DNA-2016-(CARDIOLOGIA)

MATERIA: NEUMOLOGIA N°ROTE: 2DO GRAN ROTE

DOCENTE: DR. JUAN ORDOÑEZ FECHA: 08 de MARZO del 2016
TEMA: TUBERCULOSIS POST PRIMARIA
RESPONSABLE(S): BENJAMIN J. AGUSTIN HILARIO
TUBERCULOSIS POST PRIMARIA
Ha sido estudiada por varios autores, pero principalmente Rene Jacinto Laenec
como ven en la imagen. Se está auscultando al paciente fíjense el aspecto que
tiene el paciente y está agarrando en su mano izquierda un tubo y aquí está
auscultando directamente sobre el tórax EL ES INVENTOR DEL
ESTETOSCOPIO, el siguió tanto a sus enfermos que clasifico los ruidos
respiratorios, de tal manera que adquirió la enfermedad, fíjense el aspecto que
tiene, un aspecto tan enfermizo como el de sus propios pacientes.

La tuberculosis post primaria la que ocurre después de la primo infección y del complejo primario
se llama también tuberculosis del adulto porque se presenta en individuos ya mayores de 14 años
habíamos dicho que nuestro medio la tuberculosis primaria se presenta entre 0 – 14 años, en cambio
a esta forma de tuberculosis post primaria se presenta en individuos mayores de 14 años, ya primo
infectado una vez que se produce la primo infección entonces quedan focos apicales, sub apicales en
los pulmones, con uno o dos bacilos esos focos son unos nódulos pequeños microscópicos, que se
llaman nódulos de Ashoft o de Simond a partir de esos nódulos se produce esta forma de tuberculosis
que es la tuberculosis del adulto, tuberculosis secundaria, tuberculosis de reinfección, tisis o
tuberculosis propiamente dicho, porque produce la tuberculosis que ustedes van a ver prácticamente
todos los días en su práctica profesional en los hospitales, en las postas sanitarias y son individuos
que están tosiendo que tienen basiloscopia positiva y son generalmente mayores de 14 años.
CUADRO CLÍNICO:
 Produce síntomas inespecíficos
 Fiebre variable
 Baja de peso
 Tos expectoración eso es lo más importante
 A veces expectoración con sangre

Disnea en formas avanzadas asintomático porque puede ser simplemente por hallazgos de
radiología
IMPORTANCIA EPIDEMIOLOGICA:
¿cuál es la importancia epidemiológica de esta forma?, es que produce sintomático respiratorio
es decir aquellas personas que tosen y expectoran más allá de 15 días y que hay que hacerles 3
baciloscopias y entre esos van a salir positivos esos son los que tiene esta forma de tuberculosis por
lo tanto la confirmación bacteriológica es lo que hace el diagnostico estas formas de tuberculosis y nos
permite hacer control de contactos es decir a los familiares mas cercanos hay que hacerles control
porque probablemente haya contagio, afecta a los pulmones lógicamente esta forma con mas

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frecuencia porque el pulmón es como filtro primario tiene una doble circulación, el movimiento del
órgano es perpetuo, hay frecuentes infecciones estacionales que prácticamente producen el terreno
para que se implante la tuberculosis, la vía de ingreso es siempre inhalatoria y producen el ciclo de la
transmisión de la tuberculosis que hemos visto, que un bacilifero infecta a 20 personas, dos enferman
y de esas dos que se enferman una nuevamente es bacilifera el ciclo va produciéndose y la trasmisión
del que inicia el ciclo que es la fuente de infección que son estas formas de tuberculosis, ahora
lógicamente uno puede tener sus nódulos de ashoft y de simond permanentemente sin que le pase
nada toda su vida, pero si esta con estados fisiológicos, como por ejemplo el embarazo, el puerperio,
la lactancia, factores predisponentes, hay intoxicaciones crónicas como el alcoholismo el tabaquismo
la drogadicción, agotamiento físico, intelectual, alteraciones mentales, traumatismos, diabetes,
neumoconiosis, desnutrición, VIH sida, hacinamiento, todas estas cosas entonces lógicamente los
bacilos que están en los nódulos de Ashoft, producen la reactivación de la TUBERCULOSIS esa es la
forma de la tuberculosis post primaria por lo tanto la tuberculosis se clasifica en dos, la tuberculosis
primaria y la tuberculosis post primaria
PROBLEMAS PARA EL DIAGNOSTICO
A veces hay problemas para el diagnóstico generalmente se hace con la basiloscopia pero a
veces la población es muy pequeña no se puede, la basiloscopia no sale positiva hay que hacer cultivo
el crecimiento es lento en el cultivo tarda 40 días o entre 30 y 60 días, cuando no hay existencia de
lesión radiológica lo signos de TB son atribuidos a otras enfermedades preexistentes,
Nuevas técnicas de diagnóstico de TB: ahora aparte de Lowensten Jensen han creado
nuevas formas de diagnóstico los métodos radiométricos como el BATEC, métodos químicos ácidos
micólicos, el ADA, detección de anticuerpos, método de recombinación de ácidos nucleicos, una serie
de pruebas se han disparado las pruebas para tuberculosis en los últimos 5 años pero todavía en
nuestro medios seguimos haciendo el Lowensten Jensen porque es el método mas fiel, mas objetivo,
me especifico, más sensible y más barato.
Esta forma de reactivación puede dividirse en dos: una que llama reactivación endógena y
la otra que se llama reinfección exógena, ASMAN en 1992 a estudiado la reinfección exógena,
entonces a los pacientes que tenían contactos el paciente baciliferos a sus contactos les hacían
radiografía prácticamente cada semana y había un momento que en la radiografía aparecía un
infiltrado subclavicular derecho a eso lo llamo infiltrado subclavicular derecho de ASMAN y el paciente
tenía una hemoptisis esa hemoptisis lo llamo hemoptisis providencial, esa forma de inicio de la
tuberculosis que procedía de un contacto con caso índice bacilifero, la llamo reinfección exógena, y
entonces tenía forma de neumonía caseosa era formas algunas sub agudas, había crónicas, había
brotes a repetición de esta forma también había formas bronco neumónicas, formas caseosas y formas
fibroticas, la otra forma de tuberculosis post primaria es la reactivación endógena esta reactivación
endógena se produce a partir de los nódulos Ashoft no había contacto con bacilifero o no se detectaba
un contacto con un bacilifero y el paciente era un sintomático respiratorio no producía hemoptisis
sintomático respiratorio que tosia ye expectoraba por mas de 15 días, cuando se le hacían la
basiloscopia salía positiva, esa forma se llama reactivación endógena, la tercera forma de
tuberculosis post primaria son las formas diseminadas que puede ser a la cavidad pleural la más
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frecuente es la diseminación hemática y la diseminación linfo hemática, como se produce el foco
caseoso de un complejo primario o foco caseoso que se encuentra en los nódulos de Ashof y de
simond se habre en un vaso sanguíneo pulmonar ese vaso sanguíneo puede ser venoso o puede ser
arterial, si es una vena pulmonar la diseminación es generalizada eso se llama tuberculosis miliar que
es la más grave de las formas de tuberculosis porque si se disemina por todo el organismo y lo peor
es que tiene localización meníngea o meningoencefalica y produce meningitis y encefalitis tuberculosa.
Si se abre en una arteria pulmonar la localización se encuentra solamente en los pulmones, que se
llama tuberculosis hematógena pulmonar, ambas se diagnostican por clínica y radiología porque la
baciloscopia es negativo, el cultivo resulta negativo por lo tanto la forma de
diagnóstico de diseminación hematógena es radiológica, clínica y epidemiológica.
También puede haber diseminación broncogena puede haber fibrosis puede
haber cambios con formaciones cavitarias, este es un complejo primario fíjense
que aquí esta el chancro de inoculación, linfangitis y la reacción ganglionar a
nivel del hilio, este es un complejo primario que ha evolucionado a enfermedad
tuberculosa primaria porque se ha cavitado.

En la diseminación hematógena hay nódulos finísimos en la radiología parece

una imagen de vidrio empavonado, vidrio deslustrado entonces eso se llama
tuberculosis hematógena a grano fino, esta hematosis también que afecta a los
dos pulmones esa se llama tuberculosis hematógena a grano grueso, entonces
la clasificación radiológica de la tuberculosis hematógena es a grano fino, grano
intermedio y grano grueso.

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Ahora que es esto es un infiltrado infraclavicular derecho de ASSMAN que se a

cavitado, este paciente caminaba normal por la calle y tubo hemoptisis esa
hemoptisis se llama providencial le sacan la radiografía y le encuentran un
infiltrado aquí, la baciloscopia en el momento de la hemoptisis es negativa, pero
después puede pasar la hemoptisis y quedar cavernas y ya la baciloscopia puede
ser positiva, eso se llama reinfección exógena este infiltrado es subclavicular
derecho de ASSMAN.

Esta es una tuberculosis de reinfección exógena con infiltrado de ASSMAN

cavitado o es otra forma de cavitación, hay varias formas neumonías, caseosas,
cavitaciones, etc este es la forma más frecuente de reinfección exógena.

Estas formas multicavitarias con diseminación broncogena homolateral,

contralateral se llama reactivación endógena, este es la más frecuente en
nuestro medio y la que produce baciloscopia positiva en el diagnóstico y es
la que produce contagio y el inicio del ciclo de la transmisión de la
tuberculosis.

En 1998 la SOCIEDAD AMERICANA DE TORAX propuso esta clasificación pero que no es muy
práctico, nosotros preferimos dividir la tuberculosis, la tuberculosis primaria y post primaria.

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FACTORES QUE AGRAVAN EL PRONOSTICO DE LA TUBERCULOSIS:
Cuando el diagnóstico es tardío. La tuberculosis es curable en el 100% de los casos, la tuberculosis
no mata, el bacilo no mata al huésped, porque si lo matara también se muere el, él es un parasito
estricto vive del hombre, por lo tanto lo va a exterminando poco a poco.
 diagnóstico tardío puede producir puede producir diagnostico malo,
 la resistencia bacteriana,
 malos esquemas de tratamiento,
 insuficiente cooperación del enfermo en el tratamiento,
 desnutrición
 el alcoholismo,
 asociación con otras enfermedades: los canceres los linfomas, la diabetes,
 condiciones que disminuyen la inmunidad: como el VHI sida,
 edades extremas de la vida niños o adulto mayor.

Esta que forma seria fíjense aquí tiene una calcificación un complejo primario
y entonces se produjo esta lesión con siembra brococogena, homolateral y
contralateral, esta es una reactivación endógena.

IMPACTO DE LA INFECCION POR VIH EN EL DIAGNOSTICO Y TRANSIMISION DE LA

TUBERCULOSIS
La infección con Micobacterium tuberculoso evoluciona más rápido a la tuberculosis activa 100
veces más rápida los que son VIH positivos, el PPD practiva mente sale negativo porque su inmunidad
esta tan alterada que prácticamente no sirve para diagnosticar, ni siquiera hay infección tuberculosa
en los VIH. El riesgo anual de infección después de infectado es de 8 a 10 %, el individuo con VIH hay
un riesgo de infección exógeno, los paciente con VIH y M. tuberculoso pueden continuar siendo
contagiosos a pesar de tener radiografía normal y las manifestaciones dependen del grado de
inmunosupresión, ayer me preguntaban ¿por qué un individuo puede rápidamente pasar de primo
infección a tuberculosis? es por 4 factores

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1) si la virulencia del bacilo es alta se multiplica por el número de bacilos si te has contagiado
con alto número de bacilos y esos bacilos son virulentos, inversamente proporcional a la resistencia
del huésped, si la resistencia es baja entonces lógicamente la lesión es mayor rápidamente se produce
la enfermedad entonces todo depende de la relación huésped con el microbio el microbio es virulento
en ciertos aspectos que luego vamos a ver, cuantos tipos de virulencia tiene el bacilo de koch no es
igualmente virulento, los que se encuentran en las cavernas son mucho más virulentos que los que se
encuentran en el caseo de la lesión es que están dentro de las células, la virulencia es diferente el
número de bacilos es diferente, el metabolismo no es igual en una caverna que en una lesión caseosa
intracelular por eso el bacilo es inteligente, porque cuando hay caverna va porque está llena de aire
como es aerobio estricto se multiplica fácilmente su metabolismo es importante, en una caverna de 4
cm hay 100 millones de bacilos 108 de esos bacilos uno es mutante natural resistente a todo los
antituberculosos que puedan existir y a todos los que vamos a crear los seres humanos por mutación
natural, entonces los bacilos prácticamente han hecho infección con otros gérmenes oportunistas y
cada vez es mayor el número de infectados por ambos agentes entonces está aumentando la
incidencia de la coinfeccion del VIH sida con la tuberculosis. Es más cuando diagnostican un paciente
joven con tuberculosis están obligados a pedirle reacción rápida para la serología de VIH sida y si
tienen un paciente con serología positiva están obligados a pedir baciloscopia y encontraran la
coexistencia de las 2 enfermedades de forma que se está elevando la incidencia.
PREGUNTAS:
En una secuela de tuberculosis hematógena se cura íntegramente, se limpia totalmente, la que deja
secuelas es la necrosis caseosa la de reactivación endógena.
1 ¿Radiográficamente podemos distinguir la reactivación endógena y la reinfección exógena?
El diagnóstico de la reinfección exógena es clínico, radiológico y por contacto con el bacilifero, en la
historia clínica que ingresa con hemoptisis al hospital y dirá que su papa o su mama estará con
baciloscopia positiva y encuentras el infiltrado a la radiografía le haces baciloscopia sale negativo, en
cambio el que tiene reactivación endógena es un sintomático respiratorio, tos por más de 15 días va a
consulta le hacen la baciloscopia sale positivo, entonces el diagnostico de diferencia está en que la
reactivación endógena es más bacteriologico y la reinfección exógena es clínico, radiológico y
epidemiológico diagnostico precoz diagnóstico rápido.

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