DNA-2016-(MATERIA)

MATERIA: CARDIOLOGIA N°ROTE: 1 ER GRAN ROTE

DOCENTE: DR ROCA FECHA: 17-02-16
TEMA: FIEBRE REUMATICA
RESPONSABLE(S): ALAVE FRANCO ALDO

FIEBRE REUMATICA

FR= fiebre reumática

FA= faringoamigdalitis

Es la enfermedad inflamatoria aguda o subaguda no supurativa sistémica que ataca al tejido conectivo.

Es una secuela tardía después de una a tres semanas de una infección faringoamigdalar, por estreptococo del grupo
beta hemolítico del grupo A de lancfield, el famoso estreptococo pyogenes y luego de escarlatina por estreptococos,
aunque este último es menos frecuente.

Hay que diferenciar de la cardiopatía reumática crónica que es la lesión cardiaca consecutiva a la fiebre reumática, pero
en muchos pacientes no hay el antecedente de fiebre reumática, pero ya tienen la lesión, pero en la cardiopatía
reumática crónica ya hay un compromiso valvular en este orden: MITRAL-AORTICO- y con menos frecuencia el
TRICUSPIDEO, y yo nunca he visto el compromiso de la válvula pulmonar, generalmente ya hay lesión miocárdica en
esta cardiopatita reumática crónica.

Pero tenemos que mencionar que es necesaria loa presencia de una faringoamigdalitis NO TRATADA por estreptococo
del grupo A, pero no todos los estreptococo producen fiebre reumática hay serotipos reumatogenos, por eso es que no
todas las estreptococias no van a desencadenar fiebre reumática,

Además de los afectados por faringitis por estreptococo, solo EL 03% va hacer FIEBRE REUMATICA, pero va a subir al
tres por ciento en las epidemias de faringoamigdalitis. Lo importante en la FR no es el episodio inicial solamente, si no
las recurrencias, como hay infecciones faringoamigdalares también va a ver después de otra faringoamigdalites en
paciente que han tenido FR en primer episodio, también va a ver recurrencias, y eso es lo que va a dar peor pronóstico al
paciente. Entonces estas recurrencias pueden ser subclínicos, entonces el paciente simplemente tiene una odinofagia
pasajera, picor en la garganta, fibra, rumorea y nada más, pero la tragedia de la faringoamigdalitis es que se cura
espontáneamente, la sintomatología remite en una semana o diez días,

Lo peor es que hay portadores asintomáticos de estreptococos. 10 a 50% de escolares sanos, hay variaciones
estacionales, por ejemplo a finales de otoño, invierno e inicios de la primavera es peor.

Cuáles son los factores de riesgo que permiten que ataquen:

La magnitud de la respuesta inmune a la infección estreptococia previa, esto es importante, vamos a ver a continuación
que es por una hiperrespuesta inmunológica que se produce la FR.

Pero también es importante que ese estreptococo persista en la faringe del individuo durante la convalecencia, esa es la
importancia de no tratar la faringoamigdalitis FA, de no hallarlas o de que el paciente no venga a nosotros, ese es el
problema en nuestro medio. Entonces mientras más tiempo persista el estreptococo en la faringe ese portador tiene
más riesgo de hacer Fabre reumática, y la variación de cepas estreptococias.

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El episodio inicial de FR viene de los 5 a 15 años de edad, es excepcional en pacientes menores de 5 años, todavía ellos
están protegido por las inmunoglobulinas de la lactaria materna, y además estos niños de 5 años no van ya a la
guardería para que se puedan contagiar de FA. Muy rara luego de los 30, pero puede haber todavía. En mayores de 15
años que debutan con FR no les va atacar el corazón, ni el SNC, una FR tardía máximo va a dar artritis y tiene mucho
mejor pronóstico, pero también la FR es favorecida por factores climático, la humedad, latitud, frío, condiciones que
tenemos nosotros en la Paz, es por eso que no hay mucha FR en los llanos y en los valles.

Factores socioeconómicos, hacinamientos pobrezas, limitados a un acceso de salud, lamentablemente presente en

neutro medio, bueno eso es lo importante.

La corea de sedenjam, es frecuente en mujeres.

Episodios recurrentes en la adolescencia y abultes temprana.

Entonces la cardiopatía reumática crónica viene por daño acumulativo de esos episodios recurrentes de FR, donde se va
a dañar más y más el corazón.

EPIDEMIOLOGIA

el doctor solo leyo la diapositiva tal cual.

Para demostrar como varia de una lado a

otro esta enfermedad, los chilenos no tienen
ya cardiopatica reumatica cronica en su
territorio, por que les faavorece su territorio
estrecho, han podido cubrir ellos casi 100 %,
y apenas hay una FA le ponen penicilina y
listo. Es lo unico que se ha demostrado que
va a evitar la FR, el tratar la FA
oportunamente. Nosotros no tenemos
acceso nuestro territorio es complicado,
bueno muchas coasas.

Esta es una casuística del 2008,

que hemos hecho la sociedad
paceña de cardiología del
hospital obrero y del tórax, en
donde evidentemente no
tenemos FR, estos son centros
de 3er nivel, pero si seguimos
viendo cardiopatía reumatica
crónica, la razón de esto que
sigue habiendo FR pero
subdiagnosticada y no
diagnosticada generalmente.

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Entonces ahí esta el 9% son los pacientes con cardiopatia reumatica cronica

Veamos ahora el estreptococo. La fimbrias o

proteína M, es similar a las troponinas del
miocardio.

N- acetil glucosamina tiene una estructura

similar a las válvulas cardiacas.

El ácido hialurónico está en el tejido conjuntivo

general, porque hemos dicho que la FR en un
inicio ataca el tj. Conjuntivo que está en el SNC y
en el CORAZON,

Y el ácido lipoteicoido permites que se fije a la

faringe, entonces esto hace que pasado el
episodio de FA, persista como portadores los
pacientes que ya están curando el cuadro
clínico, este ACIDO LIPOTEICOICO permite que
haya pacientes ASINTOMATICOS, y que ese fijen
a la faringe permanentemente.

FISIOPATOLOGIA

Entonces el la faringe entra el estreptococo, lo reconocen los glóbulos blancos, lo fagocitan los macrófagos, estos
presentan sus productos de degradación a los
linfocitos T, los linfocitos T activa al linfocito B, estas
se vuelven en células plasmáticas y producen los
anticuerpos, y estos viajan por todo el cuerpo.

Bien ahí entra en parecido de las estructuras cardiacas

con las estructuras del estreptococo, es lo que se
llama MIMETISMO MOLECULAR, entonces pasado el
episodio de FA. Este complejo de ag-ac, sigue
buscando por todo lado estructuras parecidas y las
encuentra lamentablemente en el corazón, en el
TCSC, en la piel en todo lado y en el SNC, por ejemplo
a nivel del corazón, reconoce la proteína M y todo lo
mencionado, y genera una valvulitas básicamente una
respuesta aguda mediada por linfocinas y se produce
el daño valvular, la valvulitas produce toda la
aglomeración de glóbulos blancos, sustancia
inflamatorias presentes, ataque agudo a las estructuras que este complejo CREE que son del estreptococo, y esa
valvulitas cura espontanemante, en una semana en dos semanas, y el problema es que la lesión dejada ya que las
válvulas son tejidos muy nobles, entonces dejan una lesión y esa lesión es remplazada por tejido fibroso y tejido
conjuntivo, entonces las estrecha y produce estenosis valvular o las tracciona a las válvulas y produje una insuficiencia,
esa es la etiologia de la FR. Lo fundamental es la respuesta autoinmune.

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ANATOMIA PATOLOGICA.

El doctor solo lo leyo:

Antes había bastantes nódulos de

aschoff, por que se hacía mucha
autopsia, ahora se limitó bastante
eso, y esto era la clave para
pacientes que ya habían fallecido.
Ahora ya los pacientes no fallecen
mucho porque hay otras formas
de tratar, como las prótesis
valvulares, el daño miocárdico es
pequeño,

Entonces el corazón puede ser

afectado tanto a sus válvulas,
miocardio y pericardio, en un
momento dado produce
pancarditis, pero claro las válvulas
son las primeras y más
frecuentemente atacadas.

CLINICA.

ver cuadros.

Pero lo que sí es típico es cuando ya se desencadena la FR, y la artritis es la más frecuente. Poliarttritis que por ejemplo
ataca la rodilla esta remite y ataca a la otra rodilla, ataca el codo,
así varias articulaciones. Por lo menos dos articulaciones
simultáneamente, pero aquí tenemos que hacer diferenciación, en
la artritis se encuentran los signos de inflamación, y ataca a las

articulaciones mayores, menos frecuentemente pies

y manos, rara vez cadera y columna, remite
espontáneamente si dejar secuelas como es un
proceso autoinmune, pero no dejan secuelas, por
que es un proceso autoinmune.

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Lo peor es la carditis, y es el cuadro más severo, que varía en su intensidad, desde leve que puede pasar inadvertida
como una taquicardia, hasta cuadros graves como una insuficiencia cardiaca y muerte, felizmente muy poco frecuente.
Hemos dicho hasta los quince años que puede dar la carditis, más frecuente en niños, si la persona debuta de con FR
más de 15 años ya no va hacer carditis solo va hacer artritis y esta con buen pronóstico.

Puede ser de inicio tardía también, 2 a 3 semanas de inicio de los síntomas de FR, después de la artritis y como hemos
dicho puede afectar en endocardio, miocardio y pericardio, pero para que se considere como CRITERIO DE JONES, que
necesitamos:

- soplos que no habia antes, para esto

necesitamos hacer conciencia en los lugares
donde ustedes aran provincia, y decirles a las
madres que tienen que hacer control de niñò
sano, no solamente cuando el niño esta
sano, peso talla, etc. Por que en esos
controles no encoframos nada, pero
derepente encontramos fiebre y soplo
entonces mas frecuentemente va hacer FR.
Pero es mas seguro si también encontramos
cardiomegalia, leer cuadro mis estimados es
lo mismo que dice el doctor.
- en la fase aguda el soplo no es por daño a la
válvula, si no por la taquicardia, por
hiperflujo.
- Los 4 primeros criterios son los más
importantes.
-
CLASIFICACION DE LA CARDITIS.

Nuguet lo clasifico de una manera muy fácil.

La carditis moderada tiene buen pronóstico.

Leer cuadro

También podemos encontrar nódulos subcutáneos

pero estos se encuentran en la carditis severa.

El eritema marginado no es frecuente pero siempre

están relacionados con carditis, no se encuentran en
cara y cuello, para diferenciar de los cuadros
eruptivos de la infancia.

La Corea minor es poco frecuente.

Leer cuadro

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS.

El ECG, que no es especifico

Los rayos X, si es leve va hacer normal, en la

moderada y severa habrá cardiomegalia.

hache tenemos un electro con taquicardia

sensual que no solamente puede ser por FR,
también hay un P-R aumentado sede después de
que se trate la fase aguda de la enfermedad, es
otro criterio más para hablar de fiebre reumática.

Entonces en el diagnostico también nos

apoyamos con exámenes de laboratorio, pero hay
marcadores inespecíficos de la inflamación que ya
lo conocen ustedes: ver cuadro.

Pero hay anticuerpos antiestreptococicos, pero

que no nos dicen que hay fiebre reumática si no
que son marcadores de infección estreptocócica sea faringe o se cutánea de escarlatina, de días o semanas antes. Pero
de todos estos lo que tenemos es el ASTO, que
es el anticuerpo antiestreptolisina O, esto
debe ser en aldultos mayor a 250 U told, esto
en las recurrencias, y en niños mayor 333 U
told.

Pero obviamente si hay criterios clinicos

mayores y menores de fiebre reumatica como
vamos a ver a continuación. Por que solo el
asto no nos sirve.

CRITERIOS

MAYORES:

- artritis
- carditis
- eritema marginado
- nódulos subcutáneos
- corea de cydemham

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MENORES:

- Fibre
- Artralgias
- FR previa o crónica
- Eritrosedimentación
- PCR
- Leucocitosis
- P-R prolongado

Pero a esto hay que añadir el ASTO,

Entonces el diagnostico se lo hace con 2

criterios mayores mas ASTO,

O uno mayor mas 2 menores mas ASTO, el asto

solamente no nos sirve, por que no es
criterio ni mayor ni menor es solo como
un plus.

PRONOSTICO.

Leer cuadro

CRC= cardiopatía reumática crónica

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

El más importante es la artritis de la infancia, como la artritis reumática juvenil. También las recurrencias en los adultos
con fiebre y lesiones con conectivopatias,
ojo la artritis de la FR cura sin dejar
secuelas.

Se debe diferenciar a la carditis del soplo

inocente, y como lo diferenciamos, paciente
que viene con soplo pero sin clínica de
nada, ese soplo además es de 1 a 2 de
intensidad y corto, ese es un soplo
inocente, un soplo patológico es con una
intensidad de 3 para arriba y por lo menos
proto meso u holo sistolico.

Entonces un soplo inocente jamás va a

hacer diastólico, ni continuo ósea sisto-
diastólico.

TRATAMIENTO.

Primero no hay tratamiento para la fiebre reumática.

El que haga carditis va a estar liquidado, va hacer cardiopatía reumática crónica, por eso no hay urgencia en iniciar el
tratamiento para la FR antes de haber hacho el diagnostico con los criterios y el ASTO.

Antes se usaba codeina en niños para la FR, pero lo

que hace esta es plancharlos y eso no es un efecto
deseable. Por eso se usa paracetamol para el dolor
en los niños.

Cuando ya tengamos el diagnóstico completo lo

primero es el reposo, mejor si está internado, si el
paciente tiene cardiomegalia.

Antibióticos para eliminar a los portadores

asintomáticos y para esto es bueno la penicilina
bezatinica (ver cuadro).

El problema de al eritromicina es que provoca

mucha intolerancia gástrica, vómitos nauseas.

Antiinflamatorios, nos sirve para limitar el cuadro

en la fase aguda, lo mejor es la aspirina.

- Primero no hay resistencia a la penicilina

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- Sulfas y tetraciclinas ya no sirven por que los estreptococos son resistentes a ellos.
- Los antiinflamatorios no cambian
el curso de la enfermedad, damos
para mejorar la artritis.
- La aspirina se da en FR o carditis
leve.
- Se da corticoides en la carditis
moderada y grave. Cuanto tiempo
mantenemos este tratamiento, se
da hasta que sedan los sintomas en
la fase aguda o hasta que seda la
PCR, hasta que el PR se acorte,
hasta que pase esto damos todavía
tratamiento con aspirina.
- En algunos pacientes puede haber
signos de rebote, puede volver la
artritis pero no carditis, entonces
restauramos a la dosis inicial
- El problema es que la aspirina
tiene efectos colaterales como :
nauseas, vómitos acufenos,
sordera transitoria, mientra mas tiempo demos esas dosis altas pues mas tiempo tendremos esos problemas.

Leer cuadro

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La profilaxis secundaria es la clave tenemos que prevenir la infecciones estreptocócicas pero sabemos que cualquier rato
puede dar, entonces los que hay que
hacer es iyentar penicilina cada mes
en su control o si no dar amoxicilina
vía oral y si hay alergia pues
azitromicina, cuanto tiempo ¿¿?? Si
el paciente ah tenido carditis leve,
entonces hasta 5 años del último
episodio, o hasta los 21 años. Pero si
hay daño valvular entonces toda la
vida.

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Bueno las diapositivas de la clase las adjuntare…

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