DNA-2016-(MATERIA)

MATERIA: NEUMOLOGIA N°ROTE: 1 ER GRAN ROTE

DOCENTE: DR. ORDOÑEZ FECHA: 09/03/2016
TEMA: TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
RESPONSABLE(S): ALAVE FRANCO ALDO

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS (TB)

ANTECEDENTES:
La tuberculosis es bastante antigua, la TB a estado junto con el origen del hombre, por lo acompaña
desde mucho antes, han visto ya los arqueólogos que han hecho las diferentes excavaciones y han
encontrado vestigios de TB en momias incaicas, egipcias, especialmente lo que se conoce como mal
de pott, ósea lesión en la columna vertebral, ya Hipócrates ha acuñado el término de TISIS que
significa consunción, es la persona que se va consumiendo, por eso es que ustedes van a ver
aquellos pacientes que tienen la belleza tísica, que son flacos, pestañas largas, y es pues porque
prácticamente la enfermedad lo consume, aunque antes como muchas enfermedades,
especialmente, el hombre primitivo que no conocía le echaba la culpa a las macumbas, el mal de ojo,
esas cosas.
La TB ya tiene su día, el día mundial de la TB en razón de que en 1882 un 24 de marzo Robert
koch descubre el bacilo que es el causante de la enfermedad de la TB es por eso que se lo conoce
al bacilo de la TB como el bacilo de koch, y por eso es que nosotros ya estamos en el mes, y
seguramente el 24 va haber muchas actividades, en relación a esta enfermedad que hasta hace no
mucho, unos cuantos años atrás se pensaba erradicar la TB hasta el 2010, imagínense ya estamos
en el 2016 y está peor.
Y como es una enfermedad que se manifiesta en aquella gente especialmente los que tienen un IMC
bajo ósea un estado nutricional deficiente, entonces el sistema inmunológico está bajo, pero al
margen de la mal nutrición, existen pues enfermedades o algunos tratamientos inmunosupresores
que hace que esta enfermedad vuelva a remerger es así por ejemplo la enfermedad del cáncer, en la
cual tiene que usar muchos medicamentos inmunosupresores y eso pues condiciona a que nosotros
desde niños en la edad escolar o preescolar ya tenemos contacto con el bacilo, nuestro primer
contacto, donde tenemos la primo infección, generalmente estos paciente ya hacen tuberculosis de
reactivación porque ya lo tenemos dentro de nosotros al bacilo, entonces enfermedades como las
cola genopatías, que utilizan bastante medicamentos inmunosupresores, también condiciona que se
reactive y lo peor de todo el sida. Con el VIH realmente muchos de otros países, en Europa, en
Norteamérica, y prácticamente a la TB ya no le daban mucha importancia,
nosotros acá nuestra tasa de incidencia de TB anual estaba alrededor de 60 -75 por 100000
habitantes, les cuento que incluso ha ido aumentado, hay zonas Rojas como Caranavi, Santa Cruz,
Cobija, yo estuve una temporada por Europa, y en Bélgica y solo habia una persona con TB.
Entonces a la TB ya no le dieron importancia y ya no ha habido mucha investigación en cuanto a
fármacos para curar la TB pero con el VIH nuevamente a remergido, y ha vuelto a elevar los índices
y las tasas de incidencia a nivel de muchos de los países, y entre ellos estamos nosotros, bueno casi
codo a codo con Haití.
Este bacilo se ha adaptado mucho a nuestro medio, acá en Bolivia cuando ha entrado el ferrocarril y
teniendo una característica que es aerobio estricto, es que como en las alturas la presión parcial
de oxigeno es menor, habido gente que ha mejorado cuando ha venido a la Paz, y le han llamado la
cura de la altura, entonces han entrado con el ferrocarril y mucha gente con TB, ha hecho que
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empiece a diseminarse, si bien no era importante ahora el bacilo se ha adaptado, ahora puede vivir
tranquilamente en la altura, en cualquier lugar, este es el único que hace acaso a la ley de
discriminación, NO DISCRIMINA A NADIE.
Bueno ustedes ha visto las formas de TB que hay, entre las más importantes es la TB pulmonar,
porque se llama la fuente de contagio, por esta va hacer que el circulo epidemiológico no cierre, y
va a seguir dando vueltas y vueltas. Pero no hay que desmerecer las otras formas de TB, que son
las extrapulmonares, que si bien en frecuencia son menores y el impacto epidemiológico tampoco es
muy importante, pero eso si la TB pulmonar es la que hay que controlar.
Entonces con todos estos antecedentes lo que se ha hecho es querer tratar a la TB, pero como la
vamos a tratar? Viendo un poco a los antecedentes y cuáles son? Hemos visto que la tuberculosis
esta en aquellas persona que están mal nutridas, es por eso que somos vulnerables cuando en el
medio existe muchos bacilos que nos pueden producir la enfermedad.
Entonces con estos antecedentes que es lo que necesitaban? Una persona tenía que estar aislada
para no diseminar la enfermedad, entonces como nos contagiamos la enfermedad? Es por vía
aérea, entonces al comer de una cucharilla no va a pasar nada. Cuando en el hospital están con
barbijos piensan que se están protegiendo con los barbijos esto no es así porque cuando uno habla
o estornuda, libera la gotitas de flugge. Dentro de estas gotitas existen unos núcleos de Wells, que
contienen de 1 a 3 bacilos, estos núcleos son los que se inhalan, estos barbijos que están utilizando
en los hospitales te dan protección de dos horas nada más, después no sirven. Cual hay que usar?
En N95, ese nos va a durar una semana incluso son lavables.
Entonces hay que aislarlo, deben estar en reposo y también hay que alimentarlo, entonces por esa
razón a empezado la era sanatorial, entonces se han empezado a crear los famosos sanatorios, pero
los que se han beneficiado era la gente que tenía plata, los sanatorios se construían en los sitios
altos por la presión parcial baja de oxígeno, y además con ventanas grandes para que llegue la luz
ultravioleta.
Entonces cuales han sido los primeros intentos terapéuticos? Se izó el neumotórax intrapleural,
que significa eso? Que la cavidad del tórax se lo ha llenado de aire, y eso a colapsado al pulmón y
las cavernas se han cerrado, pero ha provocado una insuficiencia respiratoria, pero ha sido un
intento.
La colapso quirúrgica, que se llamaba los plombajes, que metían? Aceite, parafina, talco, osea
se ha metido muchas cosas para que esas lesiones se tapen, especialmente las cavernas, pero
tampoco ha funcionado.
La toraco plastia, esto significa que sacaban una 3-4 o 5 costillas de arriba, y esto hace que el tórax
se hunde entonces la hundirse el tórax comprime el pulmón. La cirugía ha tenido un auge muy
importante en ls inicios de la terapéutica contra la TB, porque no había medicamentos con que curar
esta enfermedad, han hecho lobectomías, neumoectomias, pero el bacilo es tan pequeño que
puede estar en el otro pulmón, especialmente en las diseminaciones broncogenas.
Bueno después de todos esos intentos quirúrgicos viene la QUIMIOTERAPIA, ya después de la
segunda guerra mundial se han tratado de hacer terapias, para el control de la TB, nosotros tenemos
aquí la PNCT (programa nacional contra la TB). Ya se han hecho muchas estrategias en un
momento se ha confiado al paciente, les decían lleve sus medicamentos, usted va a tomar, pero no

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han cumplido ha habido mucho abandono, han creado resistencia, y bueno el programa actual dice
que hay que hacer el DOPS.
Entonces ya con estos programas se han tratado de establecer todas la normas para el tratamiento
de la TB, por lo tanto en el tratamiento de la TB, hay una etapa de la prequimioterapia donde esta los
famosos sanatorios, y esta la actitud quirúrgica que se ha tenido para poder solucionar.
En 1944 se descubre la estreptomicina, y los pacientes que reciben este medicamento de pronto
empiezan a mejorar aparentemente, luego se descubrió el ácido para amino salicílico (PAS), la
tiacetazona, pero cuando en 1952 se descubre la isoniacida ahí es donde empieza la etapa de la
curación de la TB, porque este es el mejor medicamento junto con la rifampicina para poder curar
la enfermedad.
Entonces no es bueno hacer quimioprofilaxis porque ahí estamos haciendo monoterapia,
entonces yo prefiero que la persona se enferme y ahí le garantizo su curación, por de pronto este
paciente tiene la enfermedad y usamos la isoniacida, ya hemos quemado la isoniacida.
Como determinamos que el paciente tiene tuberculosis? Tenemos que hacer un examen que se
llama baciloscopia, cuantos bacilos se requieren por ml de esputo para que sea positivo? Son de
5000 a 10000 bacilos, ósea son artos.
Dentro de los fármacos los bacilos ya son resistentes a uno de estos fármacos, por eso es que el
tratamiento que ese hace es combinado, por lo tanto cuando se ha utilizado la estreptomicina de
muchas bacterias uno ha sobrevivido, ENTONCES NO DEBEMOS HACER JAMAS UNA
MONOTERAPIA.
Entonces tenemos que tener ciertos principios para hacer una quimioterapia,
- Debe ser ASOCIADO.- para evitar las resistencias.
- Debe ser PROLONGADO.- por la división lenta del bacilo.
- Debe ser SUPERVISADO.- para esto hay que ver que el paciente tome sus medicamentos.
- Debe ser CONTROLADO.
- Debe haber SEGUIMIENTO. Con bacilos copias.
Ya en quimioterapia debemos tomar en cuenta 3 aspectos:
1. Donde está localizado la enfermedad.- acá tenemos dos tipos: la pulmonar y extrapulmonar.
2. El resultado del examen directo del esputo.- si es positivo o negativo
3. Los antecedentes del tratamiento.- para saber si el paciente ha tomado antes tratamiento
específico o nunca lo ha hecho.
Las normas dicen que siempre hay que demostrar la presencia de la tuberculosis, porque otros son
bien cancheros, entonces agarran y dicen está tosiendo mucho tiempo es TB, entonces estamos
haciendo mal, porque el tratamiento antituberculoso si bien es curativo también es potencialmente
toxico.
En la TB extra pulmonar, diagnosticamos con la clínica, la radiología y las biopsias (renales,
ganglionares, etc.), o la tomografía.
Podemos hacer bacilos copia de esputo, pero que dice la norma, que tiene que haber dos
baciloscopia de esputo positivas antes de iniciar el tratamiento, o puede ser una baciloscopia positiva
pero más un cultivo positivo, pero el cultivo tarda y debemos hacer cultivos a los 20, 40, 60 días,
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entonces tarda mucho, en nuestro medio baciloscopia positiva ya no más hay que iniciar tratamiento,
o puede ser una baciloscopia positiva más una radiografía compatible con TB.
Cuando la baciloscopia es negativa se tiene que hacer de 3 a 6 baciloscopias ósea hay que hacer 2
seriados, ya pero si son negativas tendrá que haber un cultivo positivo, o 3 a 6 baciloscopias
negativas pero una radiografía compatible con TB, que también hay que derivar a la especialidad.
En función a los antecedentes del tratamiento, caso nuevo es aquel que nunca a recibido tratameitno
en su vida, o el paciente que ha recibido tratamiento antituberculoso pero menos de un mes.
También se puede hablar de recidivas o fracasos terapéuticos.
Bien ahora entramos a la base del tratamiento del esquema acortado donde tenemos solo 6 meses
de tratamiento. Que consta del esquema 1,
- Primera fase: 52 dosis-4 medicamentos (rifampicina, isoniacida, pirasinamida, etambuto)
todo esto por 2 meses, y continuamos por 4 meses con solo dos medicamentos (rifampicina
e isoniacida) , exceptuando los domingos, ahora en quienes vamos a utilizar el esquema 1?
En casos nuevos y en aquellos que han recibido tratamiento y lo han dejado por menos de un
mes. Entonces como hacemos el seguimiento? Quien me dice que es la conversión
bacteriológica? Es la negativización de los bacilos copia a partir del segundo mes, y hay que
hacer los controles cada mes. Cuando al sexto mes la baciloscopia es negativa con clínica
asintomático respiratorio, a ganado peso, una radiografía en donde a disminuido las
cavitaciones, entonces al paciente le decimos que se ha curado. Pero hay que hacerle
controles a los 6 meses, siempre hay que vigilarlo, porque esa persona está expuesta a los
mismos factores que le han producido la enfermedad. Ahora que hacemos si persiste al
segundo mes? Por qué dice que hay que prolongar un mes más el primer esquema? Les hago
una pregunta, paciente que al final del segundo mes se supone que tenía que hacer
conversión bacteriológica pero nos ha dado positivo, digamos que de 3 cruces no das 1 cruz,
pero que hacemos? Le pedimos un cultivo, pero que pasa si sale negativo el cultivo, que es lo
que paso?? Pasa que los bacilos están muertos, y en la baciloscopia los vieron pero
muertos… por eso es importante el cultivo, porque esa baciloscopia positiva te puede llevar a
pensar que estas frente a fracaso pero no es así.
- Esquema 2.- le agregamos la estreptomicina, ustedes no creen que les estaremos dando
una monoterapia encubierta? Por eso el esquema 2 yo creo que tiene que desaparecer, pero
por teoría tenemos que cumplirla, entonces dura 8 meses. Quienes lo van a tener? Pues los
que abandonan el esquema 1, o que las bacilos copia siempre estén positivas
- Esquema pediátrico.- lo único que le quitamos aquí es el etambuto. Pero si es un pacitne que
tiene un TB miliar o la hematógena o la meníngea, en vez del etambuto, se le agrega la
estreptomicina, y todo igualito después como el esquema 1. Obviamente el seguimiento aquí
es más clínico porque no le podemos hacer expectorar y quizás radiológico,
entonces el tratamiento se lo hace por kilo /peso. Y siempre con estas dosis;
- H. 5 mg
- R: 10 mg
- E: 15 mg
- S: 15 mg
- Z: 25 mg
Ustedes tienen que a aprender a manejar el esquema 1.
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Hay que tener cuidado con la cicloserina, porque este medicamento puede causar suicidios.
Todos tienen reacciones adversas, todos pueden producir rashh, pero algunos tienen su
particularidad:
- Isociacida: polineuritis, y el antídoto es la vitamina B6,
- Rifampicina: hepatitis medicamentosa y la hipersensibilidad. Pero es una buena droga es la
mejor droga esterilizante,
- Pirazinamida: es la que más hepatitis produce, produce tambien artralgias.
- Etambuto: produce toxicidad ocular, puede producir una neuritis óptica.
- Estreptomicina: (sin dentro del tratamiento se embaraza no debemos suspender el
tratamiento) el medicamento que no debemos usar en el embarazo es la estreptomicina
porque en el feto nos puede producir sordera congénita, o la nefrotoxicidad. Estas lesiones
son irreversibles.

Bueno mis estimados compañeros para este tema obviamente debemos de leer LA GUIA DE
TRATAMIENTO DE LA TUERCULOSIS, DEL 2012, QUE ESTA EN LAS TRES MARIAS, PUES
NOS DA MAS INFORMACION, además que el doctor no dijo todo lo que debemos saber, así
que GUERRA AVISADA NO MATA…
EXITOS….

No todo el que me dice: ``Señor,

Señor, entrará en el reino de los
cielos, sino el que hace la voluntad de
mi Padre que está en los cielos.
MATEO 7:21

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