DNA-

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NEUMOLOGÍ
A
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2016
TEMA:DERRAMEPLEURAL–DERRAMETUBERCULOSO
RESPONSABLE(
S):ELI
ZABETHMOYA

DERRAMEPLEURAL–DERRAMETUBERCULOSO2G
I
NTRODUCCI
ÓN:
Esi nteres
ant e,porquelov anav erenmuc hases pec ialidades.Loquequer emosesqueus tedes
tenganunai deac l
aradeloques et ratalor eferentealder ramepl eural.Entonceses teeseles quema
quev amosat rat
ardet r
ans
mi ti
rles,enc uantoadef inición,c l
asi
ficacióndel osderr ames ,dondeen
reali
dad,l osder ramesmásf recuent esqueus tedesv an av eren s uv idapr ofesional,son los
derramess ecundari
osaneumoní a,ai nsufici
enc i
ac ardiac ayat uber culosi
s.Espores oquev amosa
hacerhi ncapiéalderrameport uberc ulosis
,vamosav erc omos epr oduc e,eldiagnos t
ico,elexamen
cito químic o queesi mportante,al gunost es tes pec i
alesdeac uerdo al ahi stori
ac lí
nicayel
tratamiento.
¿QUÉESLAPLEURA?

Lapl eur aesunaes truc t

uraqueenv uel
veelpul món,pr esent adosc apasunaper i
féri
caopar i
etaly
unaados adaalpul mónqueesl apl eur
av isceral.Entonc es
,l oquequi eroquec ompr endanesque
estasdoshoj aspleurales,puesnos ontej
idomuer to,ti
enec élul
astienenv asos,estánenc onstante
activ
idad,pr oducenunl í
quido,quenor mal ment eex i
steenunaper s
onade60kgunos10- 15ccque
l
ubr i
c alospul monesyahís emov il
izac
onl osmov imientosdel arespir
ación,estees paci
oesmáso
menosde10- 20mi c r
as.Ent onceshahabi dov ol
untariosquedes puésdehac erejerci
cios ehan
somet idoapunc ionespl eural
es,des deluegos anos,enel loss ehaenc ontradoqueesunl í
quido
cl
aro,nohaypr edomi niodec él
ulas,nohaymonoc it
os ,mac rófagos,li
nfoc i
tos,nohaypr edominio
depr ot eínasquees tánpordebaj ode2mg/ dl.Lagl ucos atambi én,nopas adelvalornor maldel a
glucos as éri
ca.
ANATOMÍ
ADELAPLEURA:

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Aquíes tál
apl eurapar iet
al,lapleurav i
sceralyelespaci
opleural
.Per oloquesisehaobs er
vadoes
quees tasdoshoj aspleuralesnos onestáticas
,enestapleur
apar ietal,detr
echoent r
echohayunas
l
agunasdondec onfl
uy enloslinfátic
os,sonunaes peciedebocas,v amosav erluegocuantosex i
sten
porc m3,hayunj uegodepr esionesaquídel apresi
ónonc ot
icayl apr esi
ónhidrost
áti
ca,l
oquehac e
quehayl i
quido aquí,elex ces o delíquido sereabsorbeat rav ésdees tasboc as
,loses t
omas
l
infáti
cos,yes tel í
quidoas ír eabsorbi
dos evaahac ialapartemedi adelpulmón,hac i
aelhi l
io,a
tr
av ésdelosli
nf áti
cosalc onduc tot or
ácicoyluegosiguelaci
rculac i
óngeneral.

Enes teesquemat ambi énsemues tr

alapl euravi
sceral,lapariet
al,elespaciopleural,ahíes t
ánlos
vasosdentrodelpar énquimayl apar edcos tal
,hayunj uegodepr es i
onesquees tánr eguladasporla
famosaleydes tarl
ingdepr oteínasyel ectrol
it
os,entonc eselexcesodelíquidos ereabsor beenesta
pared,enloses tomas .Cual
quiers i
tuaci
óndelpul mónol apleuraquealterees tejuegonor malde
presi
ones,vaac ondi ci
onarelder ramepl eural
,aquíhayunex cesodel í
quido,ylar eabsor ci
ónnoes
grande,elexces
ohac equeellíquidos eac umuleyvaac ondici
onarelderramepl eural.
FI
SIOPATOLOGÍ
A:

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Seobs ervenaquíeneles pac i

opleuralhayunapr es iónnegat i
va,aquíabajoenl abaseesde- 5c m de
agua,yaquíar ribaenelv ér t
iceesde- 8cm deagua.Hayunapr esi
ónnegat i
va,óseaquej alaelaire,si
hubier aunac ondici
ónquehay aunas ol
ucióndec ont i
nuidaddelex t
eriorhac i
alapl eura,ent onces
estoabs orbeelai reys epr oduceelneumot órax ,lomi smos ihayunac aver
naques er ompeenel
espac i
opl euralt ambi énes tapresiónnegat i
vajalaelai reys ev aaproduc i
relneumot órax .Porot r
a
parte,v eanqueenelpar énqui
maenc uantoal apr esióndepr oteínasesnor mal ment ede34,y
tambi énaf ueraenl osc api l
aresdel apared.Sihac emosunj uegoc on-8es tovaar esultar26y26en
cuant oapr esiónonc ot i
c a.Ypar al apresiónhi dr os t
áticaestos ell
amal al eydes tarli
ng,aquíl a
presióndeel ectrol
itos ,afuer aes30yaquíes11,s ihac emosunar elaci
ónc on- 5queesl apr esi
ónde
l
abas eesi guala35.Es tosr esult
adosde35l or es tamosde26s al
e9ys ide26r estamos16s ale10,
entonc eses aesl apr es i
ónef ect
ivac onlaqueel lí
qui doingresaalespaciopleural
.
Entoncescomov enest
aac ti
vi
daddinámicadelespac
iopleur
alest
áreguladaporlapres
iónde
proteí
nasoncot
icayl
arelac
ióndeelectr
oli
tos
.Sicomprendenest
ov aaserfáci
lquecomprendan
porqueseproducenl
osderr
amespleural
es.
Est
eesunestoma,mi
renenlapleur
apar
iet
al,l
oses
tomass
onde2-
12mi
crasyhayde100a200
es
tomasporc
m2depleurapar
iet
al.

ORI
GENDELDERRAME:

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Entonc esparaques epr oduzcaunder r
amepl eur al,par aques eal terees teequi li
briodel al eyde
starl
inghaymuc hasc aus as,perol asmásf rec uent eses tánr elaci
onadasc onenf er medadesdel
parénquimapul monar,yhayot rasenf ermedadesquet ambi éndander ramepl euralquepueden
condi c
ionarundes equi l
ibrioenes taspersonas ,ent onc eses eeselor igenmásc omúndelex cesode
l
íquidoeneles paciopleur al
.Hayot r
asc ausass ecundar iasques onex trapulmonar es,lospac ient
es
cardiacosquelleganal oshos pi
talesdesc ompens adosc ompl etament eedemat i
zadosdes delospies
hastal asmanos( Anas arca)entonc eses ar etenc ióndel íquidot ambi énaf ectal apl eura,hayun
exces o de sodi o en el c ardiaco y es o t ambi én puede c ondi cionar el der rame pl eur
al.
Estoesmásr aro,enf ermedadess ist
émi cas,lospac ient ec onar tri
t i
sr eumat oide,c onl upus,hay
problemasdev asculi
ti
senelpul mónqueal teranes tapr esiónonc ot i
cayel ectroli
tos .
Consi
derandoasíenc onj
untotodases
tasenfer
medadesquepuedenpr oduc
irderr
amepleur
al,en
res
umenes tass
eiscausasquepuedencondi
ci
onarelder
ramepl
eural
:todasestánenrel
aci
ónconla
l
eydes t
arli
ng.
-Inc
remento delapresi
ón hidr
ost
áti
cac apil
ar,porl
osel
ect
rol
it
os,un ej
empl
ocl
ási
co esl
a
I
nsuf
ici
enc
iaCardi
acaConges
tiv
adondes er
etieneNa
-Disminuci
ónenlapresi
ónoncóti
cacapi
lar,(
Hipoal
buminemiasev
era;escas
oderr
ame)unpaci
ente
desnutri
do,conc
irr
osishepát
icaocons índr
omenef r
ótico,l
osquees t
ánendiál
isi
sti
enenpocas
proteí
nas.
-Aument odel apermeabi l
idadcapi
lar
,ser efieres obretodoapr oc
esosi nflamatori
osoneoplási
c os
que afectan alpar énquima pulmonar,porej empl ola neumoní a que af ectala peri
fer
ia del
parénquimapul monar,ypr ovocarubor,calor ,alpr oduci
rcalorest
osv as osquees táncercadel a
pl
eur asedilat
anys ehac enmásper meablesalpas odel í
qui
dosporl ainf l
amac i
ónyes tohaceque
sepr oduzcaunex cesodel í
qui
doeneles pac iopl eur
al.Estosproces osi nf
lamator
ios,además
producenf i
bri
na,losestomasquedeber íanr eabs orberelexcesodelíqui
dos etaponanconbloques
def i
bri
naent odalapleura.
-Disminuci
óndeldrenaj
el i
nfát
ic o,hemosdichoquetodoelexcesosdel í
quidos ereabsor
bes eva
hac
ialapartemediadeltórax,cer c
adel atr
áqueaalconduc
totorácic
o,at ravésdeloslinf
áti
cos,y
eneser ec
orri
doestepuedeobs trui
r,porej
emplounhodki nqueaf ectalosgangl i
os,uncáncer
agr
esiv
odondel osl
infát
icossellenandec él
ulasc
anceros
asynoper mitenesef l
ujonormal.
-Disminuci
óndelapresi
ónintr
apl
eur
al,es
e-5,-
8cm deaguas
eac ent
úamuc homás,enquécasos
,
cuandoelpulmónseachi
ca,sehac
emáspequeño(c
olaps
o)oatel
ectas
iapul
monarimport
ante.
-Pasodell
íqui
doperi
tonealatr
avésdel
oslinf
áti
cosdiaf
ragmáti
cosopordef
ect
osanat
ómi
cosen
el
diaf
ragma.Losl
íqui
dosdelabdomenpuedenpasarhaci
aeltór
ax.
As íenf
ocadoelori
gendelderramepl
euralpordif
erentescausasf
isi
opatológic
as ,elobj
eti
vocuando
hac emoslashi
stori
asclí
nic
as,esdeter
mi narsieselíqui
doesc l
aro,purulento,hemor r
ágic
o,sies
blanqueci
noolechos.Sis
et r
atadeunexudadoot rasudado.
TRASUDADOS:
Vamosav erenprinci
pioalost r
asudados,c
uandohablamosdel aleydes t
arli
ng,nosrefer
imosala
presi
ón hi
drost
ática(>el
ectroli
tos)yonc oti
ca(< proteí
nas).Lasenf er
medadesmásc omunes
i
ns uf
ici
enc
iacar
diaca,hi
drotóraxhepáti
co,sí
ndromenefrót
ico,di
áli
sisperi
toneal
,hipoal
buminemi
a,

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peri
car
diti
scons
tri
cti
va.Nohaymásc aus
asdet r
asudados
,conunabuenahi
stor
iac
lí
nic
apueden
concl
uirc
lí
nic
amenteelDiagnos
tic
oenuntras
udado.
EXUDADOS:
Enc ambi olascausasdeex udadoss onmuc has,es
os inecesi
taunestudiomásmi nuci
oso.Est
asc on
l
asc ausasmásc omunes :i
nfecci
ones ,neopl
asi
asmalignos,otr
asinf
lamac i
onesquenodependendel
pulmónc omounapanc r
eati
ti
s,>pr esi
ónnegativac omolaatelectas
ia,enfer
medadesdet ej
ido
conec t
ivoc omo ell upus artr
iti
sr eumat
oide,disfunci
ón endocri
na,anor mali
dades l
inf
átic
os,
mov imientodef l
uidosdes deabdomenhac i
aeltórax
.
Sí
ndr
omedeMei gs
:sepr
esentaenelsexof
emenino,es
taspac
ientesti
enenunf
ibr
omadeov
ari
oy
es
tocondi
ci
onaasc
iti
sys
ecundari
amentepr
esent
anderramepleur
al.
Ent
onc
eses
táf
ormadaporl
atr
iada:
-Fi
bromadeov
ari
o
-As
cit
is
-Der
ramepl
eur
al
Sel
lamasí
ndr
omedeMeigsEnhonoraldoct
orquedes
cri
bióest
aenfer
medad,aes
tospac
ient
ess
e
l
osoper
adelf
ibr
omadeovar
ioydesapar
ecetodal
asi
gnosint
omatol
ogía.
CLI
NICADELDERRAMEPLEURAL:

Ent
onc
esaquís
enot
alospr
inc
ipal
ess
ínt
omasys
ignosquepuedent
enerunder
ramepl
eur
al
Tenemosquepar
tirdels
igui
ent
ehec
ho,
dij
imosquehabí
a2hoj
aspl
eur
ales
:
¿Cuált i
enes ensi
bil
idad?Res p.LaPar i
etalqueestai
nervadaporl osintercostalesLav isceralno
ti
enes ens ibi
li
dad,estainervadaporels i
mpátic
o,entoncesc uandohayi nfl
amac i
óndel ashojas
pleurales ,ali
nspir
ars erozanypr oduc enundolorenpuntadadec os
tado,l
oc ualnot edejainspir
ar
compl et ament ealpri
ncipi
odelder rame,porqueseesair
rit
andol apleur
apar i
etal,peroc uandohay
l
iquidoenex ceso,estátomadodi gamosl amitaddelt
órax,esashojasses eparanyy anohayr ose
porlot ant otampocodol or,perol oques iaumentaesladisnea,aunprincipi
onohaydi s nea,pero
cuandohayex cesodel í
quidosev anaagi tarmas
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Ademáscuandoex ami
nasalpaci
ente,yhayescas
olíqui
doc
uandos
eaus
cul
tahayunf
rot
eques
e
l
lamafr
otepleur
al,esc
omof r
otarunachamarr
adec uero
Ladi sneadependedellí
quidoporejemplos iesuncáncermal
ignotedaderr
amesmasi
vos,tell
ena
todounpul món,est
ár espi
randocons olounpul món,ent
oncesladis
neaesmuygrandeenes os
pacientes,enl
atubercul
osishayunderramepequeñomásder echo,ynotedamuchadi
snea,l
afall
a
cardiacatedaunderramebi l
ater
algeneral
ment e.
Enunaat el
ectas
ias
edaunadis
neagr
andedebi
doaquepr
imer
osec
olaps
anl
ospul
monesy
segundos
ef or
maunder
rame.
Dij
imosqueunodelosder
ramesf
rec
uent
esennues
tromedi
oeseldel
atuber
cul
osi
ssobr
etodoen
personasj
óvenes
.

Queest
álocal
izadoenlapleur
a,ent
onesdej
ovenbaj
asusdef
ens
asys
ereac
tiv
arí
aelf
ocoys
e
pr
oduc
eelderramepleur
al.
Laotr
aopciónesqueseaunatuberc
ulosi
ssecundar
iaaunac
aver
naquees
tác
erc
adel
apl
eur
ay
sec
undar
iament
epuedeinf
lamar
selapleur
avi
sceral
.
Entoncesesmuyf recuenteynost oparemosconj óvenesqueapar ent
ant enerunaneumoníalos
cual
est i
enent os,expectoraci
ón,dolorenpuntadadec ost
ado,s eletrat
ac onpenic
il
inaperoNO
SEDE,ygener almenteunaneumoní adeberíacederalc uart
odí a,enc ambiohastaeldéci
modí a
si
guec onf i
ebreyes tosc asosgeneralmentesonport ubercul
osis.Hayder r
amehayquehac erla
punciónomej orsehac eunabiopsiadepl eur
ays econfi
rmaeldi agnosti
co.
EXAMENFI
SICO:

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Cuandoelderrameespequeñohayquetratardeesc
ucharelf
rotepleuralyvereldol
orenpuntada
decostado,Cuandoelderr
ameesgr andeyt omalamitaddeltóraxomenosent oncesestí
pico
habrámatidez
,ausenc
iadel
murmull
ov esi
cular
,sí
ndr
omededer r
amepl eural
.
Teniendounpoc omásdedet all
ecomos ev eenelgr afi
col aregióndec oloramar i
ll
aeselder r
amey
l
ar egiónques eenc uentrarayadaporenc i
madel ar egi
ónamar i
llasecolaps aporqueell í
quidoes tá
empuj andol osalveolosyhabr áunaatel
ec tasiaextensaent oncesporesodec íaestoesdec ui
dado,y
aveseshac ec onfundi rconneumoní acuandos eauscult
aenc imadelder r ames ees c
uc hauns oplo
peronoesuns oplot ubari
codel aneumoní a,másbi enesuns oplobajitoyagudoyot r
ac uesti
ón
i
nteres anteeses cucharlavos,porquec uandos eescuchaenl aregióndelder ramel avoss eescuc ha
el33c onunt onoagudoc omoelt onodeunac abri
taloc ualesll
amadoegof onía,enc ambios íesde
condens aciónc omodel aneumoní aescuchar emosc omos inoshablarandent rodelac ajatorácica
esoesl lamadopec t
or i
loqui
a;entonces:
-PECTORI
LOQUI
AENLACONDENSACI
ÓN
-EGOFONÍ
AENELDERRAMEPLEURAL.
DI
AGNOSTI
CODELDERAMEPLEURAL:
RADI
OGRAFI
ASI
MPLE:

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Els
igui
entepasoenelderrameeshacerunaplac
adet ór
axparaconfi
rmars inuestr
opacient
et i
ene
der
rame para esto hayque t
omarl a pl
acacon nuestr
o paci
ente de parado de f
rente,bien
posi
ci
onadoys ihaceunderr
amepequeñodebemostomarunal at
eral
,yaseader ec
hooizquierdo.
Unapl acanor mal ti
eneestaaparienci
a(derec ha)vas
taquehay a150o200mldel íquidopar
aquelos
ángulosc ostof rénicosseempi ecenabor r
ar,conunos250mls epuedeenc ontrarfr
otepleur
al,
dolorpleural,enc ambioenelder ramegr ande( i
magenizquier
da)est
átomandomásdel amit
addel
hemitoraxder ec
ho,en es tetipo deder rameses teti
po dei magen tambi
én lapuededaruna
atel
ectasia,entonc eshayquesaberdiferenc i
arbienunderramedeunaat el
ect
as i
a.
Lapl
acas
eleedel
apar
temedi
aal
aper
ifer
ia,yesder
ramec
uando:
-Des
plaz
ami
ent
odel
atr
áquea
-Punt
adelc
oraz
ónc
erc
adel
apar
ril
lac
ost
al
-Cenoc
ost
odi
afr
agmát
icobor
rado
-I
magenhomogénea(
Dens
idaddeagua)
-Des
plaz
ami
ent
odelmedi
ast
ino
Laimagenanterioresunderramegr andeynonec es
itaplacal
ateral
,perocuandohayunderr
ame
pequeñoelcualapenasestáborr
andoels enoc os
todiafragmát
icodebemospedi runapl
acal
ater
al
detóraxycuandov emosunalat
eralparaverelderr
amedebemosc onsider
ar:
-Eldi
afr
agmaani
veldelc
oraz
ónt
ienequees
taral
toyhac
ial
acol
umnadebees
tarbaj
a
-Eles
pac
ioquees
tádet
rásdel
cor
azóneseles
pac
ior
etr
ocar
diac
odondees
táels
enopos
ter
ior
-Ell
íqui
dos
eir
ahac
iaels
enopos
ter
ior
,ent
onc
eses
taesunal
ater
alnor
mal
.

Enes
taot
rapl
acay
anos
eveelAngul
o,es
tabor
radoyhayunder
ramepequeño

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Elderramehayquedi fer
enc i
arlodel aatelec
tasia,peroenl aatelectasi
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MATERIA:NEUMOLOGÍA N°
ROTE:1ERGRANROTE
DOCENTE:DR.AÑAMURO FECHA:10/
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2016
TEMA:DERRAMEPLEURAL–DERRAMETUBERCULOSO
RESPONSABLE(
S):ELI
ZABETHMOYA
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TEMA:DERRAMEPLEURAL–DERRAMETUBERCULOSO
RESPONSABLE(
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TEMA:DERRAMEPLEURAL–DERRAMETUBERCULOSO
RESPONSABLE(
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RESPONSABLE(
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