CIRUGIA – BLOQUE A

(ANESTESIOLOGIA)
TEMA Nª 2

FECHA: 14/02/18 DOCENTE: Rodolfo Suarez

REDACCION: CALDERON GERSON- CALLE MIGUEL

PREPARACIÓN
El paso del paciente a la sala de operaciones tiene que realizarse por varias personas,
dos en los brazos y dos en los pies, para luego colocar al paciente en la mesa de
operaciones.

La colocación correcta es para dar comodidad al cirujano, pero no a expensas de esto

poner al paciente incomodo, debemos darle al paciente confort y seguridad, además de
proteger la dignidad del paciente especialmente del sexo femenino (tener cuidado al
destapar al paciente). La posición incorrecta del paciente puede provocar
complicaciones.

La posición del paciente puede provocar cambios en la fisiología y anatomía, un

ejemplo seria los problemas de tipo respiratorio, cardiovasculares, alteraciones de
la resistencia vascular sistémica, presión arterial, presiones de los nervios
periféricos, globos oculares, genitales, los senos en las mujeres (como en la posición
prono) la cual es complicado para la colocación del tubo endotraqueal en
anestesiólogia.

POSICIONES:

DECUBITO SUPINO. Es la más frecuente, hay que

ponerle al paciente siempre una almohadilla y evitar
puntos de presión en contacto con la mesa de
operaciones.

Los brazos deben estar a un lado del cuerpo, una

pequeña almohada debajo del occipucio para evitar
el esfuerzo del cuello y del raquis, se aconseja en
todos los puntos de contacto acojinar para evitar el
contacto directo con la mesa.

La estabilidad hemodinámica en esta posición es

importante, prácticamente la presión arterial no
tiene modificaciones, las caderas y rodillas
ligeramente flexionadas y debemos evitar que

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crucen las piernas, (lo que puede provocar complicaciones nerviosas) debemos evitar
empujar el brazo ya que puede provocar tracción del paquete neurovascular de la axila,
o una lesión del plexo braquial (la más frecuente el nervio cubital).

Esta es una variante en una cirugía

toraco lateral donde se pone el
brazo en un arco, se ve que palpa el
pulso radial, si no se palparía
quiere decir que hay tracción, para
esto nos ayudamos del oximetro de
pulso.

POSICION DE TRENDELENBURG

Trendelenburg era un Alemán, ideo esta

posición en la segunda guerra mundial
en pacientes con hipovolemia severa y
pensaba que colocando al paciente en
esta posición, con la cabeza baja iba a
haber una autotransfusión de los
miembros inferiores para mejorar la
volemia.

Pero actualmente se ha demostrado la

falta de valor de esta posición en el
shock hipovolémico, por la respuesta de
los baroceptores al principio hay una
autotransfusión pero después hay una
respuesta contraria.

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El shock hipovolémico tiene compromiso pulmonar, debido al desplazamiento que

provoca esta posición de las vísceras va a comprimir el diafragma y va a provocar
una disminución de la ventilación pulmonar, el ángulo más utilizado es 45 grados, nos
proponen estas posiciones los ginecólogos para operar la pelvis, para que se desplacen
las vísceras y tengan mejor campo operatorio, las ventajas quirúrgicas se enfrentan a
las desventajas fisiológicas, se establece una gradiente cuesta arriba desde las venas
intracraneales hacia la aurícula derecha y favorece la estasis venosa cerebral, si
nosotros por ejemplo; nos ponemos en Trendelenburg unos 20 minutos tendremos un
dolor de cabeza, porque hay una especie de edema cerebral.

En el shock la posición seria en decúbito dorsal solo con los pies elevados.

POSICION PRONA

Es la posición de la que más tenemos miedo

los anestesiólogos, porque es dificultosa, se
tiene que dormir al paciente en la camilla,
intubarlo, se debe asegurar mucho el tubo
endotraqueal, ponerle tubos armados, por el
riesgo que se extube en plena operación,
para trasladarlo con mucho cuidado se debe
fijar la cabeza y darle la vuelta como un
rodillo, para esta posición yo uso el
estetoscopio survivor, porque en esta
posición se han visto paros cardiacos
súbitos, la presión de la cama sobre el
abdomen produce desplazamiento cefálico
del diafragma dificultando los movimientos,
por eso hay que poner colchones laterales
paralelos, cosa que hay que dejar el tórax y
el abdomen libre, en esta posición hay
aumentos de las presiones torácicas,
disminución de la expansión torácica,
compresión de la vena cava y aorta, debemos proteger los globos oculares, nariz, se han
reportado catástrofes, debe cuidarse los genitales en los varones (puede haber necrosis
testicular) y los senos en las mujeres.

Los brazos deben estar pegados al cuerpo, sería lo ideal pero no es frecuente.

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POSICION DE LITOTOMIA.

Se reduce el volumen vascular de las

extremidades inferiores, aumenta el retorno
venoso hacia la circulación venosa central,
interfiere la respiración por desplazamiento
del diafragma, no se coloca primero una
pierna y después la otra, las dos deben
colocarse al mismo tiempo y para bajar lo
mismo levantar las dos piernas al mismo
tiempo, porque se puede provocar luxación
de caderas, pelvis o raquis, al contacto con el
fierro puede provocar una lesión nerviosa
en especial del nervio poplíteo , las
pierneras de la camilla deben ser acanaladas
y acolchadas.

POSICION DECUBITO LATERAL.

Un miembro inferior debe estar flexionado y

el otro estirado, acolchonar los lugares de
contacto.

Se puede comprimir la vena cava por el cojín

de apoyo renal.

Existe reducción de la CRF en el pulmón que

queda abajo.

Baja perfusión del miembro superior de

pendiente.

Evitar compresión del paquete

neurovascular de la axila.

Almohada entre las rodillas

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La posición correcta en el embarazo es decúbito lateral izquierdo, debido a que

existe un fenómeno denominado de valleix o hipotensión supina, que se presenta
cuando la embarazada está en decúbito dorsal el útero tiende a inclinarse hacia la
derecha, entonces comprime la vena cava y la aorta, entonces se debe desplazar hacia la
izquierda, para eso ayuda un cojín, ya que si comprime se produce el síndrome de
hipotensión supina.

La posición sedente o la posición de Concord

la utilizaban los neurocirujanos, ahora la
utilizan más en hombro los traumatólogos y
tiene una complicación embolia aérea
venosa porque entra aire por la diferencia de
presiones, es necesario mantener la presión
arterial, en un valor superior a su valor inicial,
entonces esta complicación puede ser
intraoperatoria o inmediatamente en el
postoperatorio.

Hay un doppler que detecta rápidamente la embolia, y aun así es fatal porque lo
detectas y tienes que ponerlo abajo, catéter, hay que aspirar y se complica.

También puede haber el neumoencefalo que es otra complicación

MONITOR

Viene del latín que significa = hacer algo con el fin de prevenir, avisar,
advertir o informar. Los monitores en la época de los romanos eran los consejeros de
los senadores.

Según J. Wikinski Monitorear indica reconocer la presencia de un evento, interpretar

los datos aportados por el sistema, decidir cuándo se alejar de los límites aceptados
como normales, tomar las decisiones apropiadas para anular los efectos negativos que
pudiera tener el fenómeno sobre el organismo y evaluar la eficacia de la acción
emprendida y la posible necesidad de corregirla.

Partes de un monitor electrónico

 Sensor. Capaz de detectar una señal

 Transductor. Que envía y traslada la señal.
 Un sistema que evalúa. Exponiendo los resultados de la medición mediante
señales electrónicas o imágenes.

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Un ejemplo, en el oximetro de pulso el cable seria el transductor que convierte la señal

en una señal eléctrica.

División del monitor intraoperatoria

NO INVASIVO (oximetro de pulso, toma de presión, capnografia)

Monitoreo cualitativo. Donde la percepción de la señal, como la recolección y la

interpretación está a cargo de un ser humano que solo cuenta con la ayuda de
sus sentidos (estetoscopio, palpar el pulso)
Monitoreo cuantitativo. Cuando nos apoyamos en aparatos o equipos, con
diferente grado de tecnología, porque nuestro sentidos por ejemplo no pueden
ver la actividad eléctrica del corazón, saturación periférica de oxigeno o la
cantidad de CO2, pero la interpretación de los datos también está a cargo de u
ser humano.

Monitoreo no invasivo (desventajas).

Al ser aparatos electrónicos fácilmente se pueden descalibrar

Latencia exagerada en el riesgo de los valores
Numerosas alarmas y ruidos. (aunque no debería hacerse durante la
recuperación) por eso nosotros debemos programarlas.
Interferencia con electro bisturí.
Son factores de distracción cuando son muchos
Exceso de confianza en las alarmas.
A veces miramos más al monitor que al paciente.

Monitoreo invasivos (Desventajas).

Son de penetración corporal como los catéteres

Constituyen una posible vía de contaminación
Se requiere de extensa técnica para su instalación
Son maniobras dolorosas y molestas para el paciente.
Son incomodas para el paciente
Presentan muchas veces posiciones forzadas
Complicaciones derivadas del procedimiento

Muchos prefieren el monitoreo invasivo por ser más invasivo aunque por las
complicaciones han salido aparatos no invasivos.

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El estetoscopio precordial es el monitor universal, con el escuchas los ruidos cardiacos,

su intensidad, si hay arritmias, soplos, ruidos agregados, hasta por la intensidad
podemos saber si el paciente esta normotenso o hipertenso.

El estetoscopio esofágico se le introduce al paciente con

una sonda gástrica mientras está dormido, se ubica en el
centro del mediastino y el otro extremo se conecta con el
estetoscopio, pero antes se debe retirar la campana y
puedo oír directamente, realmente es excelente porque
escuchas con mucha nitidez y además escuchas la
respiración.

Si no tengo el estetoscopio esofágico se puede elaborar con

una sonda nelaton y pongo un dedo de aguante amarrado y
ya tengo un estetoscopio esofágico.

El método de Riva Rocci es el que se usa a diario para medir la presión con el
estetoscopio.

Los manguitos deben ser de acuerdo al paciente, en una paciente muy delgado u obeso
puede dar otros valores, se recomienda que el manguito sea un 20 % más de
diámetro que el brazo.

Hay monitores que tienen un manguito por el cual toman la presión electrónicamente,
se pone el manguito lo programas cada tiempo necesario y se infla automáticamente el
manguito.

El monitor
multiparametro. FC
Registra la frecuencia
respiratoria, la
frecuencia cardiaca,
saturación de oxígeno, PA
la frecuencia pulso
que puede variar por Sat.O
dos o tres puntos de la
frecuencia cardiaca,
está la PA.

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El electrocardiograma

Registra en forma continua la actividad eléctrica del corazón, se pueden poner

alarmas de arritmias, frecuencia cardiaca y estas son las que más funcionan porque por
ejemplo las de bloqueos pueden descalabrarse, otra ventaja es que se pueden congelar
las imágenes.

En general los electrodos de los monitores tienen tres colores rojo, negro (brazo y
hombro izquierdo este es neutro) y blanco (hombro brazo derecho es negativo) estos
son los básicos para DI, DII y DIII, los anestesiólogos usan mas DII, la derivación v5 es
muy importante, el blanco le pondríamos en el manubrio esternal, el negro en apófisis
xifoides. DI ves arritmias, DII se isquemias y DIII bloqueos.

Oximetro de pulso

Es el invento más grande que han hecho para los anestesiólogos, la oxihemoglobina es
la hemoglobina que pasa por los pulmones y se carga de oxígeno y la des
oxihemoglobina es la hemoglobina que se va desgastando porque va aportando
oxígeno, su registro se expresa en porcentaje, por transluminacion de lechos capilares
pulsátiles, esto mide de la sangre arterial por que la sangre arterial pulsa, si la sangre
esta oxigenada es un rojo escarlata es medida a través de dos diodos emisores de luz
que emiten onda roja y un microprocesador, es decir las hemoglobinas hacen pasar luz
infrarroja y roja, la oxihemoglobina es la que más absorbe luz infrarroja.

Rangos normales en la altura es 90 a 95, ahora en el alto es 87 más o menos, en

cambio a nivel del mar 96 a 100, el oximetro no requiere calibración, se pone en el
dedo, lóbulo de la oreja.

Sus limitaciones son:

Anemia severa ( si la Hb menor de 5g la DI)

Mala perfusión periférica. Como pacientes con shock, en frio por
vasoconstricción por eso se recomienda calentar los dedos para registra.
Se puede distorsionar por luz intensa.
Intoxicación por carboxihemoglobina o metohemoglobinemia,
Obstáculos en absorción de luz en las mujeres con uñas pintadas, la
pigmentación de la piel. Antes del oximetro nosotros observábamos el color de la
mucosa de los pacientes y un problema con la luz blanca del quirófano es que lo
ves cianótico, es decir la luz del quirófano debería ser amarilla, mirábamos el
color de la sangre, veíamos la respiración y un problema era si era cirugía de
cráneo no podíamos ver al paciente.

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CAPNOGRAFIA

Mide continuamente la concentración del CO2 al final dela espiración.

Muy útil para indicar intubación endotraqueal, si tu colocas el tubo en la tráquea

debería salir valores pero si lo colocas en el esófago no debería haber porque no hay
CO2.

El oximetro tarda, en cambio el capnografo es rápido y si se desconecta el sistema del

paciente rápidamente no habrá registro, como en un paro cardiaco rápidamente
desaparece.

Tiene un uso fundamental en cirugía laparoscópica y neurocirugía para ver la

hiperventilación.

Este es un capnografia, ETCO2 en inglés

(medición del CO2 al final de la espiración), en la
altura los valores son 30, a nivel del mar 40. El
PO2 en La Paz es 60, y a nivel del mar 80, ni el
pH ni bicarbonato se modifica, por los tampones,
en la altura debemos saber PO2, PCO2 y
saturación, a veces puede bajar un poquito en
cirugía debido a la ventilación, tratemos de
mantener entre 25 y 30

El capnografo tiene un tubo en T con una manguera que se conecta a un aparato,

también tiene un captador de gas el cual se procesa y lo transforma en valores, hay
también capnografos electrónicos.

Estas son las fases,

Fase 1. Vemos el inicio de la espiración CO2 es

0
Fase 2. Espiración. El CO2 aumenta
progresivamente.
Fase 3. Meseta del CO2. Representa el gas
alveolar.
Y el aparato mide al final de la espiración.
Fase 4. Inicio de la inspiración. El CO2 cae a 0.

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Presión venosa central.

Consiste en la colocación de un catéter en la circulación venosa central la cual se

consigue por diferentes vías (yugular interna, subclavia y antecubital y la basílica), la
canula se conecta a una columna de agua y se mide en centímetros de agua. El valor
normal de 6 a 12 cm H2O la media es 8, siempre se debe medir al final de espiración
si esta en anestesia.

Para medir la PVC tenemos un indicador, la línea media tiene que apuntar al cero y
tiene que apuntar a la línea axilar media,

La llave de 3 vías la cual agarras y cierras, abres el suero y metes agua en la columna de
agua, se cierra la vía para que no entre en el paciente, llenas la columna de agua hasta
que empieza a rebalsar, una vez que rebalsa cierras y la diriges al paciente, entonces la
columna de agua comenzara a bajar y se detiene y miras los valores y ya estas
observando la presión venosa central, ese catéter lo puedes poner en la yugular interna
o en la subclavia, esto no es de rutina en todos los pacientes, en pacientes que sospecha
perdida de volumen se debe poner, en paciente con buena función cardiopulmonar, ya
que si es lo contrario nos dará valores equivocados, la PVC no es indicador de
hipovolemia, en realidad toma la presión hidrostática del ventrículo izquierdo a no ser
que tenga un disfunción ventricular izquierda la PVC no refleja el volumen circulante si
no la relación entre el volumen que ingresa al corazón y la efectividad con que eyecta.

Metemos catéter por la vena cefálica y directamente llega a la aurícula derecha.

La presión arterial media

Se mide a través de un cateterización arterial, que requiere destreza, generalmente se

usa catéter 22 y se pone una solución para lavar, nos ayuda la heparina, ya que si no
lavas se tapa por que se coagula, en el monitor se puede medir la presión invasiva con
un transductor y con un domo los cuales son descartables, entonces vemos que se toma
la presión sistólica, diastólica y media. ¿Cuándo se mide la presión arterial media?

Cirugía vascular mayor

Cirugía cardiaca
Cirugía torácica
Cirugía intracraneana
Trauma mayor
Técnicas de hipotensión
Pacientes obesos o quemados

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Catéter de Swan Ganz

El Swang gans se introduce por catéter de flotación que ingresa por la yugular interna
derecha regularmente, toma presiones de la arteria pulmonar y fundamentalmente la
presión en cuña, presiones de la aurícula derecha, la presión sistólica, diastólica y
media de la arteria pulmonar, mide la presión en cuña, calcula el gasto cardiaco,
indirectamente mide resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, mide el índice
cardiaco, pero presenta complicaciones por der invasivo, algunos lo defienden sobre
todo por el precio el cual es más o menos 200 dólares, indicada en insuficiencia
cardiaca, infarto reciente, edema pulmonar, hipertensos, cirugía cardiaca, la presión
venosa.

Valores normales de las

distintas medidas de
presión
Presión en mmHg Valor promedio Rangos
PVC (CM DE H2O) 8 5-10
PAP (media) 16 10-22
Presión en cuña 9 6-15
Presión de la aurícula 7 4-12
izquierda
Ahora el Swang gans se reemplazó con el eco cardiógrafo transesofagico mide todo
lo que hace el Swang gans y no es invasivo y te mide todos los volúmenes del
corazón eyección cardiaca, gasto cardiaco, todo, vale 300 000 dólares.

Monitor de profundidad anestésica.

Se llama el biss (índice bi espectral), ahora hay una droga maravillosa el midazolam,
durante la cirugía le puede doler y todo pero no se acordara de nada, el principio de
este aparato es que obtiene los datos en bruto a través de un sensor, procesa la
información del electroencefalograma y lo calcula los números , o por ejemplo si es
mayor de 90 el paciente está despierto, si está entre 65 y 85 hay sedación, 40 a 60
está en anestesia general, ya debajo de 40 es una anestesia muy profunda, y si llega
a 0 muerte cerebral, pero eso no pasa realmente no creo que pase.

Se mide el gasto urinario, pero no en todos los pacientes se pone sonda vesical, se
pondrá en pacientes de cirugía grandes, vascular, neurocirugía, cirugías de cadera y
generalmente ponen de rutina en las cesarías y cirugías ginecológicas, es una sonda
relativamente invasiva pero no es un catéter, la tasa de filtración es altamente sensible
a la distribución de flujo sistémico.

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La sonda vesical es importante en pacientes con hipovolemia por la diuresis

sabemos si el paciente está con buena perfusión o no, el valor óptimo de gasto urinario
es 1 ml/kg/hora.

Y la canalización venosa que hacemos en la anestesia que recomiendo no hacer en los

pliegues como el codo o muñeca y al doblar ya no entrara el suero y será incómodo para
el paciente con riesgo de que se mueva, y más fácil es en el dorso de la mano, o
antebrazo, duele un poco más en el antebrazo, es el catéter 18 el que colocamos
generalmente, entonces se canaliza el catéter pincha la aguja y se queda el catéter sale
sangre y conectas al suero, se recomienda que las enfermeras pongan este número para
no volver a poner otra en la cirugía.

Los colores de las agujas son importantes también

Las amarillas son las más delgadas para niños calibre 24.
Las azules tiene un calibre de 22
Las rosadas un calibre 2
Las verdes calibre de 1
Las negras son calibre de 16
Las naranjas son las de más grueso calibre, la usamos cuando sabemos que
un paciente va a sangrar.

“un paciente más un anestesiólogo es igual a seguridad”

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