestante (*) Pareja

VIH EN GESTANTE Y PAREJA DE GESTANTE REACTIVA


PR 1 PR 1

NO NO
Reactiva? Reactiva?

Repetir PR 1 Pareja Discordante


(*) SI en el último SI
trimestre
PR 2 PR 2 Control a los
3 meses

NO NO
Reactiva? Reactiva?

SI SI
Gestante Pareja
Gestante VIH + indeterminada ** Pareja VIH + indeterminada**
(**) Paciente indeterminada debe ser referida a establecimiento de mayor complejidad para diagnóstico definitivo
Uso de ARV por escenarios
 El esquema utilizado para la gestante que inicia TARV en el embarazo
por primera vez debe ser similar al esquema nacional para los pacientes
que inician TARV
 El esquema TARV no debe causar daño a la gestante ni al feto
 Los ARV utilizados deben tener evidencia de traspasar la barrera
placentaria y llegar en buenas concentraciones a tejido cerebral fetal
 Debe conocerse la farmacocinética del ARV a utilizar para calcular los
tiempos que tardan en disminuir o hacer indetectable la carga viral
 El esquema utilizado en el niño expuesto con más alto riesgo de
infección debe ser similar al utilizado para el inicio de TARV en niños VIH

Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and
Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. 2017
Escenario 1
Gestante diagnosticada por Gestante diagnosticada por
primera vez hasta las 24 s. primera vez después de las 24 s.
(Tenofovir + Emtricitabina) (Tenofovir+Emtricitabina) +
(Lopinavir+ritonavir) Raltegravir

Cesárea electiva + Zidovudina endovenosa

Suspender la lactancia materna


Zidovudina por 6 semanas
Control de la carga viral al primer y tercer trimestre
Porqué?
 Tenofovir + Emtricitabina: combinación de ARV ITNI, sin mayores
efectos no deseados en las gestantes, traspasan la barrera
placentaria, no daño fetal-
 Lopinavir + Ritonavir: combinación de IP que no causan efectos
secundarios en la gestante
 Raltegravil: inhibidor de la integrasa, disminuye rápidamente la
carga viral, llega en pocas semanas a la indetectabilidad de la carga
viral, traspasa la placenta y no causa daño en el desarrollo fetal
Escenario 2
Gestante que recibe TARV
Continuar con el TARV
Control de carga viral
Cambio de esquema si no hay buena respuesta virológica:
Comité de Expertos
Cesárea electiva (si carga viral es detectable) + zidovudina EV
Suspender la lactancia materna
Niño: zidovudina por 4 o 6 semanas
Escenario 3
Gestante diagnosticada a las 38 semanas o en el inicio de trabajo
de parto
(Tenofovir+Emtricitabina)+Raltegravir
Cesárea electiva (si dilatación es menor de 4 cm) + zidovudina EV
Suspender la lactancia materna
Niño: Zidovudina 6 semanas + Nevirapina (3 dosis interdiario) 1
semana
Escenario 4
Recién nacido cuya madre no recibió ningún tratamiento
antirretroviral
Zidovudina + Lamivudina + Lopinavir/Ritonavir por 4 semanas

Suspender la lactancia materna


Seguimiento del niño expuesto
Atención inmediata del niño
expuesto al VIH
◦ Bebé debe bañarse y limpiarse de
secreciones lo más pronto posible
después el alumbramiento
◦ Limpiar bien el área donde se
realizarán punciones en el recién
nacido
◦ Comenzar tratamiento con AZT y
asegurar que esté disponible al
momento del alta
Proceso diagnóstico en el niño expuesto
al VIH
PRUEBA PRUEBA PRUEBA DIAGNOSTICO FINAL
INICIO DIAGNOSTICO
PCR 1m PCR 3m PCR 5m

Niño VIH con seguimiento


PCR +
Niño expuesto al VIH

con genotipificación,
PCR +

carga viral y CD4


Niño/a VIH
PCR - PCR + Positivo
Niño/a VIH
Indeterminado
PCR + Niño/a VIH
PCR- Negativo
PCR -
Niño/a VIH
PCR - Negativo
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ELIMINACIÓN DE LA TRANSMISIÓN
MATERNO INFANTIL DE LA SÍFILIS
EPIDEMIOLOGÍA DE LA SIFILIS
“Un hombre noble sin sífilis o no era demasiado noble o
no era demasiado hombre”
Erasmo de Rotterdam (1469 – 1536)
A pesar de medidas profilácticas, como el uso del preservativo, y
opciones terapéuticas eficaces y relativamente baratas, la sífilis sigue
constituyendo un problema a escala mundial con 12 millones de
personas infectadas cada año (OMS 2012)
RELACIÓN DEL ESTADÍO DE LA SÍFILIS MATERNA CON LA
PROBABILIDAD DE SÍFILIS CONGÉNITA

INFECCION
2 -6 s
Chancro, linfoadenopatía
regional PRIMARIA
1-3M

Rash, linfoadenopatía SECUNDARIA


generalizada
1-3M

LATENTE
2 - 50 A
70% 30%
LATENTE TARDIA TERCIARIA
RN con signos de sífilis congénita.
UCIN. INMP
Problemas para la ETMI de la Sífilis
 El diagnóstico y la confirmación oportuna en la gestante
 El mayor porcentaje de transmisión materno infantil en:
 Madres que inician tardíamente el tratamiento con penicilina
 Diagnosticados en el momento del parto
 Problemas en el diagnóstico de caso de sífilis congénita
 Manejo por escenarios de la sífilis congénita es dificultoso
FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO CON UNA Gestante
PRUEBA RÁPIDA PARA SIFILIS EN
GESTANTE EN PRIMER NIVEL DE
ATENCIÓN PRS

NO
Positiva?

Repetir PRS en
(*) Paciente recibe SI el último
tratamiento y no se trimestre
conoce si la sífilis está Gestante con sífilis
activa (*)
Gestante que acude a control prenatal

Realizar PR previa consejería

NO
Positiva?

Si Repetir
en último
trimestre

Recibió tratamiento NO
FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO con penicilina
antes?
CON UNA PRUEBA RÁPIDA PARA Penicilina Benzatínica 2.4 millones
Si
SIFILIS EN GESTANTE CON DOS ui por tres dosis una por semana.
Solicitar RPR cuantitativo para
PRUEBAS RÁPIDAS Solicitar RPR cuantitativo
seguimiento serológico

Titulo NO
> a 1/8?
El tratamiento para sífilis
Si Consejería de soporte debe ser indicado a la
pareja sexual de la
Penicilina Benzatínica 2.4 paciente al mismo tiempo
millones ui por tres dosis
una por semana.
Seguimiento de la puérpera con diagnóstico de sífilis
ESCENARIO VDRL/RPR MATERNO CONCLUSIÓN CONDUCTA
CONTROL A LOS 3 MESES
Se completó el esquema Disminución de título más de 4 Tratamiento efectivo Consejería para
Pareja sexual recibió veces prevención de ITS
tratamiento
Completó el esquema Aumento del título 4 o más Reinfección Repetir tratamiento
Pareja sexual no recibió veces Tratar a la pareja
tratamiento
Intervalo de las dosis fue Descendió a menos de 4 veces Tratamiento Realizar nuevo
mayor a 14 días respecto al anterior diagnóstico inadecuado tratamiento
No se aplicó una de las Falla o fracaso de Desensibilizar en caso
dosis tratamiento de alergia a la
Utilizó medicamento penicilina
diferente a penicilina
• Todo producto de la gestación (aborto, mortinato o nacido vivo) de madre

Se considerara como caso de sífilis congénita cualquier recién


nacido que cumpla con uno de los cuatro siguientes criterios:
con:
Criterio • Prueba no treponémica reactiva durante gestación sin tratamiento o con
epidemiológico tratamiento inadecuado para prevenir la sífilis congénita.
CASO DE SÍFILIS CONGÉNITA

• Prueba treponémica rápida positiva o Prueba no treponémica


reactiva durante el trabajo de parto o aborto.

• Todo producto de la gestación con prueba no treponémica (VDRL,


Criterio
RPR) con títulos cuatro veces mayores que los títulos de la madre, lo
serológico que equivale a dos diluciones por encima del título materno.

• Todo producto de la gestación (aborto, mortinato o nacido vivo) de


Criterio clínico madre con antecedente de sífilis durante la gestación que presente
alguno de los hallazgos de sífilis congénita

Criterio • Todo producto de la gestación con demostración de Treponema


pallidum por campo oscuro, inmunofluorescencia u otra coloración
diagnóstico o procedimiento específico en lesiones, secreciones, placenta,
directo cordón umbilical o en material de autopsia
RN con sospecha de sífilis
MANEJO DE LA
Madre con Dg
SÍFILIS CONGÉNITA confirmado, no
No
tratada/ Tto
inadecuado
No es sífilis
Si congénita
24 a 48 h
Evaluación clínica y de
laboratorio
Criterios clínicos: lesiones
No
dermatológicas Tiene algún
visceromegalia, lesiones óseas examen
positivo
Criterios de laboratorio: Pen Benz x
prueba no treponémica 4 Si una dosis
veces más que la madre, LCR
reactivo al VDRL
Tratamiento con
Pen G x 10 días
Seguimiento de los niños con sífilis congénita
o Repetir el test no treponémico
•Debe ser no reactivo o disminuir 4 veces (CDC)
•3, 6, 12 m después del tratamiento
o El título de VDRL/RPR debe caer a los 3 meses y ser
indetectable a los 6 meses
◦ Si persiste positivo o se incrementa = infección
congénita no tratada o falla en el tratamiento
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ELIMINACIÓN DE LA TRANSMISIÓN
MATERNO INFANTIL DE LA HEPATITIS B
Problemas para la ETMI de la Hepatitis B
El diagnóstico y la confirmación oportuna
 Falta de experiencia en el manejo de la gestante con
hepatitis B y seguimiento
 Falta de experiencia en el manejo del hijo de una madre
con hepatitis B y su seguimiento
Rutas de la transmisión materno infantil
del VHB
TRANSMISIÓN INTRAUTERINA:
Mecanismo: transferencia de célula a célula por infección de células endoteliales
de capilares de las vellosidades.
TRANSMISIÓN PERINATAL/PERIPARTO:
No se ha documentado diferencia entre el parto vaginal y cesárea, en el riesgo
de transmisión vertical
TRANSMISIÓN POR LACTANCIA
En la leche materna se ha encontrado el VHB por PCR y HBsAg. El riesgo
potencial son las erosiones de los pezones. En la era de la inmunoprofilaxis
(vacuna e inmunoglobulina específica) al nacimiento, recientes estudios
demuestran que no existe riesgo con la lactancia
Wong F et al. Annals Hepatology 2014, 2 : 187-195
Transmisión materno infantil de la
hepatitis B
 El riesgo de transmisión materno-infantil de la hepatitis
B se relaciona:
 Con el momento en que se produjo la infección (10% en primer
trimestre, 80 -90% en tercer trimestre),
 Con la cronología de la infección materna (infección aguda o
crónica) y
 Con el estado replicativo del VHB en la madre (HBeAg positivo
o ADN viral elevado).
Transmisión materno infantil de la
hepatitis B
 Si la gestante desarrolla una hepatitis crónica como consecuencia de una
infección aguda en los dos primeros trimestres, se incrementa el riesgo de
transmisión así como de parto pretérmino.
 Cuando se trata de una hepatitis crónica, la TMI del VHB ocurre
principalmente en el periparto por exposición a secreciones cervicovaginales
y a sangre materna. También hay riesgo de TMI en los casos de
procedimientos invasivos.
 En ausencia de inmunoprofilaxis al recién nacido, las mujeres seropositivas
para HBsAg transmiten el virus a sus neonatos en un 10-20% mientras que
las mujeres que son seropositivas para HBsAg y para HBeAg la TMI es
aproximadamente del 90%
Transmisión madre niño
Transmisión materno infantil de la
hepatitis B
 El riesgo de hepatitis fulminante obliga a categorizar a toda gestante con diagnóstico de
Hepatitis B como embarazo de Alto Riesgo y remitirla a un nivel superior de complejidad.
El manejo que se realiza en dicho nivel incluye evaluar perfil de actividad de la infección lo
que se realiza mediante los siguientes exámenes:
 Antígeno e de la Hepatitis B
 Carga viral cuantitativa del virus de la Hepatitis B
 Transaminasas (TGP-ALT; TGO-AST)
 Pruebas de coagulación (TIEMPO DE PROTROMBINA ; TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [PTT])

 Teniendo en cuenta que la carga viral es un factor importante en la TMI de esta infección,
en la actualidad se recomienda brindar tratamiento con agentes antivirales orales a la
gestante con niveles de ADN viral elevados (>108) durante el final del tercer trimestre del
embarazo
Hepatitis B durante el embarazo
Hepatitis B aguda Hepatitis B crónica Cirrosis
No aumenta la mortalidad Mayor diabetes Aborto espontaneo (35-
No efectos teratógenos gestacional? 40%)
Mayor incidencia de bajo Mayor riesgo de Prematurez (25%)
peso y prematurez prematurez? Mortalidad perinatal
En el 3er trimestre, riesgo Mayor riesgo de peso bajo Varices sangrantes
de transmisión No riesgo de eclampsia Ascitis
Si la enfermedad es leve o Deben culminar el
moderada, no afecta el embarazo por varices
desenlace del embarazo
Drogas utilizadas para
VHB y embarazo
Recomendaciones para el manejo de la
TMI de hepatitis B
 Realizar Tamizaje durante el embarazo para la infección por el VHB , realizando
HBs Ag en la madre . GRADO 1 A
 Administrar la vacuna para el VHB y la HBIG , dentro de las primeras 12 horas,
a todos los RN de madres HBs Ag (+), sin relación con antecedentes de terapia
antiviral durante el embarazo . GRADO 1 A
 En la mujer embarazada con infección por VHB, se recomienda DNA viral en el
tercer trimestre . GRADO 2B
 En la mujer embarazada con infección por VHB , con carga viral > 7 log 10
UI/ml .,debe recibir terapia antiviral , para disminuir el riesgo de trasmisión
intrauterina. GRADO 2B
Recomendaciones para el manejo de la
TMI hepatitis B
 En las mujeres embarazadas con infección por el VHB , que son candidatas
para terapia antiviral, el medicamento de elección es el tenofovir. GRADO 2B.
 Se recomienda que la mujer con infección por VHB , debe lactar, si el RN,
recibió vacunación e inmunoprofilaxis al nacimiento. GRADO 1 C.
 Para madres infectadas con el VHB, que requieran un test genético, test
invasivos ( amniocentesis o muestras de vellosidades coriónicas ), se pueden
realizar. Se debe aconsejar, que si hay una carga viral mayor de 7 log 10 UI/ml ,
hay mayor riesgo de transmisión materno-fetal. (200.000 UI/ml )* GRADO 2 C
 La cesárea no debe ser recomendada , por la sola indicación de reducir el
riesgo de transmisión vertical. GRADO 2 C
*AASLD. Guidelines HBV . 2015
PRUEBAS RÁPIDA PARA HEPATITIS B EN
FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO CON UNA
Gestante
PRH

GESTANTE NO
Reactiva?

SI Repetir PRH en
el último
Descartar hepatitis trimestre
aguda o crónica (*)
(*) La paciente debe ser derivada a un
establecimiento de mayor complejidad donde
se descarte hepatitis aguda o crónica
Gestante con PR de
hepatitis reactiva

MANEJO DE LA
GESTANTE HBsAg - HBsAg +
DIAGNOSTICADA
POR PRIMERA Iniciar en la madre serie VHB DNA< VHB DNA> 108
VEZ EN EL de vacunación VHB
108 copias/ ml copias/ ml
EMBARAZO
Tratamiento con
Niño recibe TENOFOVIR desde
vacuna al 28 semanas
nacimiento Niño recibe
VHBIG y vacuna
al nacimiento
Gestante que recibe terapia antiviral para
hepatitis B
 Si se encuentra con enfermedad avanzada de fibrosis o cirrosis
continuar con el tratamiento
 Evaluar riesgos potenciales/beneficios en la madre y el feto
 Evaluar la seguridad del tratamiento:
◦ Tenofovir: continuar
◦ Lamivudina o tervutadina: continuar si carga viral es negativa, cambiar a Tenofovir
si es que la carga viral es positiva
◦ Adefovir, entecavir, interferon,: suspender y cambiar a tenofovir
 Niño recibe Inmunoglobulina específica y vacuna
Seguimiento
 Tanto la puérpera con hepatitis B como su hijo o hija requieren seguimiento.
 Con respecto al recién nacido, es importante recordar que aun cuando se haya
realizado el tratamiento de inmunización, se han descrito casos de falla en la profilaxis
que pueden deberse a:
◦ La transmisión transplacentaria en los casos de una gestante con HBeAg positivo o con DNA VHB
elevado
◦ Al no cumplimiento del esquema de inmunización activa-pasiva del recién nacido (vacuna +
inmunoglobulina)
◦ A que el recién nacido no generó anticuerpos contra el VHB (títulos de HBsAb negativos o bajos)

 En cuanto a la puérpera, cabe señalar los cambios inmunológicos y hormonales luego


de la gestación incrementan el riesgo de reagudización de la hepatitis B, principalmente
en los primeros meses posparto. En los casos tratados con antivirales, la paciente
deberá mantener el tratamiento hasta que lo indique el hepatólogo a cargo.
Promoción COMUNIDAD
PUESTO
DE SALUD

Seguimiento
MEF c/s VIH , Sífilis y/o
hepatitis

DSARE DPVIH Otros programas

Gestante Parto Niño

VIH
Sífilis Niño c/s VIH
Hepatitis Niño con sífilis
•Evaluación Niño expuesto a la hepatitis
Atención

obstétrica Prueba VIH no


Parto
Gestante en reactiva
•Consejería cesárea o Profilaxis ARV Información
atención Prueba VIH TARV
vaginal
prenatal •Prueba de reactiva Suspender LM
tamizaje para VIH Prueba Sífilis
Seguimiento hasta los
negativa
•Prueba de 18 meses
Prueba Sífilis Tratamiento con
tamizaje para Penicilina
positiva
sífilis
Prueba hepatitis no
•Prueba de reactiva Inmunoglobulina
tamizaje de Vacuna contra la
Prueba hepatitis TARV
hepatitis hepatitis
reactiva

Seguimiento
Gestión y liderazgo

LA ETMI INTEGRADA: VIH, SÍFILIS Y HEPATITIS B


Intervenciones para reducir reducir Intervenciones para reducir
resultados adversos resultados adversos

VÍA DE TAMIZAJE MATERNO PRECONCEPCIONAL O TAMIZAJE NEONATAL


PERINATAL POST NATAL
TRANSMISIÓN SISTEMÁTICO PRENATAL SISTEMÁTICO

Agente Intra Peri Post Labora Prevención/


Clínico Inmuniz Prevención Tratamiento
tratamiento
Clínico Laboratorio Inmuniz Prevención Tratamiento
patógeno utero natal natal torio

Seguimiento
Pruebas Sexo
Similar a de
VIH rápidas seguro, Cesárea NO NO 1 – 2 ARV ARV
+/- ++ + gripe
para VIH
NO
condón
ARV
ARV
Anticuerpos:
PCR
Ulcera
Pruebas Sexo
SIFILIS ++ -- -- genital,
rápidas NO seguro,
Penicilina
-- Síndrome Titulación
NO NO
Penicilina
erupción, G congénito RPR/VDRL G
para sífilis condón
aborto
Pruebas Sexo
rápidas seguro, Antígenos y HIBG
HEPATITIS B Fiebre SI ARV NO NO VACUNA ARV
+/- ++ +/- para condón anticuerpos Vacuna
hepatitis B
Diagnóstico Precoz
Lugar de atención Tipo de diagnóstico Resultados
VIH Pruebas rápidas Definitivo Positivo
Negativo
Discordante
SIFILIS Pruebas rápidas Definitivo Positivo
(treponémica y no Positivo activo
treponémica) Negativo
HEPATITIS Prueba rápida Probable Agudo, Crónico
(referencia si es
reactivo)
Manejo durante la gestación

Lugar de Oportunidad de Medicamentos utilizados


manejo tratamiento
VIH No Tx inmediato Tenofovir+ Emtricitabina
referida/ Lopinavir+Ritonavir
referida
SIFILIS No Tx inmediato Penicilina
referida
HEPATITIS Referida Tx previa evaluación Tenofovir
Manejo durante el parto

Lugar de manejo Oportunidad de Medicamentos


tratamiento utilizados
VIH En el lugar de Tx inmediato Tenofovir+Raltegravir +
atención zidovudina EV
SIFILIS En el lugar de Tx inmediato Penicilina
atención
HEPATITIS Previa evaluación Tx previa Previa evaluación del
del caso evaluación caso
Manejo en el niño expuesto
Lugar de manejo Oportunidad del Medicamentos
tratamiento utilizados
VIH En el lugar de Tx inmediato Zidovudina
atención Suspender lactancia
SIFILIS En el lugar de Tx previa Penicilina
CONGENITA atención evaluación
HEPATITIS En el lugar de Tx inmediato Ig específica para
atención VHB
Vacuna